Cataractes de l’enfant, modèle «  expérimental  » de l’amblyopie ?

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Introduction

Les cataractes de l’enfant peuvent être considérées comme un modèle d’amblyopie car elles reproduisent à peu près toutes les causes d’amblyopie, en les cumulant…
On peut aussi parler de modèle « expérimental » car les études du traitement de l’amblyopie des cataractes de l’enfant font parties des mieux structurées.
Nous aborderons dans chaque type de situation, les amblyopies rencontrées et leur physiopathologie. En annexe, on trouvera les règles- générales de traitement de ces amblyopies, comme nous les avons discutées lors de l’atelier sur les amblyopies mixtes avec les professeurs N Azar et R LaRoche.
Nous avons pris en référence des travaux et ouvrages internationalement reconnus (1, 2) et nous nous sommes appuyés sur l’expérience de notre équipe toulousaine.
Nous nous limiterons à décrire le cas, déjà complexe, des cataractes isolées, sans autres malformations oculaires associées.

Définitions

Il est important de revenir sur les définitions d’amblyopies fonctionnelles, organiques et mixtes.

L’amblyopie organique

C’est une baisse visuelle liée à un obstacle sur la chaîne de transmission des images perçues jusqu’à leur intégration par le cerveau visuel. Cela ne préjuge pas de la capacité ou non du cerveau visuel à pouvoir interpréter les messages visuels si la cause peut être traitée. Un adulte présentant une cataracte ou une DMLA est porteur d’une amblyopie organique, curable dans le premier cas, définitive dans l’autre. Le terme d’amblyopie organique n’est quasiment pas utilisé par les auteurs anglo-saxons qui réservent le terme d’amblyopie aux amblyopies fonctionnelles. Ils définissent simplement le caractère organique en décrivant simplement l’anomalie et son caractère obturant ou délétère pour les voies visuelles. Une lésion responsable d’amblyopie organique peut être curable ou non. Une cataracte est une cause curable, une cicatrice maculaire toxoplasmique est incurable. Si l’on veut apprécier la part de l’amblyopie d’organique dans une malvoyance de l’enfant, il faut d’une part se demander ce qu’un adulte verrait avec la même lésion, acquise sur un système visuel normal jusque-là. D’autre part réaliser un test thérapeutique de l’amblyopie qui traitera la part fonctionnelle de l’amblyopie et montrera ses limites ; l’amblyopie restante étant alors liée à la lésion organique. C’est l’obtention de « l’acuité visuelle maximale » dont nous parlons plus loin.

L’amblyopie fonctionnelle

Elle est liée à un non-apprentissage visuel par le cortex visuel. Son type, sa profondeur, sa malléabilité varient grandement d’un cas à l’autre. C’est elle qui persiste au lendemain de l’intervention d’une cataracte unilatérale chez l’enfant (et non chez l’adulte).

L’amblyopie mixte

Elle est donc l’association d’une amblyopie fonctionnelle qui s’est développée sur une anomalie organique oculaire ou des voies visuelles survenue durant la période sensible de développement visuel. C’est un des challenges les plus passionnants de l’ophtalmopédiatrie. Il faut savoir évaluer ce qui revient à la lésion (part organique) et à l’amblyopie (fonctionnelle). L’intervention d’emblée chez un enfant d’une cataracte punctiforme avec malvoyance profonde est une erreur et a toutes les chances de se solder par échec. En effet, l’amblyopie fonctionnelle sous jacente est majeure et son traitement médical serait sans doute suffisant. Déclarer qu’un œil porteur d’un colobome du pole postérieur éventuellement large mais restant au bord de la macula est définitivement en état de cécité est aussi une erreur : le traitement médical de certaines amblyopies a priori au-delà de toute possibilité thérapeutique réserve parfois de très bonnes surprises. À l’inverse, certaines amblyopies, a priori fonctionnelles, ne réagissant pas « normalement » au traitement doivent faire rechercher une cause organique « cachée », notamment neuroophtalmologiques.
Pour revenir aux amblyopies liées aux cataractes, on distingue 4 situations bien distinctes, sur le plan pronostique et thérapeutique, selon que les cataractes sont unies ou bilatérales et opacifiées précocement ou tardivement (3) :

• Les cataractes bilatérales totales et précoces
  Elles sont responsables d’une cécité congénitale avec absence de développement précoce de la fixation. Les résultats visuels sont limités par l’apparition quasi inéluctable d’un nystagmus. Celui-ci est responsable d’une amblyopie bilatérale.
  
• Les cataractes bilatérales partielles et/ou d’opacification secondaire
  Elles surviennent sur un système visuel plus ou moins mature et acquis selon l’âge. Un risque d’amblyopie unilatérale peut exister si l’opacification se fait de manière asymétrique.
  
• Les cataractes unilatérales totales et précoces
  Elles représentent la situation amblyogène la plus grave, mais un traitement bien coordonné peut aboutir à des résultats visuels très satisfaisants.
  
• Les cataractes unilatérales partielles et/ou d’opacification secondaire
  Elles sont des modèles d’amblyopies mixtes, fonctionnelles et organiques. Leur pronostic dépend de la précocité de leur diagnostic et de la qualité de leur prise en charge.

Cataractes bilatérales congénitales totales

Le réflexe de fixation se développe dans les premiers jours de vie. La cécité congénitale liée à la présence des cataractes, empêche son développement. Il s’ensuit toujours un nystagmus « sensoriel », aussi précoce que soit le traitement. Il est en général pendulaire, plus ra-rement pendulo-ressort, et ne présente que très rarement de position de blocage. L’amblyopie liée à ce nystagmus est majeure.
L’opacité totale des milieux est responsable d’une amblyopie organique jusqu’à l’intervention. Après l’intervention, on note bien sur des progrès visuels importants mais ils seront limités par la présence du nystagmus.
Peu de traitements sont hélas possibles.

L’intervention

Elle règle la part organique de l’amblyopie. On la réalise au mieux vers 6 semaines. Ce délai de traitement apparaît comme la meilleure alternative pour une fragilité anesthésique moins importante, un certain degré de maturation oculaire anatomique, notamment du sphincter irien (meilleure dilatation peropératoire), et la meilleure récupération visuelle possible. Un traitement plus précoce, ne procure pas de meilleurs résultats visuels, avec une prise de risque anesthésique et opératoire non négligeables.

Traitement de l’aphakie

Implantation : en dehors de son côté pratique, et peut-être d’un moindre taux de glaucomes secondaires, l’implantation initiale ne semble pas permettre de meilleurs résultats visuels finaux (4). Si elle est choisie, la croissance de l’œil doit être anticipée et il faut sous-corriger la puissance de l’implant, beaucoup plus que dans les cataractes unilatérales pour éviter une myopisation bilatérale importante (en général, implantation de 24 ∂ bilatérale sauf biométries hors normes).
Les lunettes d’aphake représentent le choix le plus fréquent actuellement. C’est en effet le moyen le plus simple de « coller » à l’évolution réfractive de l’enfant. Il ne faut pas oublier d’y intégrer un filtre UV.
L’équipement en lentilles d’aphake pose un problème pratique et financier. Il s’agit de solutions utilisées secondairement si les conditions le permettent. Les parents doivent être prêts à en assumer les contraintes. L’ophtalmologiste doit être compétent dans ce domaine et surtout disponible pour régler rapidement tous les problèmes possibles : conjonctivites, intolérances, évolution réfractive, perte… La perte prolongée d’une seule des deux lentilles peut provoquer une amblyopie unilatérale.

Un équipement complémentaire

Il est toujours nécessaire pour pallier à la perte de l’accommodation. En règle générale, on favorise la vision de près jusqu’à l’âge de 2 ans en prescrivant une correction monofocale avec surcorrection de +2 ∂ ou +3 ∂. Par la suite, on utilise une correction dissociée loin/près par verres bifocaux ou progressifs. Il faut prendre garde à ce que le foyer inférieur soit suffisamment large, avec une ligne médiane juste en dessous de l’axe visuel en position primaire. J’utilise fréquemment un système de pénalisations alternées jusqu’à l’âge de 5-6 ans, sur le même principe que pour les strabismes. Cette solution évite le port de verres bifocaux ou progressifs et prévient l’apparition d’une amblyopie unilatérale.

Le pronostic visuel

Il est très réservé dans les cataractes bilatérales précoces, dépassant rarement 0,3 ODG, plus fréquemment autour de 0,1 (figure n° 1, extraite de (1)). Cette amblyopie bilatérale est liée a priori à la présence du nystagmus. Elle est sans doute aussi reliée à une amblyopie fonctionnelle bilatérale définitive car apparue très précocement, avec un mauvais développement des voies visuelles reproduisant à minima ce que l’on observe de manière unilatérale dans les cataractes unilatérales.

Cataractes bilatérales d’opacification secondaire

Elles surviennent sur un système visuel d’autant plus développé que l’opacification est tardive.
Plus l’âge d’opacification augmente, plus le pronostic se rapproche de celui de l’adulte.
En cas d’asymétrie de l’opacification, il existe un risque d’amblyopie unilatérale non négligeable. Le traitement se calque sur celui d’une cataracte unilatérale. Dans ce cas, on tente d’abord un traitement médical pour essayer d’égaliser les acuités visuelles (occlusion de l’œil le moins cataracté). Si le résultat est insuffisant ou trop instable, on réalise l’intervention sur l’œil le plus atteint. Puis on laisse remonter l’acuité visuelle, soit spontanément si la cataracte de l’autre œil est notoire, soit en s’aidant d’une occlusion. Quand une cataracte est négligeable sur un œil et obturante sur l’autre, on rejoint la situation des cataractes unilatérales.
Si l’opacité est symétrique, il n’y a pas d’amblyopie unilatérale mais une gêne visuelle bilatérale (amblyopie organique) qui évolue parallèlement à l’évolution des cataractes.
Le moment de traiter chirurgicalement les cataractes symétriques dépend de divers facteurs. En l’état actuel de nos possibilités chirurgicales, on commence à discuter d’intervention en dessous de 0.5, plus ou moins rapidement en fonction de l’âge de l’enfant et de la gêne ressentie. Cette gêne provoquée par la cataracte dans la vie de l’enfant est importante à évaluer, parfois plus que l’acuité visuelle : un retard scolaire, une photophobie empêchant les activités extérieures entrent largement en ligne de compte pour l’indication opératoire. Chez les plus petits, un bon reflet du caractère obturant ou non de la cataracte est donné par la visibilité des détails du pôle postérieur en ophtalmoscopie indirecte. Si on distingue mal le reflet fovéolaire et la zone maculaire, la cataracte a de forte chance d’être obturante.
Le pronostic visuel se rapproche d’autant plus de celui d’un adulte que l’âge d’intervention s’élève et que la durée d’opacification est courte (figure n° 1).

Cataractes unilatérales

Le traitement des amblyopies des cataractes unilatérales de l’enfant
Il a bénéficié des progrès de l’ophtalmopédiatrie moderne et nous a fait progresser.
Ces amblyopies représentent des modèles d’amblyopies mixtes (association d’une amblyopie fonctionnelle et d’une cause organique d’amblyopie représentée par l’opacité des milieux).
Elles ont permis de mettre en pratique la notion de périodes sensibles de récupération, en prouvant qu’on pouvait récupérer des amblyopies très profondes si le traitement était ultra-précoce, mais que la plasticité diminuait avec l’âge.
Durant leur traitement on a aussi pu mettre en pratique les tests d’évaluation précoce de la vision (regard préférentiel, Potentiels Évoqués Visuels, cartographie cérébrale…).
Elles nous ont permis de progresser considérablement sur l’abord chirurgical des cataractes infantiles, sur le traitement de l’aphakie et des amblyopies mixtes complexes.
Des études à long terme confirment maintenant les impressions initiales : un traitement médico-chirurgical bien conduit abouti à un résultat visuel le plus souvent très correct (5, 6). Nous avions obtenu, dans une étude prospective, 40 % d’acuité visuelle au-delà de 0.4, et 40 % entre 0.1 et 0.4 dans 20 cas opérés avant l’âge de 1 an. Cette proportion passe à 60 % au-delà de 0.4 si l’intervention est réalisée après l’âge de 1 an (7). La figure n° 2 illustre ces résultats. Nos résultats ont été confirmés par d’autres études dont celle, récente, de Ledoux et Wilson, avec une acuité visuelle moyenne des cataractes unilatérales traitées et rééduquées autour de 0,5 (8).

Les cataractes unilatérales

Elles cumulent les causes d’amblyopie :

• Avant traitement de la cataracte, l’opacité du cristallin représente la part organique. Elle est accessible si besoin au traitement chirurgical. Afin d’en avoir une idée, il faut toujours se demander ce qu’un adulte pourrait voir au travers. À l’inverse et comme nous l’avons déjà dit, on peut apprécier le caractère obturant d’une cataracte par la qualité de la visibilité des détails du pole postérieur de l’œil en ophtalmoscopie indirecte. Si une cataracte minime est responsable d’une amblyopie très profonde, on recherchera toujours une cause associée (réfractive, organique…) et on tentera toujours un trai-tement médical avant d’opérer.
  La privation visuelle (déprivation) représente la part fonctionnelle de l’amblyopie. Elle est d’autant plus profonde que la cataracte est précoce et la privation prolongée. Elle est mise en évidence au lendemain de l’intervention, quand l’opacité est levée, mais que l’amblyopie persiste. Comme nous l’avons dit, elle peut être prépondérante quand une cataracte est minime mais que l’acuité visuelle est vraiment basse. Le traitement médical par occlusion simple peut suffire à la traiter.
  
• Après traitement de la cataracte, l’amblyopie est essentiellement fonctionnelle, d’origine multiple :
  
  • Par privation des formes,
    
  • Anisométropique car il existe rarement une isométropie,
    
  • Accommodative, par perte de l’accommodation de l’œil opéré,
    
  • Strabique, car une rupture définitive de la vision binoculaire est le plus souvent observée et que l’œil sain est obligatoirement très dominant.
    
  • Nystagmique parfois, notamment en cas de syndrome de strabisme précoce associé.

La part organique peut réapparaître à chaque complication évolutive (opacification, autres…).

Traitement

Cataractes précoces obturantes

Intervention

Bien sûr une intervention chirurgicale la plus précoce possible est nécessaire, dès le diagnostic, mais en attendant au moins 5 à 6 semaines d’âge pour les mêmes raisons que précédemment.

Le traitement de l’aphakie

Il est réalisé par implantation ou lentilles de contact. Une large étude prospective multicentrique est en cours de réalisation dans le cadre de l’AAPOS afin de juger objectivement des avantages et inconvénients visuels et pratiques de chaque méthode. Nous pensons depuis longtemps que l’implantation est un facteur de réussite du traitement, et qu’elle ne complique pas le geste initial si elle est réalisée dans des conditions strictes (4), quitte à prendre le risque d’une myopisation secondaire (20 % des cas) (9, 10).

Un équipement optique complémentaire

Il est nécessaire pour pallier à l’amétropie résiduelle notamment en cas d’implantation. Nous préférons une surcorrection initiale monofocale relayée par une correction multifocale vers 18 mois. On vérifie souvent l’évolution réfractive, rapide avant l’âge de deux ans.

Le traitement de l’amblyopie fonctionnelle

Il repose sur l’occlusion dosée de l’œil sain, selon un protocole relativement uniforme selon les auteurs (cf. Annexe). Ce traitement est long mais repose sur des principes simples communs à tout traitement d’amblyopie. Beaucoup d’échecs sont liés à un manque de conviction de l’équipe soignante, considérant que le prix à payer est élevé compa-ré aux résultats du traitement. Ce type d’argument n’a plus lieux d’être étant l’homogénéité des résultats obtenus, et on ne doit plus se poser la question de la justification du traitement comme pour toute amblyopie fonctionnelle. La récupération d’un deuxième œil voyant, même en l’absence de vision binoculaire est fondamentale dans la longue vie de ces enfants.
La prise en charge s’appuie sur une équipe ophtalmo-pédiatrique habituée, qui met en place la stratégie thérapeutique chirurgicale et médicale et intervient régulièrement jusqu’en fin de traitement (après l’âge de 10 ans). Le rôle de l’ophtalmologiste traitant et de l’orthoptiste auprès de l’enfant et de sa famille est fondamental et compte pour beaucoup dans la réussite du traitement.
La figure n° 3 illustre, sur un amblyogramme, 10 ans de traitement d’une cataracte unilatérale opérée à quelques semaines de vie. Elle résume bien tous les aléas du traitement.
Nous nous sommes intéressés au retentissement de ce traitement prolongé sur la vision binoculaire (11), le développement oculomoteur (12) et sur le plan sociopsychologique dans le développement de l’enfant (13, 14). Aucun argument ne permet finalement de dire que le traitement d’occlusion prolongé est délétère pour la vision ou pour le développement psychologique de l’enfant et qu’il doive donc être remis en question.

Cataractes précoces partielles

Une cataracte unilatérale même punctiforme, est possiblement amblyogène.
Une surveillance visuelle est donc nécessaire (intérêt du regard préférentiel dans les 18 premiers mois). Un traitement sera institué dès qu’on a fait la preuve d’une asymétrie visuelle.
En cas d’amblyopie (cf. annexe)
Toujours préférer un traitement conservateur. En effet, si la part fonctionnelle de l’amblyopie est traitée, l’enfant pourra toujours se faire opérer ultérieurement et profiter ainsi d’éventuels progrès de la chirurgie ou du traitement de l’aphakie. Par ailleurs, il vaut mieux une acuité visuelle de 0,5 avec accommodation « naturelle » que de 1,0 avec verre progressif unilatéral.
Récupérer l’acuité visuelle maximale (ce qu’un adulte verrait au travers) par un traitement d’occlusion totale, et tenter de conserver ce résultat jusqu’en fin de période sensible ;
Si on ne peut dépasser 0,4, une intervention sera sans doute envisagée, mais si possible en attendant l’âge verbal.
La figure n° 4 illustre un cas de cataracte unilatérale partielle traitée médicalement, avec récupération de l’acuité visuelle maximale.

Cataractes d’apparition secondaire

Ce sont les cataractes congénitales évolutives, de découverte tardive, traumatiques, sur uvéite…
Une intervention n’est décidée que lorsque la cataracte est réellement obturante, toujours après essai de traitement médical si elle est partielle. Le résultat est d’autant meilleur que la privation est courte et peu intense. L’état visuel postopératoire avant occlusion donne une idée de l’importance de la part fonctionnelle de l’amblyopie.
Il faut toujours tenter le traitement si on est en cours de période sensible, jusqu’à 10 ans.

Incidents en cours de traitement

Tous ces événements sont possibles, assez fréquents, et en général ils sont résolus simplement. En tout cas, ils soulignent l’importance d’une surveillance étroite et prolongée, même quand tout va bien.

L’observance

Elle doit être évaluée régulièrement. Une baisse visuelle doit rendre très vigilant. Le traitement est long et contraignant. Les parents ne peuvent l’assumer seuls, c’est donc le soutien constant de l’équipe soignante qui l’aide.
En cas de résultats insuffisants
Si le résultat reste insuffisant malgré un traitement suivi, avec une acuité visuelle ne dépassant pas par exemple 0.4. L’enfant reste gêné lors des périodes d’occlusions, notamment à l’école. L’occlusion est alors mal supportée (l’enfant reste malvoyant quand il porte le cache), et l’observance sera de plus en plus difficile. Il faut donc intensifier le soutient psychologique et parfois essayer de mettre en place une aide scolaire adaptée (AVS).

Corrections inadaptées

La réfraction évolue, notamment durant les 2 premières années et elle est parfois difficile à évaluer. Parfois, une évaluation sous AG peut être justifiée. Une myopisation trop importante peut justifier le port d’une lentille de contact en supplément de la correction progressive, voire de discuter d’un changement d’implant (nous le proposons en cas de myopie stabilisée au-delà de -9).

Les complications

Elles ralentissent le traitement voire provoquent un échec :

• Complications oculaires : opacification de l’axe visuel, hypertonie, réactions inflammatoires, pupille désaxée, décollement de rétine. Elles deviennent de plus en plus rares mais doivent être dépistées précocement et traitées de manière adaptée.
  
• Sociales et personnelles : tout événement négatif dans la vie de l’enfant est une occasion de stopper le traitement par occlusion, parfois de manière excessive. Il faut veiller à limiter au mieux ces interruptions qui nécessiteront à chaque fois de réintensifier le temps de cache lors de la reprise.

Annexe

Le traitement de l’amblyopie des cataractes unilatérales de l’enfant en pratique.

Généralités

Explications préalables claires à la famille
Elles seront répétées régulièrement :

• La chirurgie dure 1/4 d’heure, la rééducation dure 10 ans ;
  
• Le traitement de l’amblyopie, ses modalités, sa durée, son caractère obligatoirement continu et lentement dégressif ;
  
• Un aperçu pronostic peut être donné.

Les 2 phases du traitement

• Les 2 phases indissociables du traitement doivent être bien comprises par TOUS les intervenants ;
  
• Phase d’attaque : récupération de la meilleure vision possible (acuité visuelle maximum) ;
  
• Phase d’entretien : maintient de ce résultat jusqu’en fin de période sensible.

Le traitement

Il est réalisé exclusivement par occlusion sur peau, même en période d’entretien. Toutes les autres méthodes exposent à une récidive d’amblyopie (pénalisation optique, filtres, secteurs…). Essayer de favoriser les heures de cache durant les activités visuelles de l’enfant (école, télévision, lecture…).

Contrôles

• Contrôles orthoptiques fréquents (au maximum mensuel) pour évaluer l’acuité visuelle ou le test de regard préférentiel, ou le type de fixation (l’œil occlus doit rester dominant après 5 minutes de désocclusion).
  
• Contrôles ophtalmologiques réguliers de la réfraction sous cycloplégie (tous les 3 mois la première année) et de l’état local (aspect de la lueur pupillaire pour dépister une éventuelle réopacification dans l’axe).
  
• Contrôles sous AG à 1 mois postopératoire et six mois, surtout en cas de doute sur l’état local, de difficulté à évaluer la réfraction.

Incidents

Si on suspecte une bascule amblyopique, il faut vérifier sa réalité après 1 heure de désocclusion et surtout ne pas arrêter l’occlusion, mais en diminuer l’intensité : retirer le cache 1 heure par jour et renforcer la surveillance.
En cas de récidive amblyopique ou de mauvais résultat, contrôler l’état oculaire (opacification) et l’état réfractif et vérifier la réalité et les modalités de l’occlusion.

Cataracte unilatérale congénitale opérée précocement

L’occlusion

Elle débute 8 à 15 J après l’intervention, quand l’état local est satisfaisant.

Traitement d’attaque

Il dure jusqu’à 18 mois.
1 heure d’occlusion par mois d’âge par jour (ex à 6 mois : 6 h d’éveil de cache par jour), donc à augmenter progressivement
Après 12 mois : cache permanent (ou limité à 10 h par jour si les résultats sont bons)

Traitement d’entretien

Il dure jusqu’à 10 ans.
Si tout se passe bien, retirer une 1 h/j de cache tous les 6 mois.
Mais laisser au moins 2 à 3 h/j jusqu’à 8 ans et 1 h/j jusqu’à 10 ans.
Dans tous les cas, le résultat visuel doit rester stable. Si la vision baisse lorsqu’on a diminué le temps de cache, c’est qu’on est allé trop vite, il faut revenir à l’étape précédente.
À 10 ans
On essaie d’arrêter le cache, poursuite des contrôles d’acuité visuelle. En cas de baisse à 3 voire 6 mois ; il vaut mieux reprendre 1 à 2 h/j de cache jusqu’à 12 ans.

Amblyopie avec cataracte non obturante

• Rechercher une cause associée d’amblyopie (notamment anisométropie) et équiper toute amétropie ;
  
• Phase d’attaque : récupération de l’acuité visuelle maximale : obtenue par une occlusion maximale de l’œil sain sans limite de temps, mais sans souffrance de l’œil sain.
  
• Phase d’entretien : conserver cette acuité visuelle maximale jusqu’en fin de période sensible en diminuant très pro-gres-si-vement le temps d’occlusion (1 h/j tous les 3 à 6 mois selon l’âge et la stabilité) ;
  
• Si l’acuité visuelle maximum ne dépasse pas 0,4 ou qu’elle est très instable, une intervention est alors envisagée, et suivie d’une reprise du traitement d’amblyopie sur le même principe.

Références

1. Wilson ME, Trivedi RH, Pandey SK. Pediatric catarct surgery. Techniques-, complications and management. Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2 005, 343p.
2. Taylor D. Paediatric ophthalomology. Blackwell Science, London, 1 997, 1138p.
3. Thouvenin D, Lesueur L, Nardin M, Gajan B, Arné JL. Influence du traitement sur l’évolution sensorielle des cataractes de l’enfant. Bull Soc Ophtalmol Fr. 1 994 ; 2 : 201-209.
4. Thouvenin D, Lesueur L, Arné JL. Implantation intercapsulaire dans les cataractes de l’enfant. Étude de 87 cas et comparaison à 88 cas sans implantation. J Fr Ophtalmol. 1 995, 18 ; 11 : 678-687.
5. Lambert S. Lens in Paediatric ophthalomology. D Taylor. Blackwell Science, London, 1 997, p445-476.
6. Lloyd IC et al. Modulation of amblyopia treatment following early surgery for unilateral congenital cataracts. Br J Ophthalmol 1 995 ; 79 : 802-6
7. Thouvenin D, Nogue S, Fontes L, Arné JL. Résultats fonctionnels à long terme du traitement des cataractes congénitales unilatérales opérées précocement. A propos de 20 cas. J Fr Ophtalmol, 2 003, 26 ; 6 : 562-569.
8. Ledoux DM, Trivedi RH, Wilson ME. Pediatric cataract extraction withintraocular lens implantation : Visual outcome when measured at age four years and older. JAAPOS 2 007, 11 : 218-224.
9. Thouvenin D, Lesage C Sotiropoulos MC, Arné JL. IOL exchange for excessive myopic shift in 4 children with unilateral congenital cataracts. Procedure and visual impact. Poster. ESCRS meeting, Paris, Sept 2 004
10. Depeyre C, Chapottot E, Arné JL, Thouvenin D. cataractes congénitales unilatérales opérées précocement : devenir réfractif à long terme. J Fr Ophtalmol. 2 007, 30 ; 5 : 457-462.
11. Thouvenin D, Nogue S, Fontes L, Norbert O. Strabismus after treatment of unilateral congenital cataracts. A clinical model for strabismus physiopathogenesis ? Trans 28 th meeting European Strabismological Association. J De Faber Ed, Bergen, 2 003, p147-56.
12. Thouvenin D, Taurines E, Noblet P. Oculomotor Status in Treated Monocular Congenital Cataracts. De Faber, ed. Trans 26 th meeting European Strabismological Association. Swets and Zeitlinger, Lisse, 2 000, 44-50.
13. Thouvenin D, Jeanrot N, Lacanal G. Psychological impact of occlusion therapy in unilateral congenital cataracts. Trans IX th international Orthoptic Association congress. Stockholm, Sweden. Ed Cynthia Pritchard, June 20-23, 1 999, 80-83.
14. Thouvenin D, Gajan B, Jeanrot N, Lacanal G. Intérêt de l’abord psychologique du traitement des amblyopies difficiles. J Fr Orthopt. 2 001, 33.