Définition

Les paupières sont des lames cutanéo-musculo-membraneuses mobiles recouvrant en partie ou en totalité la partie antérieure du globe oculaire. La paupière supérieure est beaucoup plus mobile que la paupière inférieure et vient recouvrir totalement la cornée lors de sa fermeture.
Les paupières répondent à une triple fonction :

• De protection du globe ;
  
• De drainage lacrymal ;
  
• D’expression mimique.

Les limites de la région palpébrale

Elles répondent au rebord orbitaire ; au-delà, les paupières se continuent avec les téguments de la face (figure n° 1) :

• En haut : la paupière supérieure est limitée par le bord inférieur du sourcil ;
  
• En bas : la paupière inférieure est délimitée par deux sillons cutanés formant le sillon palpébro-génien de Charpy. Ce sillon représente l’adhérence du fascia sous-jacent cutané au périoste et sépare la paupière inférieure de la joue.
  
• En dehors et en dedans : aucun élément anatomique précis ne sépare la région palpébrale des régions temporale et nasale.
  
• En arrière : la paupière est séparée de l’orbite par le septum orbitaire.

Par leur bord libre, chaque paupière supérieure et inférieure délimite entre elles la fente palpébrale. Celle-ci est limitée en dehors et en dedans par les canthi.

Constitution

Chaque paupière est constituée (figures n° 2, 3, 4 & 5) :

• De téguments particuliers : peau très fine et conjonctive recouvrant respectivement la face antérieure et postérieure de la paupière ;
  
• D’une charpente fibro-élastique s’étendant du rebord orbitaire au bord libre, composée :
  
  • D’une partie périphérique, le septum orbitaire,
    
  • D’une partie centrale, le tarse fixé au rebord orbitaire par les tendons canthus externe et canthus interne.
  
  
• D’un double plan musculaire :
  
  • Un plan facial : le muscle orbiculaire,
    
  • Un plan profond orbitaire : les muscles rétracteurs.

Anatomie chirurgicale

L’anatomie chirurgicale des paupières dis­tingue :

• Une lamelle antérieure cutanéo-orbiculaire ;
  
• Une lamelle postérieure tarso-conjonctivale, formée par le plan tarso-conjonctivale, la conjonctive palpébrale et le fornix.

Entre ces deux lamelles, se situent les muscles rétracteurs. La zone d’union de ces deux lamelles se fait au niveau de chaque bord libre. Le bord libre mesure de 25 à 30 mm de longueur et se décompose transversalement en 2 portions de part et d’autre des points lacrymaux :

• La portion ciliaire
  Elle représente les 5/6 externes de la longueur totale. Elle présente une lèvre antérieure, siège de l’implantation des cils et une lèvre postérieure, siège des orifices des glandes sébacées de Meibomius.
  
• La zone de transition
  Elle s’appelle la ligne grise et constitue un repère chirurgical du clivage frontal des paupières et de l’avivement pour blépharoraphie.
  
• La portion lacrymale
  Elle représente le 1/6 interne du bord libre. Elle referme dans son épaisseur le canalicule lacrymal. Les plaies à ce niveau s’accompagnent inévitablement de plaies canaliculaires.

5 plans anatomiques peuvent être décrits sur le plan chirurgical :

• Le plan cutané et le tissu cellulaire sous-cutané ;
  
• Le muscle orbiculaire (contracteur des paupières) ;
  
• Le septum orbitaire et la charpente fibreuse palpébrale ;
  
• Les muscles rétracteurs des paupières ;
  
• Le plan tarso-conjonctivale.

Le plan cutané

La peau est extrêmement fine et le tissu sous-cutané est rare. On y trouve les plis palpébraux qui constituent un repère capital pour la chirurgie palpébrale. Beaucoup de voies d’abord sont faites à leur niveau.
Le pli palpébral supérieur, très accentué, au-dessus duquel se dessine le creux sus-tarsal, est le résultat de l’insertion cutanée de l’aponévrose du muscle releveur de la paupière supérieure. Il siège à 8 à 10 mm du bord libre et souligne le bord supérieur du tarse.
Le pli palpébral inférieur moins marqué, siège à 5 mm du bord libre et répond au bord inférieur du tarse. Il n’intéresse souvent que la moitié interne de la paupière. C’est à son niveau que bascule la paupière inférieure dans le regard vers le bas.
Ces plis séparent donc la peau prétarsale très adhérente au muscle orbiculaire de la peau préseptale où il existe un bon plan de clivage.

Le muscle orbiculaire

Mince et aplati, il est formé de faisceaux ovalaires concentriques à la fente palpébrale. On distingue 2 parties (figure n° 6) :

• L’orbiculaire orbitaire
  Il recouvre tout le pourtour osseux de la base de l’orbite, prenant origine à la partie supérieure de la crête lacrymale antérieure pour se terminer à la partie inférieure de la crête lacrymale antérieure. Ce chef orbitaire contracte d’étroits rapports avec les muscles peauciers environnants (frontal, sourcilier, élévateurs de l’aile du nez).
  
• L’orbiculaire palpébral
  Il se subdivise en 3 faisceaux ou portions :
  
  • La portion marginale ou muscle ciliaire de Riolan
    Elle est située dans le bord libre et recouvre les bulbes pileux.
    
  • La portion prétarsale
    Elle naît du tendon direct du tendon canthal interne. Elle se dirige vers l’angle externe. Elle passe devant le tendon canthal externe. Elle se poursuit au niveau de la paupière inférieure pour se terminer à la face postérieure du tendon canthal interne.
    
  • La portion préseptale
    Elle est la plus périphérique. Elle est formée de fibres circulaires qui s’insèrent sur la crête lacrymale postérieure et qui se terminent sur la crête antérieure et la face postérieure du tendon direct du tendon canthal interne.

Le septum orbitaire et la charpente fibreuse palpébrale

Le septum orbitaire

Il se présente (figure n° 7) sous forme d’une lame fibreuse mince, blanc nacré qui rallie le rebord orbitaire au bord périphérique des tarses. Il est plus résistant en périphérie qu’au centre (siège des hernies graisseuses). Ce septum délimite la loge orbitaire ; il livre le passage aux éléments vasculo-nerveux et assure la contention de la graisse orbitaire :

• En paupière supérieure, il possède des rapports étroits avec l’aponévrose du muscle releveur de la paupière supérieure dont il se sépare environ à 10 mm du bord libre de la paupière.
  
• En paupière inférieure, il est parfaitement séparé des expansions du droit inférieur par une couche graisseuse. Dans sa partie latérale, il fusionne avec le tendon canthal externe et l’aileron externe du muscle releveur de la paupière. Dans sa partie médiane, il s’insère sur le pourtour orbitaire en arrière du faisceau réfléchi du tendon canthal interne.

La charpente fibreuse palpébrale

Le tarse

Tissu conjonctif densifié fibro-élastique, arrimé aux tendons et au septum, il forme l’armature de la paupière. Il est de dimensions inégales en haut et en bas (figures n° 8 & 9) :

• 30 mm/10 mm pour la paupière supérieure ;
  
• 20 mm/5 mm pour la paupière inférieure.

L’extrémité interne répond au point lacrymal. Elle se situe à 10 mm de l’apophyse montante du maxillaire supérieur. L’extrémité externe est à 7 mm du malaire.

Les tendons canthaux externe et interne

Ils fixent les tarses aux parois orbitaires :

• Le tendon canthal interne
  Bien individualisé, blanc nacré, perceptible sous la peau, il est un important repère chirurgical. Il réunit l’extrémité interne des deux tarses au rebord orbito-osseux. Les deux faisceaux d’origine se réunissent en un seul tendon qui va se dédoubler en tendons direct et réfléchi, séparés par le sac lacrymal (diaphragme lacrymal de Lester-Jones). Ils s’insèrent respectivement sur les crêtes lacrymales antérieure et postérieure.
  
• Le tendon canthal externe
  Il est beaucoup plus difficile à individualiser. Il se présente en superficie sous forme d’un raphé qui s’étale sur le rebord orbitaire externe. En profondeur, il a la forme d’une bandelette fibreuse. Il est inséré en arrière du rebord orbitaire, sur le tubercule de Whitnall (à 1 cm en dessous de la suture fronto-malaire).

Les muscles rétracteurs

Paupière supérieure : muscle releveur paupière

Il prend son origine au niveau de l’apex orbitaire. Il présente 2 portions (40 mm de longueur) : une horizontale, orbitaire et une verticale, palpébrale.

• Le tendon terminal ou faisceau aponévrotique (15 mm)
  Il naît du corps musculaire en regard de l’équateur du globe oculaire. Il forme un éventail se moulant sur le globe oculaire et dont la base répond à toute la largeur de la paupière supérieure. Les insertions de l’aponévrose du muscle releveur de la paupière sont triples :
  
  • Cutanées : responsables du pli palpébral supérieur,
    
  • Tarsales : moitié inférieure face externe tarse,
    
  • Osseuses : ailerons externe et interne.
  
  
• Le muscle de Müller
  Il naît de la face inférieure du corps musculaire du muscle releveur paupière. Il se termine sur le bord supérieur du tarse.
  
• Le ligament supérieur suspenseur
  Il est formé par les expansions fibreuses des gaines, du muscle releveur de la paupière et du droit supérieur.
  
• Le ligament de Whitnall
  C’est une condensation de la gaine supérieure du muscle releveur de la paupière et de la capsule. Il va de la glande lacrymale orbitaire à la poulie de l’oblique supérieur en dedans.

Paupière inférieure

Les muscles rétracteurs des paupières inférieures sont d’individualisation beaucoup plus difficile. Ils sont constitués par des expansions des gaines fusionnées du muscle droit inférieur et de l’oblique inférieur.

Le plan conjonctival

Muqueuse tapissant toute la face postérieure de la paupière, elle fait place à la conjonctive bulbaire au niveau du fornix supérieur. Elle est fortement a­dhé­rente au tarse. Par contre, il existe un plan de clivage entre la conjonctive et le muscle de Müller dans sa moitié supérieure. Elle contient les glandes lacrymales accessoires.

Vascularisation

Vascularisation artérielle

Elle possède une double origine, un réseau provenant de la carotide externe, l’autre étant issu de l’artère ophtalmique (figure n° 10).

Vascularisation issue de la carotide externe

• L’artère faciale
  Elle se continue avec l’artère angulaire terminale de l’artère oph­tal­mique.
  
• L’artère temporale superficielle
  Elle se divise en 3 branches :
  
  • L’artère transverse de la face
    Elle vascularise la portion externe de la paupière inférieure. Elle chemine sous l’arcade zygomatique.
    
  • L’artère zygomato-malaire
    Elle vascularise les portions externes des paupières inférieure et supérieure. Elle chemine au-dessus de l’arcade zygomatique.
    
  • L’artère sous-orbitaire
    Elle vascularise la paupière inférieure et le sac lacrymal. Elle sort par le trou sous-orbitaire.

Vascularisation issue de l’artère ophtalmique

On décrit les branches terminales et les branches collatérales :

• Branches terminales :
  
  • L’artère frontale interne
    Elle vascularise essentiellement la région frontale et accessoirement la paupière supérieure.
    
  • L’artère dorsale du nez
    Elle s’anastomose avec l’artère angulaire, branche terminale de l’artère faciale.
  
  
• Branches collatérales :
  
  • L’artère frontale externe
    Elle vascularise la région frontale et la paupière supérieure.
    
  • L’artère lacrymale
    Elle intervient dans la constitution des arcades de la paupière.
    
  • Les artères palpébrales internes supérieure et inférieure
    Elles naissent directement de l’artère ophtalmique.

Vascularisation veineuse

Elle est assurée par un double réseau :

• Un réseau prétarsal superficiel
  Situé entre la peau et l’orbiculaire, il est drainé :
  
  • Pour la paupière supérieure, par les veines angulaires, ophtalmique supérieure et temporale superficielle,
    
  • Pour la paupière inférieure, par les veines faciale et temporale superficielle.
  
  
• Le réseau profond
  Les 2 arcades qui forment ce réseau, se drainent dans les veines ophtalmiques supérieures, lacrymales pour la paupière supérieure et les veines palpébrales inférieures, temporo-malaires pour la paupière inférieure.

Innervation

Motrice

• Le muscle de Müller
  Il est innervé par le système sympathique.
  
• Le muscle releveur de la paupière supérieure
  Il est innervé par la branche supérieure du III.
  
• Les muscles superficiels
  Ils sont sous le contrôle du VII (facial).

Sensitive

• La paupière supérieure
  Elle est innervée par les branches du nerf ophtalmique de Willis.
  
• La paupière inférieure
  Elle est innervée par le nerf sous-orbitaire (branche terminale du nerf maxillaire supérieur).

Ligne de la face

Les muscles peauciers de la face et en particulier de la région palpébrale créent par leurs adhérences avec la peau des lignes (lignes de la face) qu’il faut suivre lors de la chirurgie afin d’obtenir de bons résultats fonctionnels et esthétiques.