Amblyopie : les cas difficiles

Cas clinique n° 1
Bilan initial
Il s’agit d’un garçon de 2 ans ½, porteur d’un strabisme apparu à l’âge de 2 ans.
Dans ses antécédents on note un strabisme chez sa grand-mère maternelle, pas de lunettes chez ses parents. Il regarde par-dessus ses lunettes.
Il nous est adressé par son ophtalmologiste traitant car celui-ci rencontre des difficultés de prise en charge de cet enfant, refusant l’examen clinique.
Voici les résultats du premier examen ophtalmologique et orthoptique dans le service :
ET > 60 ∆ ;
Acuité visuelle OD < 1/10 et OG 10/10 ;
Au cover-test : comportement d’amblyope droit ;
Il porte : OD +3,50 et OG +1,00 ;
Examen à la LAF et FO = normaux ;
Réfraction objective sous Skiacol :
OD : +3,75 (-1,00 90°),
OG : +1,25 (-0,50 10°).
Que faire dès à présent ?
COT ;
Occlusion sur peau permanente OG ;
Contrôle à 3 semaines.
À 3 semaines
ET 40 ∆ OGF E’T 40 ∆ OGF ;
Acuité visuelle : OD 2/10 et OG 9/10 ;
Mais l’enfant regarde au-dessus de ses lunettes et enlève le cache la nuit.
Que faites-vous ?
Poursuivre le même traitement ;
Insister sur le fait de garder l’occlusion gauche 24 h/24 h ;
Revoir à 3 semaines.
À 6 semaines
Acuité visuelle : OD 5/10 et OG 9/10 ;
Que faites-vous ?
Poursuivre le même traitement ;
Revoir à 3 semaines.
À 9 semaines
Acuité visuelle : OD 7/10 et OG 1/10.
Que se passe-t-il et que faites-vous ?
Amblyopie à bascule ;
Occlusion sur peau 5 jours OD/1 jour OG, puis 1 jour OD/1 jour OG ;
À revoir à 7 jours.
À 10 semaines
Acuité visuelle : OD 6/10 et OG 9/10.
Que faites-vous ?
Reprendre l’occlusion sur peau mais alternée 4 jours OG/1 jour OD ;
Contrôle à 3 semaines ;
Puis relais en pénalisation alternée de +3 dioptries si fixation centrée et amblyopie légère ;
Contrôle tous les 2 mois.
Cas clinique n° 2
Bilan initial
Il s’agit d’un enfant né en 2 004 ;
Examen ophtalmologique et orthoptique à l’âge de 35 mois :
Acuité visuelle : OD 1/10 et OG 12,5/10,
E’T 60 ∆ OGF,
Réfraction objective : OD +3,75 (-1 à 90°) et OG +1,25 (-0,50 à 10°).
Que faire dès à présent ?
COT ;
Occlusion sur peau 24 h/24 h de l’œil gauche ;
Contrôle à J15.
À 2 semaines
Acuité visuelle : OD 2/10 et OG 10/10 ;
 Même traitement.
À 5 semaines
Acuité visuelle : OD 5/10 et OG 12,5/10 ;
 Même traitement.
À 7 semaines
Acuité visuelle : OD 7/10 et OG 10/10 ;
 Même traitement.
À 10 semaines
Acuité visuelle : OD 7/10 et OG = rien !
Que faites-vous ?
Amblyopie à bascule ;
Occlusion OD 5 J, OG 1 J ;
Puis occlusion alternée 1 J/1 J ;
Contrôle à 8 jours.
À 11 semaines
Acuité visuelle : OD 5/10 et OG 10/10 ;
Occlusion OD 1 J/OG 4 J.
La récupération de l’amblyopie à bascule est en principe très rapide. Le risque de l’amblyopie à bascule nous incite à introduire peut-être plus rapidement une alternance dans l’occlusion totale. Dans ce cas, il y avait eu 10 semaines de suite d’occlusion sauvage sur le même œil.
Cas clinique n° 3
Bilan initial
Il s’agit d’un enfant chez qui on a découvert à 13 mois une cataracte gauche non obturante.
Le Test Bébé-Vision était en faveur d’une amblyopie organique, acuité visuelle : OD 2,2/10 et OG 0,9/10.
Que faites-vous ?
Pas de chirurgie pour l’instant ;
Occlusion OD sur peau par demi-journée ;
COT.
Première acuité visuelle à 2 ans
OD 7 à 8/10 et OG < 1/10.
Que faites-vous ?
Chirurgie de cataracte avec mise en place d’un ICP ;
COT avec verre double foyer OG :
OD +2,25 ;
OG +4,00 (-2,50 à 130°) addition +3,00.
Acuité visuelle : OD 12/10 et OG 1/10 Rossano Weiss (RW) 1/20 ;
Occlusion sur peau totale OD permanente 24 h/24 h ;
Contrôle tous les 15 jours.
À J15
Acuité visuelle : OD 10/10 RW 1/2 et OG 2/10 RW 1/5 ;
Même traitement d’occlusion.
À 1 mois
Acuité visuelle : OD 4/10 RW 1/8 et OG 3/10 RW ¼;
Donc amblyopie à bascule ;
Occlusion sur peau alternée OD 3 J/OG 1 J.
À 1 mois et demi
Acuité visuelle : OD 10/10 RW 1/2,5 et OG 3/10 RW 1/6 ;
Occlusion sur peau alternée OD 4 J/OG 1 J.
À 3 mois
Acuité visuelle : OD 10/10 RW ½, 5 et OG 3/10 RW ½, 5 ;
Traitement pas assez efficace ;
Occlusion sur peau OD permanente 10 J/1 J OG.
Traitement ainsi poursuivi idem pendant un an et demi !
Entre-temps capsulotomie postérieure chirurgicale : Acuité visuelle : OD 10/10 RW ½ et OG 10/10 RW ½.
Traitement poursuivi par occlusion sur verre 6 J OD et 1 J OG depuis un an
Dernier bilan
Acuité visuelle : OD 10/10 RW ½ et OG 9/10 RW ½ aux « E »
XT 10 et E’T 10 ODF, neutralisation de l’OG L/P ;
VP : OD +3,75 (-1,00 à 25°) et OG +3,25 (-2,50 à 145°) addition +3,00.
L’enfant est âgé actuellement de 5 ans.
Il a bénéficié d’un traitement par occlusion sur peau pendant 3 ans et sur verre depuis un an.
Le suivi ophtalmologique a été particulièrement bien réalisé grâce à la collaboration des parents intransigeants vis-à-vis du traitement et ainsi de même pour l’enfant.
Cet enfant a bénéficié de 55 consultations d’ophtalmologie et/ou d’orthoptie, d’un examen ophtalmologique initial sous anesthésie générale et de 4 chirurgies (cataracte/vitrectomie antérieure/ablation des fils de cornée/capsulotomie postérieure) ; mais c’est un beau succès thérapeutique !