Hérédité des facteurs de risque de l’amblyopie fonctionnelle

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Définitions

Les facteurs amblyogènes sont représentés par l’ensemble des troubles- visuels susceptibles d’entraîner une amblyopie, c’est-à-dire :

• Le strabisme
  
• Les troubles de la réfraction (myopie, astigmatisme, hypermétropie) qui peuvent concerner les deux yeux de façon égale (amétropie) ou de façon inégale définissant alors l’anisométropie, c’est-à-dire la différence de réfraction, au moins égale à 1 dioptrie,
  
• Les atteintes organiques de l’œil et les obstacles sur le trajet des rayons lumineux (ptôsis, hémangiome, occlusion de l’œil).
  
• Les facteurs de risque de l’amblyopie fonctionnelle les plus fréquents sont principalement le strabisme et les troubles de la réfraction.

Le strabisme

Différentes études ont montré sur des populations strabiques qu’il y avait une relation entre strabisme et amblyopie. Le strabisme convergent étant 3 fois plus fréquent que le divergent et l’amblyopie bien plus fréquente en cas de strabismes convergents (5 à 6 fois plus) qu’en cas de strabisme divergent. Il faut ajouter l’amblyopie due aux microstrabismes résiduels après traitement chirurgical du strabisme.
Les facteurs de risque du strabisme sont l’hérédité, la prématurité, les lésions neurologiques, les amétropies, les facteurs environnementaux (syndrome d’anomalies de la grossesse ou de la délivrance, expositions aux toxiques in utero (alcool, tabac, toxicomanie…), les anomalies chromosomiques et génétiques, (trisomie 21, syndrome de l’X fragile), l’infirmité motrice cérébrale et autres troubles neuromoteurs, les craniosténoses et les malformations de la face, les infections in utero ou néonatales (rubéole, toxoplasmose, herpès génital…).
Ces facteurs diffèrent selon le type du strabisme. En effet il a été démontré (Matsuo) une plus grande fréquence des facteurs environnementaux pour le strabisme précoce par rapport au strabisme tardif accommodatif. En d’autres termes le rôle de l’acquis dans l’apparition d’un strabisme précoce est prépondérant en comparaison aux facteurs héréditaires (l’inné) qui interviendraient surtout dans les strabismes accommodatifs.

Les troubles de la réfraction

Les amétropies les plus nombreuses sont constitutionnelles, elles apparaissent très tôt dans la vie et représentent un problème fondamental de santé publique. Deux facteurs jouent un rôle majeur : l’hérédité et l’environnement.
Parmi les nombreuses études rétrospectives et prospectives réalisées sur le dépistage et la prévention des amétropies chez le très jeune enfant on retiendra trois études effectuées sous cycloplégie.

Sur des enfants examinés entre 7 et 9 mois

Atkinson a dépisté les troubles de la réfraction chez 3 166 enfants âgés de 7 à 9 mois par photoréfraction après cycloplégie associée à un examen orthoptique. 2 groupes :

• 1 groupe d’enfants porteurs d’un trouble de la réfraction +1 ∂ ;
  
• 1 groupe contrôle sans trouble de la réfraction, sans strabisme et sans atteinte organique de l’œil. Le suivi est effectué jusqu’à 4 ans. Il retrouve 5 à 6 % d’hypermétropie > +3,5 ∂, moins de 0,25 % de myopie ≥ -3 ∂ et moins de 1 % d’anisométropie ≥ 1,5 ∂. À l’âge de 4 ans, les 76 enfants diagnostiqués hypermétropes > 3,5 dioptries entre 7 et 9 mois et non corrigés depuis avait 6 fois plus d’amblyopie et 13 fois plus de strabisme que parmi les 123 enfants du groupe contrôle.

Les facteurs de risque sont :

• L’hypermétropie > 3,50 ∂ ;
  
• La myopie > 1 ∂ ;
  
• L’anisométropie > 1 ∂.

Dans ces conditions le risque strabique est multiplié par 17.

Sur des enfants examinés entre 1 et 3 ans

Ingram (1 979-1 991) retient comme valeur à risque :

• Une sphère de base ≥ +2 ∂ ou une sphère méridienne ≥ +3,5 ∂ à l’âge de 1 an ;
  
• Une anisométropie > 1 ∂ ;
  
• Un cylindre > 1,5 ∂.

Dans ces conditions le risque d’amblyopie est évalué à 48 %.

Sur des enfants examinés entre 1 et 4 ans

Ceux-ci avaient été sélectionnés sur la présence d’un astigmatisme > 1 ∂. Abrahamson et Sjöstrand (1 990-1 992) retiennent comme valeur à risque :

• Hypermétropie > +3,5 ∂ à l’âge d’1 an : risque amblyopique multiplié par 4 ;
  
• Hypermétropie > +2 ∂ à 4 ans : risque multiplié par 2 ;
  
• Anisométropie > +1 ∂ : risque amblyopique est multiplié par 4.

Atteintes organiques de la voie visuelle et amblyopies de privation

Par rapport au strabisme et aux troubles de la réfraction, ces atteintes sont beaucoup plus rares :

• Les atteintes organiques de l’œil sont principalement la rétinopathie, le rétinoblastome, la cataracte, les opacités cornéennes, le nystagmus, le glaucome congénital ;
  
• Les obstacles sur le trajet des rayons lumineux sont le ptôsis, l’hémangiome palpébral occlusif, l’occlusion de l’œil.

Ce type d’amblyopie est souvent associé à une certaine part d’amblyopie fonctionnelle qu’il faut toujours prévenir ou traiter.

Fréquence relative des facteurs amblyogènes dans l’amblyopie

Selon les séries rapportées soit le strabisme est un facteur plus fréquent que les troubles réfractifs soit c’est le contraire soit la fréquence est égale.
Ainsi Shaw DE, Minshull C, Fielder AR, Rosenthal AR en 1 988 dans une étude prospective sur 47 mois étudie 1 531 nouveaux cas d’amblyopie chez des enfants de 0 à 15 ans. L’amblyopie était liée :

• Dans 45 % des cas au strabisme (689 cas) ;
  
• Dans 35 % des cas à un strabisme combiné à une anisométropie (540 cas) ;
  
• Dans 17 % des cas à une anisométropie seule dans (252 cas) ;
  
• Dans 3 % des cas à une amblyopie de privation.

A contrario, Williamson TH, Andrews R, Dutton GN, Murray G, Graham N. (Br J Ophthalmol 1 995) dans une autre étude prospective sur 8 142 enfants de 3 ans et demi à 4,5 ans ayant bénéficié d’un programme de dépistage sur 9 ans, rapportent 426 amblyopies. L’amblyopie était due :

• Dans 58,2 % des cas à un trouble de la réfraction, (sans qu’il soit précisé s’il s’agissait d’une amétropie ou d’une anisométropie) ;
  
• Dans 26,5 % des cas à un strabisme ;
  
• Dans 8,2 % des cas, l’étiologie de l’amblyopie était inconnue.

Enfin Preslan MW, Novak A (Baltimore) dans une étude prospective :

• Retrouvent la 1re année sur 608 enfants ayant bénéficié d’un programme de dépistage destiné aux enfants d’âge préscolaire (3 à 4 ans) ou scolarisés en école maternelle ou élémentaire, une amblyopie dans 3,7 % des cas dont 44 % étaient liées à un strabisme, 44 % à une anisométropie, et seulement 12 % à une amétropie bilatérale ;
  
• Retrouvent l’année scolaire suivante avec le même programme de dépistage sur 285 enfants, une amblyopie dans 15 cas. Sur ces 15 amblyopies, 33 % étaient liées à un strabisme, 33 % à une anisométropie, et 33 % à un astigmatisme bilatéral.

Hérédité des facteurs de risque de l’amblyopie fonctionnelle

Hérédité du strabisme

« Les loucheurs sont engendrés par les loucheurs (Hippocrate) ». Cette transmission d’une génération à l’autre peut s’effectuer sur un mode héréditaire dominant, récessif ou chromosomique. S’il n’existe pas encore de localisation ni de détermination d’un gène pour le strabisme, les travaux sur le caractère héréditaire sont nombreux. Toutefois, seuls Zummo et Drack [8] ont mené en 1 996 une étude de l’ADN de familles présentant des antécédents de strabisme dans le but de localiser un éventuel gène responsable du strabisme : les résultats de cette étude se sont avérés peu probants. Pour l’instant, aucune étude n’a permis d’affirmer le mode selon lequel le strabisme se transmet. Le strabisme essentiel est sous la dépendance de facteurs génétiques et environnementaux renforçant l’idée d’une transmission de type multifactorielle. (Griffin JR. Heredity in congenital esotropia. J Am En 1 979. Griffin et al. [13] ont étudié quatre familles et montré qu’il existait une transmission verticale à travers chaque génération. Même si le mode de présentation du désordre oculomoteur était différent à chaque génération, ils conclurent à une mode de transmission autosomique dominante). En 2 003, Parikh conclue à une hétérogénéité génétique des strabismes. Il retrouve un locus de susceptibilité génétique pour le strabisme en 7p22.1 dans une famille.
La fréquence élevée des formes familiales de strabisme toutes formes confondues et des transmissions directes parents-enfants retrouvées dans 1/3 des familles ainsi que l’existence de patients atteints sur plusieurs générations ont fait évoquer une transmission dominante autosomique à pénétrance incomplète ou codominance avec un facteur récessif associé.
De plus, la réfraction elle-même sous la dépendance de facteurs génétiques et de facteurs environnementaux (anomalies pendant la gestation, toxémie…) influe sur l’apparition du strabisme.
Les facteurs ethniques ont un rôle à la fois dans la fréquence et le type de strabisme. Ainsi le strabisme est plus fréquent chez les Caucasiens que chez les Africains, la myopie souvent corrélée au strabisme divergent est très fréquente en Corée.
Par ailleurs, différents syndromes polymalformatifs ou dif-fé-rentes pathologies systémiques présentent un strabisme. Le mode de transmission est alors celui de ces affections.
Ainsi, la nature héréditaire du strabisme est reconnue de même que son origine polygénique mais aucun protocole particulier n’est mis en évidence. Pour Rémy, le polymorphisme d’expression de la maladie au sein d’une même famille (hypermétropie pure, ésotropie accommodative normosensorielle, microtropie, macrotropie opérée, amblyopie) évoque une absence d’hérédité spécifique à chaque type d’expression de la maladie, mais surtout une hérédité polyfactorielle de transmission multigénique. Cet auteur montre que si on assimile fréquence et probabilité, on peut énoncer que la probabilité d’avoir un enfant qui louche lorsqu’un parent ou un frère louche déjà est voisine de 10 % si un parent ou un frère/sœur louche.
Actuellement, il n’est pas démontré que le strabisme est héréditaire au sens strict cependant les différentes études concourent à le confirmer. Les techniques nouvelles du génie génétique permettront certainement par l’étude des gènes et l’établissement d’une carte génomique d’en apporter la preuve. En d’autres termes, les antécédents familiaux de strabisme représentent un facteur de risque de développer un strabisme manifeste. Ce risque est encore augmenté si ces antécédents familiaux sont associés à la présence d’une hypermétropie importante. La prévalence de l’hérédité pour tout type de strabisme confondu, est de 32 à 33 %. Matsuo a montré que le facteur génétique est plus marqué dans l’ésotropie accommodative (33 %) que dans les autres formes de strabisme comme le strabisme précoce (20 %) [à fortiori du fait du caractère héréditaire probable de l’amétropie (hypermétropie). > 3 ∂)], l’exotropie intermittente (40 %), l’ésotropie acquise (17 %) et de pour la microtropie. (20 %).
Bien que le strabisme ne soit pas un motif de consultation de génétique, il semble important de conseiller aux jeunes parents qui ont été suivis pour un strabisme, convergent ou non, de présenter leurs futurs enfants à un ophtalmologiste le plus précocement possible.

Troubles de la réfraction

Myopie

Isolée

Jusqu’à la fin XIXe siècle l’hérédité de la myopie était admise. De nombreuses études démontrent l’influence de facteurs génétiques dans la myopie mais ne permettent pas d’établir clairement le mode de transmission du phénotype ni même de définir son caractère monogénique.
Il existe une part de déterminisme héréditaire incontestable pour la puissance de l’appareil réfractif oculaire et ses perturbations. Les enfants avec présence d’antécédents de myopie chez les deux parents ont un risque significativement plus élevé de développer une myopie par rapport aux enfants qui n’ont qu’un seul ou aucun parent myope ;
Dans une population de 506 paires de jumeaux (dont 226 monozygotes) l’évaluation quantitative des différentes composantes de la réfraction traduit au mieux une variation en fonction d’une composante héréditaire additive liée à un effet environnemental. La participation de l’hérédité à la variance de l’équivalent sphérique (myopie, hypermétropie) dans cette population est estimée à plus de 85 %.
Actuellement pour la myopie faible une région sur le chromosome 22 semble être impliquée. Pour la myopie forte il existe 5 loci autosomiques hébergeant un gène responsable de myopie forte : chromosomes 18 p et 7 q, bras long des chromosomes 12 et 17, le dernier étant non publié.
En résumé, le concept de Wöllflin est toujours d’actualité (1 949) : « Premièrement la transmission héréditaire de la myopie n’est pas liée à un seul gène mais à plusieurs dont certains ne sont pas connus. Deuxièmement, on sait que la myopie à l’exception de cas très sévères n’est pas transmise telle quelle, mais seulement comme une prédisposition qui ne devient manifeste qu’à un certain âge. Un facteur environnemental constitue la troisième complication : un travail est vision de près est nécessaire à l’éclosion de la myopie ».

Syndromique

La myopie est souvent présente dans de nombreux syndromes malformatifs : syndrome de Stickler, syndrome de Marshall, syndrome de Wagner, syndrome de Knobloch, syndrome de Cohen, maladie de Marfan… Ceci démontre que l’ensemble du processus de développement et par voie de conséquence d’emmétropisation de l’œil relève de mécanismes complexes impliquant de nombreux facteurs génétiques et leurs interactions avec l’environnement.

Hypermétropie et astigmatisme

Les études sont très rares pour ces deux types d’amétropie.

Hypermétropie

Pour l’hypermétropie Sorsby et Hammond montre que le facteur génétique est important dans la genèse de l’hypermétropie et que myopie et hypermétropie ont peut-être le même déterminisme génétique.
L’hypermétropie est aussi associée à d’autres maladies génétiques comme l’amaurose congénitale de Leber (maladie particulièrement hétérogène sur le plan génétique : 11 gènes distincts dont 8 identifiés) ou le syndrome SHORT.
Dans sa forme la plus marquée au-delà de 7 dioptries, l’hypermétropie est le fait de mutations du gène GUCY2D. Au-dessous de 7 dioptries, l’hypermétropie évoque l’implication des gènes AIPL1 ou RPGRIP1.
Le syndrome SHORT est une affection autosomique récessive et le gène responsable distinct des gènes identifiés responsables du syndrome d’Axenfeld Rieger ou des glaucomes congénitaux reste inconnu.

Astigmatisme

L’astigmatisme peut être transmis de façon héréditaire mais le contrôle génétique de l’astigmatisme paraît moins important par rapport aux facteurs environnementaux que dans le cas de myopie ou d’hypermétropie. Les études récentes montrent une transmission dominante autosomique.
Les facteurs héréditaires sont indissociables des facteurs environnementaux. Certains gènes dits de susceptibilité doivent intervenir peut-être dans la survenue d’amétropie secondaire aux facteurs environnementaux.

Atteintes organiques de la voie visuelle et amblyopies de privation

Le mode de transmission est celui de ces affections.

Conclusion

Les facteurs de risque de l’amblyopie et leur hérédité sont importants à connaître car ils exposent à un risque accru d’apparition de l’amblyopie.
Les antécédents familiaux de strabisme représentent un facteur de risque- de développer un strabisme manifeste. Ce risque est encore augmenté si ces antécédents familiaux sont associés à la présence d’une hypermétropie importante.
Les antécédents familiaux de trouble de la réfraction représentent un facteur de risque de présenter une amétropie qui elle-même peut générer une amblyopie et un strabisme ; cas de l’hypermétropie forte.