Introduction au colloque 2007 sur l'amblyopie

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Pourquoi avoir choisi ce sujet ?

Traiter de l’amblyopie semble de peu d’intérêt tant le sujet a été rebattu. Tout semble avoir été dit sur ce sujet. La réalité quotidienne montre que, malheureusement, ce sujet est toujours un sujet d’actualité. Par ailleurs de nombreux et importants progrès dans la compréhension de l’amblyopie, ont été réalisées ces dernières années. Tous ces éléments justifiaient que de nouveau (en effet, un colloque sur le même thème avait eu lieu en 1 994) nous organisions un colloque sur ce sujet.

Historique

L’histoire du traitement de l’amblyopie se confond avec l’histoire de l’ophtalmologie. On trouvera une remarquable synthèse dans l’article de Loudon SE et Simonsz HJ (5).
On doit le terme d’amblyopie à Hippocrate (480 av. JC). Celui-ci veut dire :

• Αμβλυσ : « faible » ;
• οψισ : « vue ».

C’est Qurrah ibn Marwan al-Harrani (836-901) qui le premier a proposé l’élément majeur dans le traitement de l’amblyopie : l’occlusion. Dans l’époque moderne, nous devons à CH Sattler (1 927, Leipzig) la réintroduction de l’occlusion (6).
Le traitement de l’amblyopie a mobilisé beaucoup d’ophtalmologistes parmi les plus prestigieux. On citera quelques noms parmi d’autres : Charles de Saint-Yves (cover-test), George Comte de Buffon, von Helmholtz, Donders, von Graefe, Darwin, Javal, Worth, Maddox, Poulard, Uhthoff, Fuchs Gifford, Bangerter, Comberg, Cüppers, Weiss, Quéré, Pouliquen, Lavat, Berrondo, Brinker, Katz, Pigassou, Garipuy, Campbell, etc. Cette liste est volontairement incomplète car un livre entier n’y suffirait pas. Sur PubMed, le terme d’amblyopie (amblyopia) est retrouvé dans plus de 6 000 publications !

La fréquence de l’amblyopie

En France, il n’y a aucune étude sérieuse sur l’épidémiologie de l’amblyopie ! Toutes les séries (même les nôtres) sont partielles et ont des biais importants de recrutement. Pour les pays développés, les séries sont très discordantes allant de 0,5 à 5,3 %. Le chiffre le plus couramment retenu, est une fréquence autour de 3,5 %.
Pour l’INSEE, la France comptait 63 392 millions d’habitants au 1er janvier 2007 (Wikipédia). Ce qui donne le nombre consi-dé-rable de 2 218 720 amblyopes. Par ailleurs, en 2 006 toujours suivant la même source, il y a eu 830 900 naissances ce qui permet de faire l’estimation de 29 000 nouveaux amblyopes.

Le cas d’Alexandre

Pour commencer, illustrons notre propos par le cas d’Alexandre.

Histoire

Il est né le 17 mars 2000. Il a été vu dans le service pour la première fois, le 1er Août 2007. Son bilan était le suivant :

Acuité visuelle

• OD : 0,9 et P2 ;
  
• OG : 0,1 et P10.

Réfraction

• OD : +0,25 (+0,5) 160°;
  
• OG : +1,5 (+0,5) 90°.

L’examen montrait l’existence d’un microstrabisme et le bilan objectif était normal. L’étude de la fixation montrait qu’elle était excentrique.

Questions ?

Ce cas pose un certain nombre de questions :

• A-t-il été dépisté tardivement ? Non (2 ans) ;
  
• A-t-il été pris en charge tardivement ? Non (3 ans) ;
  
• A-t-il été vu par des équipes performantes ? Si l’on en croit le classement de l'hebdomadaire « Le Point » : oui.

Synthèse

Malgré un ensemble d’éléments favorables, Alexandre est amblyope. Le seul élément négatif de ce dossier est un certain butinage médical puisque sa maman voulant ce qui a de mieux pour son fils a vu plusieurs équipes médicales.
Cette histoire (beaucoup plus fréquent qu’on ne le croit et très fréquente pour l’auteur, au moins un cas par semaine) amène à se poser un certain nombre de questions :

• L’amblyopie fonctionnelle est-elle une pathologie mystérieuse ? Non, depuis les travaux de Hubel et Wiesel (3) sa physiopathologie est remarquablement connu.
  
• Le traitement de l’amblyopie est-il incertain ? Non, toutes les bases sont posées depuis de longues années.
  
• La formation est-elle insuffisante ? Non, toutes les formations nécessaires ont été faites (figure n° 1).

Et pourtant, les résultats sont décevants sur le plan de la santé publique. Pourquoi ? Les raisons en sont multiples. En 2 007, on peut considérer que le problème du traitement de l’amblyopie fonctionnelle est clos et les échecs ne sont pas dus à une insuffisance de connaissance mais à de prises en charge défaillantes. Les raisons en sont multiples et interrogent la société (les études PEDIG (1) confirment- cette tendance). En fin ce compte, les échecs du trai-tement de l’amblyopie nous informent plus sur l’enfant, sa famille, le corps médical et paramédical et la société que sur les connaissances médicales qui ont à peu près fait le tour de cette question.

Quels sont les objectifs du traitement de l’amblyopie en 2 007 ?

Ils sont simples : guérison dans 100 % des cas. Des séries statistiques (les nôtres en particuliers) nous montrent que l’on peut atteindre ce résultat, la guérison de l’amblyopie étant définie comme une isoacuité, c’est-à-dire une différence d’acuité visuelle égale ou inférieure à une ligne d’acuité visuelle en notation logarithmique. Ce résultat s’obtient avec un traitement rigoureux et prolongé. Il n’est qu’une question de volonté.
Ce point de vue est différent de bien des études actuelles (PEDIG, 1) qui considèrent comme un succès thérapeutique une simple amélioration de l’acuité visuelle. Cette définition est un changement de paradigme qui ne peut entraîner que des désillusions des patients et de leur famille. Cette évolution est bien le reflet du fait que le traitement de l’amblyopie interroge le patient, la famille et la société comme nous l’avons noté précédemment.

Quelles sont les difficultés de ce traitement ?

Définitions

Comme nous venons de le voir, à une définition bilatérale stricte (différence interoculaire supérieure à une ligne d’acuité visuelle en échelle logarithmique), fait place progressivement une définition unilatérale (relative) qui permet de considérer que tout gain est un succès.

Le traitement

Il est simple mais malheureusement « visible » :

• La correction optique et lunettes ;
  
• Occlusion.

Personnel

• Image de soi ;
  
• Moqueries, etc.

Incontestablement, le traitement entraîne des difficultés relationnelles qui sont un obstacle à son suivi.

Parentale

• Mythe de l’enfant parfait ;
  
• Enfant plaisir autorité.

Les rapports parents-enfants ont profondément changé ces trente dernières années et nombre de parents sont réticents à la mise en place d'une relation d'autorité que suppose un traitement bien conduit. Le traitement de l'amblyopie est un véritable révélateur de la cellule familiale. Il n'est pas rare de voir un enfant de 2 ans être le « chef de famille » (et malheureusement, ce n'est pas une caricature).

Sociétale

• Traitement dévalorisant ;
  
• Lunettes ;
  
• Occlusion.

Dans une société hédoniste (« doctrine philosophique selon laquelle la recherche du plaisir et l’évitement du déplaisir constituent des impératifs catégoriques », Wikipédia), le traitement de l’amblyopie remplit toutes les conditions pour ne pas être fait.

Perte du respect du savoir

• Relativisme ;
  
• Individualisme.

Là encore, le thérapeute avec ses savoirs est interrogé sur :

• Sa légitimité ;
  
• Sa bonne évaluation des rapports plaisir-déplaisir ;
  
• Sa bonne évaluation des rapports court terme-long terme.

Est-il légitime pour demander un tel effort ? Cette question interroge le savoir et la personnalité de chaque soignant. Il faut le reconnaître, beaucoup semblent mal préparer à affronter cette remise en cause.
Tout cela amène à poser cette question :

Qu’est-ce qu’un traitement en 2 007 ?

• Un traitement qui guérit ?
  
• Un traitement qui est supporté ?
  
  • Par l’enfant ?
    
  • Par la famille ?
    
  • Par le corps social ?

Le traitement de l’amblyopie interroge bien le patient, la famille et la société comme nous l’avons noté précédemment.

Amblyopie et vision stéréoscopique ?

Classiquement

Amblyopie s’oppose à stéréoscopie,
Une bonne acuité visuelle est une condition nécessaire mais pas suffisante pour avoir une bonne stéréoscopie.

La littérature

Il existe très peu d’études sur ce sujet. Cependant elle confirme l’opinion classique :

• Quand on utilise comme traitement de l’amblyopie, l’occlusion (anisométropie, petit angle strabisme intermittent ou mixte), lorsque l’acuité visuelle s’améliore, la stéréoscopie s’améliore généralement aussi (4).
  
• La profondeur de l’amblyopie est plus importante que la quantité d’anisométropie dans la détérioration de la binocularité (8) La fusion devient faible et la stéréoscopie décroît en proportion de l’amblyopie anisométropique.

Les effets du traitement sont-ils durables ?

Deux études récentes nous aident dans cette réflexion :

Le risque de récidive de l’amblyopie après l’arrêt du traitement

Si la durée antérieure du traitement est supérieure à 3 mois, « un quart des enfants traités avec succès récidive la première année (1) ». Ce résultat mériterait une analyse critique plus fine mais indique que, malgré une récupération de l’acuité visuelle que l’on peut qualifier de « faible », le risque est déjà élevé. Le risque est très probablement plus élevé pour des récupérations plus exigeantes.

Évaluation de l’acuité visuelle à long terme

137 patients traités pour une amblyopie par occlusion ont été revus 30 à 35 ans après (7). Les caractéristiques de cette population sont les suivantes :

• Age moyen d’inclusion : 5,4 ans,
  
• Durée moyenne du traitement : 2 ans,
  
• Durée de surveillance : 32 ans,
  
• 39 % de baisse d’acuité visuelle,
  
• 13 % de perte supérieure à la moitié de l’acuité visuelle de fin traitement.
  
• Les facteurs de risque identifié :
  
  • Une amblyopie mixte,
    
  • Une anisométropie.

Comment on peut le voir, la surveillance au long cours et un traitement prolongé sont indispensables à la prise en charge d’une amblyopie. Par ailleurs, l’acuité visuelle de fin de traitement n’était pas d’un niveau particulièrement bon (0,3 unité log) laissant penser que l’étude nous présente une vision assez optimiste de l’évolution.
De plus, la dernière publication (7) est beaucoup plus pessimiste que la première (1). Elle pose une interrogation sur la pertinence des critères de la première. Pour nous, toutes ces publications sont très optimistes. La réalité est bien plus décevante. Nous y reviendrons.

Amblyopie unilatérale et baisse bilatérale de l’acuité visuelle

Rappelons trois faits :

• Le risque de cécité est faible ;
  
• Le risque d’un handicap visuel lié à l’amblyopie ;
  Ce paramètre a remarquablement été bien étudié (9) :
  
  • Sujets de plus de 55 ans,
    
  • Acuité visuelle des deux yeux < 0,5 log (3/10),
    
  • Risque relatif : 2,6,
    
  • Risque de handicap visuel bilatéral :
    
    • Amblyopes : 18 % avec une durée de vie de 7,2 ans,
      
    • Non amblyopes : 10 % avec une durée de vie de 6,7 ans.
      Cette étude montre bien qu’avoir une amblyopie fonctionnelle est un handicap statistiquement significatif après 55 ans. Avec l’augmentation de la durée de la vie (et l’incidence de la DMLA), ce handicap ira en augmentant.
  
  
• Les exigences du traitement
  Les études statistiques montrent qu’il faut traiter avec succès 12,5 personnes (taux d’échec inférieur à 8 %) ayant une amblyopie pour prévenir un cas de handicap bilatéral. Ce chiffre est particulièrement élevé. Il montre que, très probablement, les professionnels de la vision n’ont aucune influence sociétale sur les conséquences de l’amblyopie. Seule une amélioration très élevée du taux de succès pourrait avoir une influence. En prenons-nous le chemin ?

Amblyopie unilatérale et qualité de vie

Deux études récentes apportent un éclairage tout à fait intéressant et ne font que confirmer les constatations empiriques de nombreux auteurs (MA Quéré entre autres) :
« L’acuité visuelle de l’œil amblyope semble être le déterminant clinique le plus important pour la qualité de vie des patients amblyopes et/ou strabiques et ceci dans les domaines suivants : estimation de la distance, orientation spatiale, relations sociales et préjudices esthétiques (9). »
« Chez les amblyopes, les adaptations visuomotrices sont relativement faibles et limitées à la prévision du mouvement. Cependant, les déficits dans l’exécution du mouvement peuvent bénéficier des traitements qui ramènent progressivement l’acuité visuelle et la binocularité à des niveaux normaux. L’évaluation des résultats de ces traitements fait qu’ils méritent notre considération (2). »
Ces deux études confirment l’importance de la récupération de l’acuité visuelle dans la prise en charge de toute amblyope fonctionnelle.

Le strabique heureux

Le docteur Charles Rémy a illustré le trépied du strabique heureux par ce dessin. Celui-ci (figure n° 2) montre bien que la base d’une sensorio-motricité de qualité repose sur trois éléments :

• La correction optique totale ;
  
• La guérison de l’amblyopie ;
  
• La déviation angulaire la plus faible possible.

La pratique de tous les jours confirme le bien fondé de ces règles très simples. Pour des raisons mystérieuses (seraient-elles trop simples- ?), elles ne sont toujours pas suivies par l’immense majorité des professionnels de la vision.
Mais terminons par une note optimiste : l’acuité visuelle est le meilleur marqueur de la restauration d’un confort visuel. Cela définit bien l’objectif du traitement de la prise en charge d’une amblyopie fonctionnelle : la meilleure acuité visuelle possible des deux yeux quelle que soit la pathologie.

Références

1. Holmes JM, Beck RW, Kraker RT, Astle WF, Birch EE, Cole SR, Cotter SA, Donahue S, Everett DF, Hertle RW, Keech RV, Paysse E, Quinn GF, Repka MX, Scheiman MM ; Pediatric Eye Disease Investigator Group. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. J AAPOS. 2 00 ; 8, 5 : 420-8.
2. Grant S, Melmoth DR, Morgan MJ, Finlay AL. Prehension deficits in amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2 007 ; 48, 3 : 1 139-48.
3. Hubel DH, Wiesel T. 1 981 : Prix Nobel de physiologie ou médecine.
4. Lee SY, Isenberg SJ. The relationship between stereopsis and visual acuity after occlusion therapy for amblyopia. Ophthalmology. 2 003 ; 110, 11 : 2 088-92.
5. Loudon SE, Simonsz HJ. « The History of te Treatment of Amblyopia. » Strabismus, 2 005, 13 : 93-106.
6. Sattler CH. Communication personnelle d’André Roth.
7. Simonsz-Tóth B, Loudon SE, van Kempen-du Saar H, van de Graaf ES, Groenewoud JH, Simonsz HJ. Evaluation of visual acuity in a historical cohort of 137 patients treated for amblyopia by occlusion 30-35 years ago. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2 007 ; 224, 1 : 40-6.
8. Tomaç S, Birdal E. Effects of anisometropia on binocularity. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2 001 Jan-Feb ; 38, 1 : 27-33.
9. van Leeuwen R, Eijkemans MJ, Vingerling JR, Hofman A, de Jong PT, Simonsz HJ. Risk of bilateral visual impairment in individuals with amblyopia : the Rotterdam study. Br J Ophthalmol. 2 007 ; 91, 11 : 1 450-1.