Définition

La conjonctive (de conjugere : réunir) est un des éléments constitutifs de l’appareil de protection du globe oculaire avec les paupières et l’appareil lacrymal. C’est une muqueuse tapissant la face postérieure des deux paupières (figure n° 1). Elle se réfléchit sur la face antérieure du globe. Elle se continue avec :

• La peau au niveau du bord libre ;
  
• La cornée au limbe scléro-cornéen ;
  
• L’épithélium des conduits lacrymaux aux points lacrymaux.

La partie bulbaire et la partie palpébrale se réfléchissent l’une sur l’autre au niveau des culs-de-sac. Elles délimitent entre elles une cavité virtuelle formée par l’occlusion des paupières : la cavité conjonctivale.
L’intérêt de son étude est quadruple :

• Anatomique
  Elle représente une structure transitionnelle entre l’élément cutané et l’épithélium cornéen.
  
• Physiologique
  Par les glandes lacrymales accessoires, elle assure la sécrétion lacrymale de base.
  
• Chirurgical
  C’est la voie d’abord du segment postérieur du globe et elle pose souvent­ des problèmes de chirurgie réparatrice.
  
• Pathologique
  La pratique des biopsies et des empreintes conjonctivales dans le diagnostic de nombreuses affections (sarcoïdose, syndrome sec…) explique le regain d’intérêt qui se porte maintenant sur l’étude de son anatomie.

Anatomie descriptive et rapports

Nous étudierons successivement :

La conjonctive palpébrale

Elle est mince et transparente, brillante et humide, de couleur rosée. Elle mesure environ 0,3 mm d’épaisseur. On distingue classiquement 3 parties :

La conjonctive marginale

Débutant en arrière de la ligne des orifices des glandes de Meibomius, elle s’étend sur 1 à 2 mm, à la face postérieure des paupières jusqu’au sillon sous-tarsal.

Conjonctive tarsale

Elle est très vascularisée et adhère intimement au tarse sur lequel elle est tendue sans plan de clivage possible.

La conjonctive orbitaire

Elle est un peu plus épaisse et rosée, mobile sur les couches sous-jacentes. Elle s’étend du tarse au cul-de-sac. Elle est parcourue de plis de locomotion et de sillons transversaux plus nets lors de l’ouverture des paupières. Elle entre en rapports avec le muscle de Müller qui vient s’insérer au bord supérieur du tarse et, par son intermédiaire, avec le releveur de la paupière supérieur. À ce niveau, il existe, entre le muscle de Müller et la conjonctive, un espace où une dissection soigneuse peut pratiquer un clivage dans une intervention pour un ptôsis par exemple.

Les culs-de-sac conjonctivaux

À leurs niveaux, la conjonctive se réfléchit réalisant en fait un cul-de-sac circulaire continu, interrompu en dedans par la caroncule et le repli semi-lunaire. Il permet les mouvements du globe indépendamment des paupières. Pour la commodité de la description nous distinguerons :

Le cul-de-sac supérieur

Le feuillet antérieur tapisse la face postérieure du tendon du muscle de Müller. En dehors, il est en rapport avec la face postérieure de la glande lacrymale palpébrale. Le sommet du cul-de-sac est distant du limbe de 8 à 10 mm. Il reçoit une expansion du releveur de la paupière supérieure et du droit supérieur. Dans la partie temporale les canaux lacrymaux s’abouchent sur 12 à 14 mm selon une ligne concave en bas et en dehors. Le feuillet postérieur recouvre à distance l’insertion sclérale du droit supérieur et ses expansions latérales.

Le cul-de-sac externe

Le feuillet antérieur répond en avant au raphé constitué par le ligament palpébral canthal externe. Le fond du cul-de-sac est à 14 mm du limbe. Il est profond, adhérent au rebord orbitaire externe. Le feuillet postérieur est en rapport avec l’insertion sclérale du muscle droit latéral et plus en dehors avec l’expansion orbitaire de celui-ci (l’aileron externe) qui vient s’insérer sur le tubercule de Whitnall avec les expansions des muscles droit supérieur, releveur de la paupière supérieur et droit inférieur.

Le cul-de-sac inférieur

Le feuillet antérieur recouvre l’expansion palpébrale du muscle droit inférieur. Le sommet du cul-de-sac à 8 mm du limbe adhère à une expansion de la gaine du droit inférieur. Le feuillet postérieur recouvre à distance l’insertion sclérale du droit inférieur et ses expansions latérales qui, avec les expansions aponévrotiques de l’oblique inférieur, entrent dans la constitution du ligament de Lockwood.

Le cul-de-sac interne

Il est occupé par la caroncule et le repli semi-lunaire (figure n° 2) :

La caroncule

C’est une petite saillie rougeâtre, de 4 mm de diamètre environ, elle est située dans l’angle interne entre les deux portions lacrymales des bords palpébraux supérieur et inférieur. Elle est constituée d’un épithélium et d’un chorion sous-jacent. L’épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé se transforme graduellement en périphérie. Il se prolonge sans démarcation bien nette avec celui de la face antérieure des paupières et avec celui du repli semi-lunaire. Le chorion renferme au sein d’un tissu conjonctif assez lâche, 10 à 12 follicules pileux atrophiés auxquels sont annexées des glandes sébacées et un amas glandulaire lacrymal accessoire dont l’orifice s’ouvre en arrière du repli semi-lunaire. Enfin, ce tissu conjonctif est réuni à la gaine aponévrotique du muscle droit médial par des trousseaux fibreux. Ils justifient l’isolement soigneux du muscle et leur section dans les interventions de recul du droit médial afin d’éviter un enfoncement de la caroncule.

Le repli semi-lunaire

C’est un repli de la conjonctive, étendu verticalement en dehors de la caroncule et à concavité externe. C’est un rudiment d’une troisième paupière.

La conjonctive bulbaire

Elle est mince et transparente. Elle est en rapport avec le globe oculaire. Elle présente deux parties : une portion sclérale et une portion limbique.

La portion sclérale

Elle s’étend du cul-de-sac conjonctival jusqu’à environ 3 mm de la cornée. Elle est séparée de la capsule de Tenon sous-jacente par le tissu sous-conjonctival où cheminent les artères et les veines conjonctivales postérieures. À ce niveau, la conjonctive est aisément mobilisable sur les plans profonds. On trouve un plan de clivage facile à suivre entre conjonctive et capsule de Tenon.

La portion limbique

Elle réalise un anneau de 3 mm de large qui circonscrit la cornée. La conjonctive et la capsule de Tenon sont ici étroitement adhérentes. Une incision à ce niveau ne trouvera de plan de clivage qu’entre le plan conjonctive-capsule de Tenon fusionnées et la sclérotique. La conjonctive est constituée d’un épithélium et d’un chorion sous-jacent ou substantia propria.

L’épithélium

Les lymphocytes sont les autres cellules de l’épithélium conjonctival. Elles sont surtout représentées par les lymphocytes T, 20 fois plus nombreux que les lymphocytes B.

Le tissu conjonctif

Le chorion ou substantia propria, situé sous l’épithélium, présente une couche superficielle ou adénoïde et une couche plus profonde fibreuse.

Les glandes de la conjonctive

• Les glandes séreuses
  Elles constituent les glandes lacrymales accessoires. Ce sont des glandes acino-tubuleuses. On décrit :
  
  • Les glandes de Wolfring-Ciaccio entre le bord périphérique du tarse et le cul-de-sac conjonctival,
    
  • Les glandes de Krause au niveau du cul-de-sac.
  
  
• Les glandes à mucus ;
  
• Les glandes de Henle.
  Elles sont situées dans la conjonctive tarsale au niveau du bord supérieur du tarse.

La vascularisation

La vascularisation artérielle

Elle est assurée par les artères conjonctivales antérieures et postérieures d’origine différente.

Les artères conjonctivales postérieures

Elles proviennent des artères palpébrales supérieures et inférieures.
La vascularisation palpébrale forme, à la face antérieure du tarse, une arcade externe au bord orbitaire et une arcade interne située près du bord ciliaire.

• L’arcade interne
  De celle-ci, partent des branches qui contournent le bord libre du tarse et qui s’étalent à la face postérieure du tarse, ainsi que des rameaux descendants pour la conjonctive marginale.
  
• L’arcade externe
  De celle-ci, naissent :
  
  • Des branches qui traversent le muscle de Müller, contournent le bord supérieur du tarse et descendent à sa face postérieure ; l’ensemble de ces deux systèmes forme le plexus rétro-tarsal.
    
  • Des branches ascendantes qui contournent le fornix pour passer dans la conjonctive bulbaire. Ce sont les artères conjonctivales pos­té­rieures proprement dites qui s’épuisent près du limbe. Elles sont bien visibles au biomicroscope dans le tissu lâche sous épithélial.

Les artères conjonctivales antérieures

Elles proviennent des artères ciliaires antérieures. Issues des artères musculaires, les artères ciliaires antérieures cheminent dans le plan sous-ténonien en direction du limbe. Elles se divisent, à environ 3 mm de celui-ci, pour donner :

• Des rameaux perforant la sclère
  Ils vont entrer dans la constitution du grand cercle artériel de l’iris.
  
• Des rameaux superficiels
  Ce sont les artères conjonctivales antérieures. Au tiers moyen du limbe, elles vont donner :
  
  • Des branches radiaires pour le plexus péri cornéen (réseau des mailles terminales),
    
  • Des branches récurrentes sous-conjonctivales ascendantes pour la conjonctive limbique qui vont s’anastomoser avec les rameaux terminaux des artères conjonctivales postérieures.

Il faut noter la présence, au niveau de la conjonctive, d’anastomoses artérioveineuses qui permettent l’établissement rapide d’un shunt entre deux territoires.

Vascularisation veineuse

Les veines conjonctivales sont nombreuses. Leur topographie est calquée sur la distribution artérielle. Le réseau conjonctival postérieur se draine vers les veines palpébrales et, de là, dans les veines ophtalmiques supérieure et inférieure. Les veines conjonctivales antérieures rejoignent les veines ciliaires antérieures qui s’abouchent aux veines des muscles droits.

Vascularisation lymphatique

Il existe :

• Un réseau superficiel sous-épithélial ;
  
• Un réseau profond qui draine le précédent et qui siège dans la couche fibreuse.