Cycloplégie et correction optique totale

Cycloplégie et correction optique totale
Françoise Oger-Lavenant
Cycloplégie et correction optique sont indissociables en particulier en cas de troubles oculomoteurs. La cycloplégie évalue la réfraction objective et permet donc de prescrire la correction optique totale qui est la base de tout traitement d’un trouble oculomoteur. Elle rend également possible, contrairement aux idées reçues, d’apprécier la réfraction subjective.
Nous verrons successivement pourquoi la cycloplégie est indispensable à l’étude de la réfraction, comment la réaliser efficacement et quand elle s’avère pertinente. Cela nous amènera naturellement vers la correction optique totale (COT), fondement du traitement médical de tout trouble oculomoteur.
La cycloplégie
Ce terme signifie paralysie du corps ciliaire, le jeu accommodatif physiologique est exclu et cela permet d’apprécier la réfraction globale d’un œil. La paralysie associée du sphincter irien provoque une mydriase ce qui peut nécessiter quelques précautions lors de l’étude de la réfraction subjective sous cycloplégie. Cette mydriase permettra également l’examen des milieux et du fond d’œil corroborant ainsi l’impression clinique de bonne ou mauvaise vision.
Elle est incontournable pour connaître la réfraction tant que l’accommodation existe c’est-à-dire de 0 à 50 ans.
Il n’y a pas de cycloplégique idéal, il convient donc de choisir un produit en fonction de l’organisation de l’utilisateur et de la pathologie soupçonnée. Deux véritables cycloplégiques existent (les autres sont mydriatiques mais non cycloplégiants) :
Le cyclopentolate, collyre à 0,50 % (Skiacol) utilisé sur une séance ;
L’atropine, collyre à un pourcentage lié à l’âge utilisée sur plusieurs jours.
Pourquoi ?
L’accommodation est liée à l’acte de voir et est donc perturbée en cas d’amétropie non corrigée, soit sur ou sous-sollicitée elle fausse la mesure de la réfraction. Lors des troubles oculomoteurs la réaction accommodation-convergence est déréglée et ces troubles surviennent chez l’enfant qui a un pouvoir accommodatif puissant il faut donc éliminer les fluctuations accommodatives pour évaluer la réfraction. Le strabisme est lui-même responsable d’un intense dérèglement accommodatif, s’abstenir d’une évaluation de la réfraction sous cycloplégie chez un enfant strabique est donc un non-sens.
Comment ?
Le cycloplégique parfait n’existe pas mais deux produits parasympathicolytiques (inhibition de l’action cholinergique sur les muscles irien et ciliaire) topiques correctement utilisés permettent une cycloplégie efficace :
L’atropine, le cycloplégique de référence car utilisé sur plusieurs jours ;
Le cyclopentolate (Skiacol à 0,50 % en France ou Cyclogyl ailleurs) cycloplégique de routine parfaitement efficace si le protocole d’utilisation est respecté.
Chacun a ses avantages et ses inconvénients, il est parfois nécessaire de les associer pour une cycloplégie intense. Afin d’éviter leurs effets secondaires désagréables il est nécessaire de les instiller en comprimant les points lacrymaux et en les instillant loin de ceux-ci.
Le tropicamide est un bon mydriatique mais piètre cycloplégiant ;
L’homatropine est moins cycloplégiant que l’atropine et le cyclopentolate.
La connaissance de la réfraction objective totale sera obtenue grâce à des cycloplégies répétées et au port de la correction optique totale trouvée à chaque cycloplégie. La correction optique totale constitue un excellent cycloplégique quotidien puisque l’accommodation se trouve en partie soulagée.
Le collyre atropine
Mode d’emploi
La concentration dépend de l’âge du patient et de sa pigmentation :
0,3 % avant 2 ans ;
0,5 % de 2 à 5 ans ;
1 % après 5 ans.
Une instillation matin et soir dans les 2 yeux en prenant soin de comprimer le point lacrymal inférieur pour éviter la diffusion du collyre dans l’organisme, pendant les 5 jours qui précèdent la consultation et le matin de celle-ci (6e jour).
La durée est diminuée ou prolongée selon la sensibilité du patient.
Avantages
L’action cycloplégiante prolongée permet de lever le spasme accommodatif et l’effet rémanent du collyre permet une adaptation facile à la nouvelle correction optique totale.
Inconvénients
L’effet rémanent de la cycloplégie peut gêner la scolarité ou la vie professionnelle jusqu’à 8 à 10 jours après l’arrêt des gouttes.
Une intolérance cutanée peut se manifester sous forme de rougeur ou d’œdème facial locorégional.
Une sécheresse buccale peut apparaître
Un surdosage peut provoquer un délire à l’atropine (zoopsies), une tachycardie. Il convient de ne pas laisser le flacon à la portée de la fratrie.
Le collyre cyclopentolate à 0,50 % (skiacol)
Mode d’emploi
Il est le cycloplégique de base en raison de sa rapidité d’action et de sa courte durée d’action, 10 à 24 h.
Le respect du protocole d’instillation garantit l’efficacité de la cycloplégie.
1 goutte dans chaque œil au temps 0 puis 5 min après et 10 min après la 1re goutte ;
La réfraction est mesurée entre la 45e et la 60e min après la 1re goutte ;
En raison du timing l’utilisation du Skiacol doit être effectuée au cabinet.
L’utilisation est possible dès le plus jeune âge hors AMM, avant 1 an on observe souvent une rougeur bénigne des joues.
Une contre-indication est le terrain épileptique non ou mal contrôlé.
Avantages
L’élimination rapide du collyre.
Inconvénients
Une agitation ou un assoupissement peuvent être observés chez les jeunes enfants. Une rougeur cutanée de la face s’observe parfois chez les enfants de moins de 1 an, elle disparaît en 1 à 2 heures. Le cyclopentolate peut être utilisé avant 1 an hors AMM.
Quand ?
La connaissance de la réfraction objective passe obligatoirement par la cycloplégie tant que l’accommodation est significative donc jusqu’à la cinquantaine et d’autant plus qu’existe un trouble oculomoteur ou des signes fonctionnels de gêne visuelle.
La cycloplégie peut donc avoir un rôle diagnostique mais en cas de trouble accommodatif intense les cycloplégiques peuvent avoir un rôle thérapeutique permettant ainsi de s’adapter à la COT.
Toutes les méthodes utilisées pour affiner la réfraction (kératométrie, brouillard, tests duochromes, cylindre de Jackson et acuité visuelle subjective) peuvent être utilisées sous cycloplégie.
La cycloplégie sera donc obligatoire devant
Les troubles visuels de l’enfant ;
Les déséquilibres oculomoteurs (de la phorie avec signes fonctionnels aux strabismes quelle que soit la déviation en passant par l’insuffisance de convergence et le nystagmus) ;
Les signes d’asthénopie ;
Les blépharites, les conjonctivites chroniques et les chalazions récidivants ;
À chaque fois que la correction optique totale est nécessaire.
La répétition de la cycloplégie quand l’amétropie est forte et/ou devant un déséquilibre oculomoteur aura lieu :
Tous les 6 mois jusqu’à 2 ans à 2,5 ans ;
Tous les ans ensuite ;
2 à 3 mois après la chirurgie d’un trouble oculomoteur ;
Devant tout échec thérapeutique (correction mal supportée, persistance d’une amblyopie ou baisse d’acuité visuelle) ;
Jusqu’à 50 ans quand existe un trouble oculomoteur ou asthénopique.
Les cycloplégiques peuvent être utilisés comme adjuvants thérapeutiques
Pour lever un spasme accommodatif rebelle et permettre ainsi l’adaptation à la nouvelle correction optique totale : 1 goutte d’atropine au retour de l’école ou du travail pendant 10 jours ;
Pour mettre à plat un tableau oculomoteur et prendre une décision chirurgicale pertinente l’instillation de collyre atropine pendant 5 à 7 jours peut être utile.
La correction optique totale
Elle s’impose devant toute amétropie associée à un trouble oculomoteur afin de limiter les perversions accommodatives et joue donc le rôle d’un cycloplégique permanent.
Sur le schéma de la fig. 1 on peut résumer les conséquences de l’amétropie :
La perturbation de la boucle accommodation-convergence, de la fusion, les troubles de la vergence tonique interagissent entre eux et agissent sur l’angle strabique en l’accentuant ou en le masquant.
L’état psychique et l’attention du patient viennent également perturber les éléments précédents.
La détermination de l’amétropie
Nous avons vu précédemment qu’elle se fait sous cycloplégie jusqu’à 50 ans quand existent des signes fonctionnels de fatigue visuelle, et/ou de troubles oculomoteurs et des pathologies chroniques ou récidivantes conjonctivopalpébrales.
La skiascopie et la réfractométrie fournissent la réfraction objective :
Lors de la skiascopie manuelle chez un enfant ne passant pas au réfractomètre même portatif il faut ôter 1,5 dioptrie au chiffre noté à l’inversion de la lumière ou à celui de l’ombre en masse.
Au contraire lors de la réfractométrie il ne faut rien ôter des chiffres- obtenus les constructeurs de l’appareil l’ont déjà fait.
Il existe des variations réfractives selon l’âge :
Anatomiques lors de la croissance du globe :
De 0 à 3 mois +3,75 dioptries,
À 9 mois +1,75 dioptrie,
À 7 ans +0,75 dioptrie.
l’emmétropisation est une notion statistique et a une valeur de +0,50 dioptrie obtenue vers 13 ans.
La réfraction totale est rarement obtenue dès le premier examen en raison de l’importance de la puissance accommodative du jeune enfant d’autant plus que les troubles oculomoteurs sont accompagnés d’un dérèglement accommodatif qui va le plus souvent dans l’excès.
Afin d’affiner la réfraction objective on peut faire la réfraction subjective sous cycloplégie sur la monture d’essai. La coopération du patient est nécessaire, cette réfraction n’est pas possible sur l’œil amblyope qui a perdu sa sensibilité aux minimes variations de la qualité de l’image. La kératométrie complète l’étude pour différencier un astigmatisme cornéen antérieur d’un astigmatisme total et affiner la prescription du cylindre.
En fait l’étude de Clergeau et Péchereau montre que sta-tis-ti-quement il n’y a pas de différence entre les deux mais in-di-vi-duel-lement certains sujets peuvent avoir une meilleure acuité visuelle en modifiant leur réfraction de ± 0,50.
Les méthodes adjuvantes sous cycloplégie sont le cylindre de Jackson, les tests duochromes du projecteur de test, la méthode du brouillard.
La réfraction objective est prescrite quand la coopération est insuffisante et est en règle bien supportée d’autant plus que l’amétropie est forte et que le patient est jeune.
Les indications de la correction optique totale
Les troubles oculomoteurs chez l’enfant
La correction optique totale ne se négocie pas quelle que soit la conséquence sur la déviation. Elle permet la mise à plat du trouble oculomoteur soit en le diminuant soit en l’augmentant mettant ainsi en évidence le véritable trouble oculomoteur qui apparaîtrait tôt ou tard lors de la désaccommodation physiologique et de l’épuisement des mécanismes compensateurs. Au besoin une goutte d’atropine au retour de l’école pendant une dizaine de jours permet de lever le spasme accommodatif rebelle.
Si la correction optique totale est refusée par l’enfant il faut :
Vérifier les verres portés et la tolérance de la monture ;
Faire une cure d’atropine ;
Refaire une nouvelle cycloplégie qui souvent retrouve encore plus d’hypermétropie. Le sujet supportera mieux la correction optique totale qu’une sous-correction contrairement aux idées reçues.
Souvent le refus inconscient des lunettes par les parents contribue à la difficulté du port des lunettes par l’enfant.
La répétition des cycloplégies est nécessaire pour connaître la correction optique totale, nous en avons vu les fréquences au début du chapitre. Il faut parfois 4 ans pour débusquer la totalité d’une hypermétropie forte.
Les troubles oculomoteurs chez l’adulte
Devant un adulte présentant un trouble oculomoteur qui lit 10/10 avec sa correction optique il faut vérifier celle-ci sous cycloplégique car l’expérience montre que celui-ci est souvent sous corrigé en hypermétropie et surcorrigé en myopie. Si cet adulte ne porte aucune correction et lit 10/10, la démarche sera la même.
Le port de la correction optique totale est indispensable : soit elle est peu différente de la correction préexistante et le patient s’y adaptera sans problème, soit la différence est grande et il faudra dépenser beaucoup de salive pour expliquer l’intérêt de parvenir à la supporter soit d’emblée soit en plusieurs étapes selon l’activité professionnelle du patient.
Avant toute décision chirurgicale il est indispensable que la COT soit portée au moins 3 à 4 mois. Bien souvent le patient constate la disparition de signes fonctionnels d’asthénopie dont il n’était pas conscient auparavant.
Amblyopie
L’amblyopie bilatérale
L’appréciation subjective est très difficile dans les basses acuités visuelles mais l’idéal est une image nette sur la rétine sans effort donc seule la COT peut apporter cet état. Même si l’acuité visuelle diffère peut avec ou sans la COT les mécanismes compensateurs sont moins sollicités.
L’amblyopie unilatérale
Aucune négociation n’est possible, l’image doit être la plus nette possible sur l’œil amblyope. La COT permet souvent de démasquer une pseudo-anisométropie de l’œil amblyope : l’œil directeur s’avère aussi amétrope que l’œil amblyope à la cycloplégie suivante.
Amétropie et signes fonctionnels
Les signes d’asthénopie (vision trouble, céphalées, fatigue de sphère orbito-palpébrale, difficulté de concentration, impossibilité d’activité visuelle soutenue) ne seront calmés qu’avec la COT quel que soit l’âge du patient.
Découverte d’amétropie lors d’un bilan de dépistage
Examen du 9e mois
La COT s’impose devant :
Une hypermétropie supérieure à 5 dioptries car le risque de survenue de strabisme est multiplié par 4 ;
Une hypermétropie supérieure à 3,5 dioptries lorsqu’existent des antécédents familiaux de strabisme ;
Une myopie supérieure à 2 dioptries d’autant plus qu’un astigmatisme supérieur à 2 dioptries est associé ;
Un astigmatisme supérieur à 2 dioptries ;
Une anisométropie supérieure à 1 dioptrie n’est jamais physiologique.
Une idée fausse : la COT empêche l’emmétropisation.
Chez un adulte ou un adolescent
Selon l’importance de l’amétropie il faut rechercher des signes d’asthénopie que le patient n’a pas identifiés comme d’origine oculaire et dans ce cas la COT peut être nécessaire.
En l’absence de signes fonctionnels et devant une acuité à 10/10 le patient sera informé de leur survenue possible et de l’importance de son amétropie. En cas de découverte d’une acuité inférieure à 10/10 et sans signe d’asthénopie on recherche la correction qui apporte la meilleure acuité visuelle quand l’effet de la cycloplégie s’est estompé. Il est très pédagogique le jour de la cycloplégie de montrer au patient ce que devient son acuité visuelle lorsque ses mécanismes compensateurs sont mis hors service.
Conclusion
La cycloplégie est incontournable pour connaître la réfraction objective. Le cyclopentolate est le cycloplégique de routine et l’atropine du fait de son mode d’administration le cycloplégique de référence. La correction maximale tolérée règle le plus souvent les signes d’asthénopie et les baisses d’acuité visuelle.
La COT s’impose dans les troubles oculomoteurs, en cas d’amblyopie, dans les fortes amétropies. La COT a elle-même un effet cycloplégiant.