Brève présentation des connaissances sur l'amblyopie

Définition

Diminution du pouvoir de discrimination d’un œil.

Étymologie

Amblyopie = (gr : αμβλυσ : faible, οψισ : vue), « œil obtus » (Plenk, 1 788)

Types d’amblyopie

On distingue deux types d’amblyopie :

• L’amblyopie fonctionnelle
  Déficit du pouvoir de discrimination de l’œil lié à un trouble d’apprentissage de cette fonction. La vision est déficiente par défaut de maturation visuelle géniculée et/ou corticale (appareil d’intégration) ;
  
• L’amblyopie organique
  Déficit du pouvoir de discrimination de l’œil lié à une lésion organique curable ou non. La vision est déficiente par anomalie de l’appareil de perception (dioptrique) ou de transmission (rétine, voies visuelles) ;
  
• L’amblyopie mixte
  C’est une association des deux précédentes.

Définition absolue et chiffrée de l’amblyopie

C’est l’acuité visuelle monoculaire et en notation logarithmique :

• Amblyopie légère
  Acuité inférieure ou égale à -0,2 unité logarithmique (6,6/10) ;
  
• Amblyopie moyenne
  Acuité inférieure ou égale à -0,6 unité logarithmique (3/10) ;
  
• Amblyopie profonde
  Acuité inférieure ou égale à -1 unité logarithmique (1/10).

Définition relative et chiffrée de l’amblyopie

C’est une différence d’acuité visuelle supérieure à une ligne d’acuité visuelle en notation logarithmique entre les deux yeux.
Rappelons qu’il existe une différence de trois lignes entre 1/10 (-1) et 2/10 (-0,7) et entre 10/10 (+0,3) et 20/10 (0).

L’occlusion

C’est un moyen thérapeutique qui empêche la stimulation d’un œil par une information visuelle structurée. On distingue deux types d’occlusions :

• Les occlusions par pansement
  Elles empêchent tous types de stimulation visuelle. Ce sont les plus efficaces. Les pansements tout préparés Opticlude ou Ortopad sont le système le plus simple ;
  
• Les occlusions sur verre
  Elles permettent un certain degré de stimulation visuelle non structurée. On les utilisera après un certain degré de récupération visuelle.

Les pénalisations

Elles consistent à prescrire devant un œil un verre adapté à la vision de loin et devant l’autre œil un verre adapté à la vision de près. Cela suppose que le sujet porte la Correction Optique Totale devant l’autre œil. L’œil pénalisé peut être handicapé de plusieurs façons : pénalisation totale, pénalisation de près, pénalisation de loin et pénalisation alternante.

La correction optique totale

C’est la réfraction obtenue de l’œil cycloplégié :

• Après le correctif lié à la distance (1 dpt à 1 m) à l’inversion de l’image au skiascope électrique ;
  
• Au réfractomètre automatique sans modification mais après un étalonnage clinique de l’appareil.

La correction optique totale doit être contrôlée par une réfraction subjective sous cycloplégie si possible.

Définition reprise de WikiAmblyopie.


Recopie de Définitions

Il existe différents types d’amblyopie. De ce fait, l’amblyopie peut être divisée en différents groupes qui peuvent se chevaucher. On distingue :

L’amblyopie fonctionnelle

« Déficit du pouvoir de discrimination de l’œil lié à un trouble d’apprentissage de cette fonction. La vision est déficiente par défaut de maturation visuelle géniculée et/ou corticale (appareil d’intégration). »

L’amblyopie organique

« Déficit du pouvoir de discrimination de l’œil lié à une lésion organique curable ou non. La vision est déficiente par anomalie de l’appareil de perception (dioptrique) ou de transmission (rétine, voies visuelles). »

L’amblyopie amétropique

« Amblyopie attribuable à une amétropie non corrigée, non améliorée ou normalisée aussitôt par la correction optique. »

L’amblyopie anisométropique

« Amblyopie unilatérale, attribuable à une anisométropie non corrigée, et portant sur l’œil le plus amétrope. »

L’amblyopie ex-anopsia

« Terme classique qui sert généralement à désigner l’amblyopie strabique. En réalité, ce terme est assez équivoque, et il paraît beaucoup plus logique de le réserver, comme le fait von Noorden (1 968), aux amblyopies par déprivation, qui sont véritablement « ex anopsia », c’est-à-dire « par non-usage ». »

L’amblyopie organique

« Amblyopie dans laquelle on retrouve cliniquement une lésion de la rétine ou des voies visuelles à laquelle cette amblyopie est attribuable. »

L’amblyopie par défocalisation

« Amblyopie fonctionnelle attribuable à une mauvaise ou insuffisante mise au point sur la rétine de l’image dioptrique de l’œil. »

L’amblyopie strabique

« Amblyopie due au conflit entre l’image de l’œil droit et l’image de l’œil gauche, provoqué par la déviation strabique. »


Définition reprise de WikiAmblyopie.
Recopie de Types d'amblyopie

Le traitement de l’amblyopie fonctionnelle est basé sur des règles simples et rigoureuses. Celles-ci permettent d’avoir d’excellents résultats (99 % avant 1 an, 95 % avant 2 ans, 80 % à 6 ans et 10 % à 8 ans).

Les règles

• Port de la correction optique totale déterminée sous cycloplégique. Si cette condition n’est pas suffisante, elle est absolument nécessaire ;
  
• Obliger l’œil amblyope à prendre la fixation ;
  
• Empêcher la vision simultanée ;
  
• Le traitement sera d’autant plus long et plus agressif que l’amblyopie est profonde et que le traitement est tardif.

Dans tous les cas, ce traitement suppose un bilan objectif complet : examen du segment antérieur et du fond d’œil ainsi qu’une mesure la plus précise possible de l’acuité visuelle.

Les méthodes de traitement

(lutte contre la dominance de l’œil sain et stimulation de l’œil malade) :

• Occlusion permanente ou alternée ;
  
• Pénalisations ;
  
• Filtres Ryser ;
  
• Orthoptie active (non adaptée).

Les phases de traitement

Il comprend deux étapes :

• Le traitement d’attaque ;
  
• Le traitement d’entretien.

Sa durée ne sera jamais inférieure à cinq ans.

Recopie de Traitement de l'amblyopie

La réfraction

C’est un élément essentiel.
Elle est réalisée 3 fois la première année, 2 fois tous les ans, à chaque changement de verres, 2 à 3 mois après une intervention chirurgicale et de façon systématique en cas d’échec de la thérapeutique.

Le choix du cycloplégique

Il est basé sur les constatations suivantes :

• Absence de cycloplégique absolu ;
  
• La correction optique est un cycloplégique ;
  
• La réfraction est une variable ;
  
• L’important, c’est la répétition des cycloplégies.

Le cycloplégique de base

C’est le cyclopentolate (Skiacol). Une goutte est instillée sur chaque œil au temps 0, à 5 minutes et à 10 minutes. La réfraction est réalisée entre 45 et 60 minutes après la première goutte. Les contre-indications classiques sont les risques neurologiques et le jeune âge (avant 1 an).

L’Atropine

C’est le cycloplégique de référence sera réservée pour des usages particuliers.

La réfraction est réalisée au réfractomètre automatique. Pour la skiascopie qui reste difficile chez le tout-petit, le skiascope électrique peut être utilisé.


Recopie de Réfraction

Bases : la correction optique totale et l’occlusion

(Opticilude ou Ortopad)
L’occlusion est le traitement le plus radical, le plus rapide et le plus efficace. Cette occlusion est jour et nuit, sans interruption.

Rythme de l’occlusion

Il est basé sur les règles suivantes :

• Après 2 ans, 1 semaine d’occlusion par année d’âge [X = (années d’âge) x (semaines)] ;
  
• Entre 1 et 2 ans, 2 ou 3 jours puis une occlusion alternante : 1 J/l j ou 2 J/l j.

Durée de l’occlusion

Elle sera suffisante pour obtenir 5/10 ou Rossano 2.

Les risques

les plus fréquents sont :

L’amblyopie à bascule

Elle nécessite un contrôle régulier du bon œil [X = (années d’âge) x (semaines)]. Cette baisse d’acuité visuelle du bon œil est parfois nécessaire. C’est souvent un signe de succès de la thérapeutique.

L’augmentation de la déviation (microtropie => macrotropie)

Les parents devront toujours être prévenus. Elle est liée à la réactivation de l’accommodation du fait de l’amélioration de l’acuité visuelle.

Ces deux signes qui sont souvent vues par les parents et les thérapeutes comme des signes péjoratifs sont au contraire des signes de succès thérapeutique.

Le relais

Il est fait par l’occlusion alternée (Opticlude, Ortopad ou "scotch" sur verre). Le rythme sera de 2 J/1 J à 6 J/1 J. La durée sera le temps nécessaire pour obtenir 5/10 ou R2. Ce traitement est d’autant plus long que l’amblyopie est profonde et/ou que le traitement est tardif. Le nystagmus latent n’est pas une contre-indication à l’occlusion.

En cas d’échec

On refera un bilan complet (cycloplégie, réfractométrie automatique ou skiascopie et fond d’oeil). Les causes d’échec les plus fréquentes sont la non observance, l’âge et les traitements mal conduits.


Recopie de Traitement d'attaque

Il débute à partir de 5/10 ou Rossano 2 de l’œil amblyope.

Les techniques

La pénalisation de loin

(Correction Optique Totale plus une addition de +3 dioptries devant l’œil non amblyope)
Cet équipement permet d’obtenir la balance spatiale :

• L’œil amblyope est utilisé en vision de loin ;
  
• L’œil non amblyope est utilisé en vision de près.

Ce traitement a un effet anti-accommodatif, cycloplégique et angulaire.

La pénalisation alternante

• Technique : Correction Optique Totale et deux paires de lunettes, la première addition de +3 dioptries devant l’œil droit, la seconde addition de +3 dioptries devant l’œil gauche ;
  
• Indication : elle peut être utilisée si une bonne balance spatiale n’est pas obtenue.

Chaque paire de lunettes est portée en alternance soit 1 J/1 J ou 2 J/1 J suivant l’importance de l’amblyopie et l’efficacité du traitement. C’est le traitement type de sécurité.

L’occlusion alternée

Elle a peu d’indications. Elle est utilisée en cas d’hypermétropie forte et d’anisométropie forte.

Les filtres Ryser

Ils n’ont aucun intérêt dans l’amblyopie strabique et anisométropique forte (commutativité). Leur seule indication est l’amblyopie anisométropique sur CRN.

Durée du traitement d’entretien

Il est toujours supérieur à 2 ans. Il ne doit pas être interrompu par une intervention chirurgicale. De même, toute sous-correction entraîne une récidive de l’amblyopie.

Arrêt du traitement

Il est arrêté brutalement. Cet arrêt s’accompagne de mise en place d’une surveillance rigoureuse pendant quelques mois.

La durée totale du traitement (attaque plus entretien)
ne sera jamais inférieure à 5 ans.


Recopie de Traitement d'entretien

Différents situations posent des problèmes spécifiques :

L’amblyopie à bascule

Elle indique une grande sensibilité à la thérapeutique. Elle se traite par une alternance thérapeutique rigoureuse et égale (occlusion alternée 1 J/1 J) pendant au moins 6 mois. Le relais est pris par une pénalisation alternante. Le traitement nécessite une surveillance régulière.

L’amblyopie avant un an

Après avoir éliminé une étiologie organique, le traitement est basé sur la Correction Optique Totale et les secteurs. L’âge n’est pas une raison de ne pas recourir à l’occlusion. La surveillance sera très rigoureuse du fait d’une réactivité thérapeutique importante.

L’amblyopie après la maternelle

Elle suppose un contrôle strict de la fixation, une fixation non centrée étant de très mauvais pronostic. La Correction Optique Totale prescrite, l’occlusion du bon œil reste la méthode de référence. On la débutera au moment de vacances scolaires. C’est un traitement de longue durée dont le succès dépendra de la motivation de l’enfant, de celle des parents et du milieu scolaire. Le traitement peut être entrepris jusqu’à l’âge de 8 à 9 ans.
Il faut savoir s’arrêter devant une thérapeutique peu ou pas efficace, des gains non consolidables et devant un éventuel risque d’échec scolaire. Il faut savoir continuer si le traitement est bien supporté ou devant des gains faibles mais constants et réguliers.

L'amblyopie de l'adulte

Elle doit être toujours respectée.
Il ne faut surtout pas tenter de se rééduquer par quelques méthodes que ce soit (on trouve sur le web des sites qui font la promotion pour des méthodes dont toute la communauté ophtalmologique internationale sait qu’elles sont inefficaces et dangereuses pour les patients) car les risques de vision double sont importants. Un œil amblyope après l’âge de dix ans doit être respecté. Si le bon œil perd sa vision les chances d'amélioration de l'acuité visuelle de l'œil amblyope sont de 30 %.


Recopies d’amblyopie à bascule, amblyopie avant un an, amblyopie après la maternelle et amblyopie de l'adulte

En dehors des amblyopies organiques, le traitement de l'amblyopie ne passe pas par la chirurgie sauf de très rares exceptions (amblyopie motrice).


Recopie de Traitement chirurgical

Le nystagmus, quelle que soit sa forme clinique (patent, manifeste, pendulaire et latent), n’est jamais une contre-indication à la mise en place d’un traitement contre l’amblyopie.
Comme très souvent le nystagmus est associé à une mauvaise acuité visuelle, ce traitement sera basé sur la correction optique totale et l’occlusion [même (surtout) en cas de nystagmus latent]. L’amélioration de l’acuité visuelle de chaque œil (dominant et dominé) s’accompagne d’une amélioration du nystagmus. Pour les cliniciens avertis, une légère diminution du nystagmus est souvent le signe annonciateur d’une amélioration de l’acuité visuelle. Chez certains enfants, on constate même une amélioration de l’acuité visuelle de l’œil totalement occlus (cet œil peut ne pas voir la lumière pendant plusieurs semaines) par amélioration de la situation motrice due à une amélioration de l’acuité visuelle de l’œil le plus amblyope.

Ne pas traiter l’amblyopie des nystagmiques et une notion dépassée aujourd’hui.


Recopie de Amblyopie et Nystagmus

La prévention de l’amblyopie est essentielle. Suivant le vieil adage, « II vaut mieux prévenir que guérir ». Chez le tout-petit, celle-ci est basée sur la Correction Optique Totale et les secteurs binasaux qui sont remarquables dans la prévention de l’amblyopie.


Recopie de Prévention

Dans le traitement de l'amblyopie, de nombreuses méthodes « miracle » ont été décrites. Vous en trouverez quelques-unes à la référence suivante : http://www.fnro.net/parents/MthdMiracle/MthdMiracle.php. Elles se caractérisent toutes par leur inefficacité et pour certaines par leur dangerosité. L’évolution des connaissances permet un habillage pseudo-scientifique qui peut berner même un auditeur averti.
Par ailleurs, l’évolution des techniques laisse penser que des progrès fulgurants pourraient être réalisé et méconnus par les professionnels avertis. La réalité est souvent beaucoup plus simple. Il s’agit de vieilles voir de très vielles « méthodes » qu’un emballage moderne (Ah ! les écrans vidéos qui chez l’un sont la source de tous les maux et chez l’autre, le support d’une guérison inespérée. De façon beaucoup plus prosaïque, ils ne sont ni l’un ni l’autre.) tendent à remettre au goût du jour mais avec toujours la même totale inefficacité.