Le traitement de l’amblyopie au CHU de Nantes

Préambule
Dans les lignes qui vont suivre, le traitement de l’amblyopie et les règles que nous suivons au CHU de Nantes dans la prise en charge des amblyopies fonctionnelles sont présentés succinctement. Ce traitement est le fruit de l’enseignement du Professeur Maurice-Alain Quéré, de trente-cinq années d’expérience, de réflexions, de lecture et du constat de l’échec de certaines stratégies telles que la consultation quotidienne le montre.
Les bases théoriques de ce traitement
Qu’est-ce que l’amblyopie ?
Elle est le témoin d’un conflit entre l’information visuelle provenant de l’œil droit et gauche. Il provient d’une différence qualitative ou quantitative des informations visuelles provenant de chaque œil. Celle-ci entraîne un défaut de synchronisation entre les images de l’œil droit et de l’œil gauche. Celui-ci est résolu par la suppression de l’image d’un œil ou amblyopie.
D’une certaine façon, l’amblyopie est une thérapeutique. Elle résout le conflit en abaissant fortement le niveau d’information de l’œil dominé.
Quelles sont les sources de ce conflit ?
(Voir Principes du traitement de l’amblyopie, p 97 à 106).
Elles sont dans l’asymétrie de l’information visuelle entre les deux yeux. Sur le plan concret, il existe trois sources essentielles :
Les amblyopies organiques ;
L’anisométropie ;
La diplopie, liée à la maladie strabique ;
Deux ou trois de ces pathologies peuvent être intriquées.
La période critique
(Voir Principes du traitement de l’amblyopie, p 97 à 106).
Ce conflit ne peut modifier l’organisation neuronale que pendant la mise en place de cette organisation (le cerveau de nouveau-né naît immature et il présente un processus de maturation pendant les premières années de vie). Cette période de maturation va de 6 mois à 10 ans (12 ans dans certains cas). C’est un signe de la plasticité cérébrale. Elle se divise en trois phases :
La première période
Elle va de 6 mois à 2 ans. La plasticité est maximum. Les dégâts seront très rapides, leurs guérisons aussi. Mais de cela, un principe doit être tiré. Il est nécessaire d’agir le plus tôt possible.
La deuxième période
Elle va de 2 ans à 10 ans. La plasticité cérébrale diminue progressivement et à 10 ans (12 chez certains) on peut considérer que les réseaux neuronaux sont fixés.
À partir de ce cadre général, des nuances doivent être faites :
L’âge limite de la prise en charge
Jusqu’à 6 ans, la plasticité des neurones visuels est encore excellente et les chances de guérison par un traitement bien conduit son très élevées.
À partir de 8 ans, les réseaux neuronaux sont peu plastiques et les chances de succès sont faibles. Il existe de nombreux contre-exemples à cette affirmation mais, statistiquement, cette affirmation est vraie.
La plasticité cérébrale durant toute la vie, on peut toujours rencontrer des cas exceptionnels
En cas de perte du bon œil à l’âge adulte, il y a 40 % de chance d’amélioration de la vision de l’œil amblyope.
Conséquences pratiques
L’égalisation des stimulations
(Voir Principes du traitement de l’amblyopie, p 97 à 106).
Elle est à la base de la prise en charge. Elle porte un nom bien connu : la correction optique totale. En effet, l’œil amblyope du fait même de l’amblyopie (et ceci est vrai pour tous les types d’amblyopie) ne peut pas régler sa mise au point (l’atteinte du pouvoir de discrimination l’en empêche). De ce fait, la réfraction subjective n’a pas de sens chez l’amblyope et la correction optique totale est le seul point sur lequel l’accommodation peut se régler. Cette règle ne souffre d’aucune exception.
La rupture du conflit
Le conflit n’existe que pendant les périodes de binocularité. Pour le rompre, il suffit (et il faut) supprimer les informations visuelles d’un œil (toutes les informations visuelles). Ce traitement est donc simple : l’occlusion totale. Quel est le rythme de cette occlusion. La réponse est simple. Dès que les deux yeux sont ouverts, le conflit source de l’amblyopie recommence. Donc l’occlusion devra être permanente. Quand la profondeur de l’amblyopie aura régressé de façon importante, d’autres stratégies seront mises en place.
La durée du traitement
Le traitement est défini par l’emploi d’un artifice permettant au thérapeute de gérer le temps d’utilisation de chaque œil.
La règle de base
En toute logique, il devrait être poursuivi jusqu’à l’âge de 10 ans. Dans la réalité pratique, un traitement de cinq ans est toujours nécessaire et souvent suffisant.
Cette durée n’est-elle pas trop longue ?
Effectivement, cette durée est longue. Elle peut paraître excessive. Certains patients n’ont probablement pas besoin d’une thérapeutique aussi prolongée. Mais, l’expérience montre que cette durée offre le meilleur rapport efficacité sécurité pour le patient et le thérapeute. C’est cette durée qui est suivie par notre équipe. Elle vous est conseillée.
Cette durée n’est-elle pas trop courte ?
L’expérience montre qu’effectivement, cette durée est trop courte pour certains patients. Il n’est pas rare de rencontrer des patients où la durée du traitement a été de 10 ans. Cette population de patients résistants n’est pas identifiable. On peut simplement préciser les facteurs de risque :
La prise en charge tardive ;
La difficulté de la récupération initiale ;
L’existence d’un facteur organique ;
La présence d’une anisométropie.
Ce sont tous des facteurs de risque et dans tous ces cas, mais aussi pour tous les autres patients, le thérapeute devra renforcer sa surveillance à la fin du traitement car une rechute de l’amblyopie est toujours possible.
Quel objectif ?
La réponse est simple : une isoacuité.
Qu’est-ce que l’isoacuité ?
Elle est définie comme une différence d’acuité visuelle entre les deux yeux inférieure ou égale à une ligne d’acuité visuelle en notation logarithmique (l’échelle de mesure utilisant des op-to-types groupés et allant jusqu’à 20/10 d’acuité visuelle). Cette règle s’impose à tous.
Cet objectif est-il utopique ?
Il n’en est rien. Dans une étude rétrospective faite dans le service sur 50 patients tirés au sort, les résultats sont les suivants (tableau n° 1) :
80 % des patients ont une isoacuité vraie ;
84 % des patients n’ont plus d’amblyopie.
Cet objectif est parfaitement réalisable. Il s’impose à nous tous.
Cet objectif est-il à contre-courant ?
La réponse est clairement oui. Dans la littérature de ces dix dernières années (étude PEDIG en particulier, mais bien d’autres), d’autres objectifs apparaissent. Il est clair que nous sommes en train de changer de paradigme dans le domaine de la prise en charge de l’amblyopie (ce n’est pas le seul changement de paradigme en ophtalmologie et sans doute en médecine). De façon insidieuse, la définition d’un succès thérapeutique a été changée. Nous sommes passés de l’isoacuité à l’amélioration de l’acuité visuelle. Le lecteur attentif trouvera sans difficultés des publications où est considérée comme succès une différence d’acuité visuelle supérieure à 0,1 (ce qui est, quand on appelle un chat un chat, une amblyopie persistante. Celle-ci devient un succès parce que l’on est passé de 0,2 à 0,7).
Pourquoi une telle exigence (l’isoacuité) ?
Les raisons ont été vues dans l’introduction et elles sont simples- :
L’amélioration de la vision stéréoscopique (Présentation, page 5) ;
Le risque de perte du bon œil dont le risque augmente avec la DMLA (Présentation, page 6) ;
La qualité de vie (Présentation, page 6) ;
La performance binoculaire (La vision de l’œil amblyope, page 60).
Tous ces arguments, et ils sont forts, font que l’isoacuité est notre- seul objectif. Ne pas l’atteindre doit être considéré comme un échec.
Mais pourquoi ce changement de paradigme ? Les raisons en sont simples et elles ont été exposées (Présentation, page 4).
La commutation
(Voir : Cycloplégie et correction optique totale, pages 107 à 114.)
Ce point a été déjà abordé (Principes du traitement de l’amblyopie, p 102). Elle est essentielle à comprendre. Reprenons ce qu’il est nécessaire de bien comprendre : « dans tous les cas où il y a une compé-ti-tion entre l’information visuelle des deux yeux et qu’il n’y a pas de diplopie (strabisme, anisométropie forte, etc.), un phénomène de commutation se met en place en binoculaire. L’information fovéolaire de l’œil dévié, spon-ta-nément ou par un artifice (quelqu’il soit), est oubliée. S’il n’y a pas de diplopie, la situation est binaire : la fovéola de l’œil observé est soit « on » soit « off ». Il n’y a pas d’autres possibilités. Cela a une importance thérapeutique capitale. Dans la réalité, le thérapeute n’a à sa disposition qu’une seule solution pour gérer la stimulation de chaque œil : la gestion du temps. »
Les outils du traitement
Ce sont :
La correction optique totale
(Voir : Cycloplégie et correction optique totale, pages 107 à 114.)
Elle est à la base de tout. C’est la valeur du défaut optique de chaque œil déterminé par un procédé objectif (réfractomètre automatique ou skiascopie), l’accommodation étant paralysé le plus complè-tement possible par un cycloplégique fort (cyclopentolate ou atropine). Aucune sous-correction n’est effectuée. Pendant toute la prise en charge de l’enfant cette correction doit être prescrite et portée par l’enfant. Il n’y a aucune exception à la règle.
L’occlusion totale et permanente
(Voir : L’occlusion dans le traitement d’attaque, pages 121 à 124.)
C’est l’occlusion d’un œil par un pansement. Elle doit être portée en permanence jour et nuit (le port de l’occlusion la nuit est justifié pour des raisons pratiques et des raisons psychologiques. Ce port montre à l’enfant et à la famille que ce traitement ne doit pas être interrompu sous aucun prétexte). À l’occlusion totale et permanente correspond l’aphorisme du Professeur MA Quéré : « cinq minutes sans traitement, c’est huit jours en arrière ».
les techniques de handicap
Les secteurs
Dans l’amblyopie, ils n’ont pas d’indications.
Les pénalisations
(Voir : Pénalisations optiques et amblyopie, pages 125 à 130.)
C’est la méthode de choix pour prendre le relais de l’occlusion. Les différents types de pénalisations sont parfaitement décrits dans l’article de Guy Clergeau (page 125). La pénalisation de loin reste la référence. La pénalisation alternante est beaucoup utilisée pour des raisons de commodité (la clientèle prise en charge demeure souvent fort loin). Rappelons une faiblesse de la méthode : c’est qu’elle se base sur le fait que l’enfant porte sa correction optique totale. Or, le DU de Strabologie et la pratique quotidienne montrent que cette règle n’est pas toujours (rarement ?) respectée par les ophtalmologistes, rendant la méthode inefficace et compliquant fortement le travail de l’orthoptiste. Avec une surcorrection de +3 ∂, l’acuité visuelle en vision de loin est de 0,1, 0,12 tout au plus. Au-dessus, c’est le signe que la correction optique totale n’est pas à la base de la prescription.
Le mot « pénalisation » est probablement un mot mal choisi. Ce choix a porté préjudice à la méthode. La pénalisation n’est qu’une division de l’espace en deux : loin et près comme les secteurs sont une division de l’espace en deux : droite et gauche. Il n’y a pas différence. Peut-être faudrait-il leur préférer le terme de surcorrection.
L’atropine
(Voir : La pénalisation à l’atropine, pages 131 à 136.)
Son intérêt a déjà été vu. Ces lignes étant écrites 18 mois après le colloque, ce dernier a fait modifier notre pratique. Depuis celui-ci, l’atropine est utilisée avec beaucoup de profit. Elle s’est révélée un outil souple et efficace (plusieurs amblyopies à bascule sous atropine ont confirmé l’efficacité de la méthode). En règle générale, elle est utilisée en complément d’une pénalisation pour forcer la balance spatiale (page 128) :
Soit dans l’œil fixateur pénalisé
Cette prescription est faite pour éviter que l’enfant regarde par-dessus ses lunettes et ne peut être utilisé que dans les amétropies significatives.
Soit dans l’œil non pénalisé
Dans ce cas, l’œil non pénalisé est fixateur exclusif (de loin et de près). La prescription de l’atropine en paralysant l’accommodation empêche l’usage exclusif de l’œil non pénalisé.
L’atropine a une très grande souplesse d’utilisation de 1 goutte par semaine à 3 gouttes par jour. Son efficacité est redoutable. Elle a un effet permanent et diminue les conflits entre parents et enfant. C’est une aide précieuse.
Rappelons que si l’on recherche une cycloplégie complète le patient ne peut lire que P14 ou R14 (10 au maximum) avec sa correction optique totale. Ce petit test permet de juger de la qualité de la cycloplégie, la réalité de l’instillation des gouttes et la réalité de la correction portée. Rappelons qu’un œil complètement cycloplégie ne voit que :
En vision de près, P14 ou R14 avec sa correction optique totale ;
En vision de loin, 0,1 à 0,12 avec une surcorrection de +3 ∂ sur la correction optique totale.
L’occlusion intermittente
Elle consiste à mettre une occlusion de quelques heures par jour (variable suivant les cas), tous les jours. Cette thérapeutique est efficace et à des qualités. Cependant, elle a l’inconvénient de réveiller journellement le conflit parent-enfant. Dans mon expérience, elle ne dure pas. Plus ou moins rapidement, le conflit devient trop difficile à gérer par la cellule familiale et la thérapeutique doit être abandonnée. Je lui préfère, et de beaucoup, les pénalisations.
Les filtres Ryser
Ils connaissent un regain de faveur. Celui-ci est immérité. Précédemment- toutes les limites de la méthode ont été vues (page 104). Il faut leur préférer les pénalisations plus souples, plus élégantes et plus efficaces, mais « nul n’est prophète dans son pays ».
Le « Visual Training »
(Voir : Traitements alternatifs de l’Amblyopie, pages 143 à 152.)
Tout a été dit.
La séquence thérapeutique
La première consultation
La prise de rendez-vous
Rappelons que le traitement de l’amblyopie s’il n’est pas une urgence immédiate, est une urgence différée. De plus, l’apparition d’un strabisme peut être le signe d’une amblyopie organique dont l’origine peut nécessiter un acte thérapeutique majeur rapide.
On peut parfaitement comparer l’apparition d’un élément pouvant faire craindre une baisse d’acuité visuelle chez un jeune enfant à l’apparition d’une métamorphopsie chez un adulte. De ce fait, l’apparition d’une telle symptomatologie doit amener à une proposition d’un rendez-vous rapide (quelques semaines tout au plus).
À titre personnel, je trouve inadmissible que certains parents pour leur enfant de 6 mois, aient la réponse suivante : « on ne peut rien faire avant 2 ans ». On a parfaitement le droit de ne pas s’intéresser à la pathologie pédiatrique mais dans ce cas-là on la confie à un collègue qui a une telle appétence. On ne doit pas faire donner ce type de réponse par sa secrétaire. Il y va de l’honneur d’une profession.
La première consultation en elle-même
Elle doit répondre à trois questions :
Y a-t-il une amblyopie ?
Dans tous les cas, l’acuité visuelle de chaque œil doit être soit mesurée soit estimée. Le diagnostic de la présence ou non d’une amblyopie doit être fait.
Quelle la réfraction de chaque œil ?
(Voir : Cycloplégie et correction optique totale, pages 107 à 114.)
Pour répondre à cette question, une cycloplégie par un cycloplégique fort doit être faite dès et pendant la première consultation de tout enfant.
Le bilan objectif
Une appréciation du segment antérieur et un fond d’œil doivent être toujours réalisés.
Ces trois éléments doivent être systématiquement évalués dès la première consultation (c’est ce que notre équipe et bien d’autres font). Cela fait partie des règles de bonne pratique. Ce bilan ne souffre d’aucun retard et doit être systématique.
La prise en charge thérapeutique
Elle s’effectue dès la première consultation. Elle comprend en général deux volets :
La prescription de la correction optique totale
Si l’enfant présente une amblyopie, la correction optique corrigeant la totalité du défaut amétropique est prescrite.
La prescription d’une occlusion totale
S’il s’agit d’une amblyopie active (strabisme et/ou anisométropie), la prescription d’une cure d’occlusion totale et permanente est prescrite immédiatement.
Le rythme de l’occlusion totale
Voici les règles suivies :
Avant un an
Du fait de la forte réactivité thérapeutique du jeune enfant, le traitement suit des règles spécifiques.
Pendant la période d’éveil, il est demandé aux parents de faire une occlusion totale de 1 heure par mois de vie de l’œil non amblyope (6 mois, 6 heures ; 10 mois, 10 heures). Le reste du temps, les deux yeux sont laissés libres.
Dans l’amblyopie organique, ces chiffres sont un minimum.
Le contrôle est effectué 15 jours après et, en général, le rythme suivant est mis en place :
1/3 du temps d’éveil, occlusion de l’œil droit,
1/3 du temps d’éveil, occlusion de l’œil gauche,
1/3 du temps d’éveil, absence d’occlusion.
Naturellement, ceci est modulé en fonction de la récupération de l’amblyopie et de la pathologie associée.
Entre un an et deux ans
Tout de suite une occlusion alternante, totale et permanente est mise en place. Le rythme va de 2 jours sur l’œil sain/1 jour sur l’œil amblyope à 6 jours sur l’œil sain/1 jour sur l’œil amblyope en fonction de l’âge de l’enfant. Si l’enfant se rapproche de 12 mois, la première solution est préférée. Si l’enfant se rapproche de 12 mois, la deuxième solution est préférée. Le contrôle se fait entre 2 et 4 semaines.
Après 2 ans et jusqu’à 8 ans
La règle est simple. Une occlusion totale et permanente d’une semaine par année d’âge (2 ans, 2 semaines ; 4 ans, 4 semaines ; etc.) est prescrite. Pendant cette période, le bon œil ne doit pas voir la lumière. Les parents doivent changer le pansement dans l’obscurité.
Beaucoup s’interrogent sur la prise en charge de l’enfant d’âge scolaire. Dans ces cas-là, le début de l’occlusion est retardé à un début de vacances scolaires (il suffit d’attendre 7 semaines au plus). Cette procédure est établie après une discussion avec les parents sur le risque d’échec scolaire et c’est eux qui prennent la décision de traiter ou non.
Les autres recommandations
La consultation suivante
Il est demandé aux parents de venir avec l’enfant portant l’occlusion. C’est le thérapeute qui enlève le pansement lui-même après avoir mesuré l’acuité visuelle de l’œil amblyope.
L’information des parents
Deux points sont essentiels. Les parents doivent en être systématiquement prévenus :
Le risque d’amblyopie à bascule
À titre personnel, on m’a enseigné cette crainte. Trente ans plus tard, mon point de vue est très différent. Je recherche l’amblyopie à bascule qui est le signe d’une sensibilité des réseaux neuronaux à la thérapeutique. Quand celle-ci apparaît, ce n’est plus qu’une question d’équilibre de la thérapeutique. Je ne crois pas avoir perdu une seule amblyopie à bascule. Cette opinion est corroborée par le fait que l’analyse des dossiers après l’arrêt du traitement, montre que systématiquement, l’ancien œil dominant est toujours l’œil dominant et à parfaitement résisté à la thérapeutique. Même si ce fait peut rendre très optimiste quant à l’avenir d’une amblyopie à bascule, les parents doivent être prévenus de ce risque.
La majoration de l’angle strabique
C’est un risque incontestable. La déviation peut être multipliée par 5. Là encore et paradoxalement, c’est le signe de la guérison de l’œil amblyope qui, en retrouvant son pouvoir de discrimination, retrouve ses capacités accommodatives. Leurs réveils déclenchent la déviation. Là encore, les parents doivent être prévenus de ce risque dès la première consultation.
Les nystagmus
Ni le nystagmus patent ni le nystagmus latent ne sont une contre-indication à l’occlusion. Au contraire, l’occlusion est souvent la seule thérapeutique efficace.
Occlusion et basse vision
La basse vision des deux yeux n’est en aucune façon une contre-indication à l’occlusion pour les raisons suivantes :
L’amblyopie organique
La basse vision est le signe d’une amblyopie organique dont le pronostic est réservé tant sur le bon œil que sur le mauvais. De ce fait, les deux yeux doivent être amenés à leur meilleur niveau d’acuité visuelle possible. C’est une obligation morale. Le nombre de dossiers où le mauvais œil est devenu le bon dix ans après, ne se compte plus. C’est une attitude irrespectueuse vis-à-vis de l’enfant que ne pas rechercher la meilleure acuité visuelle pour ses deux yeux. Il n’y a que des mauvaises raisons (parfois étayées par une mauvaise compréhension de la littérature scientifique) pour ne pas le faire.
Le nystagmus
Les travaux récents montrent une modification de nos paradigmes. Pour beaucoup de thérapeutes, le nystagmus était responsable de la basse vision. Ce fait semble (est) erroné. Le nystagmus semble être la meilleure adaptation motrice des réseaux neuronaux pour extraire la meilleure acuité visible possible en fonction des capacités organiques. Ce fait est d’ailleurs corroboré par la clinique :
Minoration du nystagmus dans les cataractes congénitales quand l’acuité visuelle s’améliore,
Minoration du nystagmus sur l’œil sain quand l’acuité visuelle et le nystagmus de l’œil le plus amblyope s’améliorent.
Dans nombre de cas, l’acuité visuelle de l’œil dominant sous occlusion totale et permanente, s’est améliorée du fait de l’amélioration de l’acuité visuelle de l’œil dominé entraînant une minoration du nystagmus.
Après la première phase
L’échec thérapeutique
Une occlusion bien faite entraîne généralement une amélioration très rapide de l’acuité visuelle. Toutefois, dans quelques cas, la thérapeutique n’entraîne pas le succès escompté. Dans ces cas-là, trois cycles consécutifs dans les conditions définies précédemment sont faits. Au bout de ces trois cycles, le traitement est interrompu sauf demande express des patients.
Toutefois, l’expérience montre que la plupart des échecs (hors amblyopie organique) sont liés à un traitement mal fait. Il semble de plus en plus évident qu’un échec avant 4 ans est toujours un traitement mal fait ou insuffisant. On est en droit de penser que c’est la même chose jusqu’à 6 ans.
L’occlusion jusquà quand ?
L’occlusion est le traitement le plus rapide et le plus efficace. Il doit être poursuivi le plus longtemps possible tant que l’enfant et sa famille- le supportent et ceci jusqu’à consolidation de l’isoacuité. Tout ce qui sera gagné par l’occlusion ne sera plus à gagner et le relais de l’occlusion se déroulera d’autant plus facilement.
Quel rythme d’occlusion
Le rythme de la période d’entretien est : 1 jour/1 jour. Il faut aller progressivement de l’un à l’autre en fonction de la vitesse de récupération de l’œil amblyope et de l’évolution de l’acuité visuelle de l’œil sain.
Le traitement d’entretien
Le relais de l’occlusion
Ce relais se fait par la pénalisation de loin de l’œil sain initial, associée ou non à de l’atropine. S’il existe une forte réactivité thérapeutique ou si la surveillance est difficile, la pénalisation alternante est préférée. Cette dernière a l’avantage d’éviter les contrôles trop fréquents. Un rythme d’un contrôle tous les 6 mois est souvent très suffisant.
Le traitement est poursuivi de cette façon jusqu’à une durée de traitement de cinq ans environ.
Traitement d’entretien et acte chirurgical
Pendant cette phase, il se pose parfois le besoin d’une intervention chirurgicale. Celle-ci ne doit être faite que lorsque l’isoacuité a été obtenue. L’intervention n’entraîne aucune modification dans la prise en charge.
La phase de transition
Entre la phase de traitement (pénalisation de loin de +3 ∂) et l’arrêt de traitement, il n’y a plus de phase de transition. La pénalisation est arrêtée du jour au lendemain. L’enfant est contrôlé au bout de 6 semaines de port de la correction optique totale, puis 3 mois après. Une petite période de contrôle tous les 6 mois est alors mise en place.
Cette phase de transition a été arrêtée parce qu’elle a semblé peu efficace et compliqué à gérer. En somme, c’est son inutilité qui a provoqué son arrêt.
La récidive de l’amblyopie
Malgré la mise de schéma thérapeutique long et contraignant, il n’est pas rare d’avoir des récidives d’amblyopie à l’arrêt du traitement (au bout de cinq ans). Cela illustre la nécessité de la surveillance, car il est très désagréable de devoir reprendre une occlusion. En effet, on peut avoir des amblyopies profondes en moins de 6 semaines à l’âge de huit ans. Mais le plus souvent une pénalisation de loin est suffisante pour retrouver une très bonne acuité visuelle aux deux yeux.
La pénalisation est poursuivie pendant 2 ans et une nouvelle tentative d’arrêt est effectuée. Naturellement, la difficulté de la récupération et l’âge tardif de prise en charge sont des éléments d’orientation.
Les parents
Ce sont les véritables thérapeutes de l’enfant. Les thérapeutes leur doivent les explications les plus claires qu’ils puissent comprendre pour pouvoir adhérer au projet thérapeutique et à le réaliser. C’est eux qui réalisent le traitement. Le succès thérapeutique dépend de leur sens des responsabilités et de leur motivation. À titre personnel, j’ai une profonde admiration pour leur abnégation d’autant plus qu’elle va à contre-courant des valeurs de notre société hédoniste.
Conclusion
Nous sommes arrivés au terme de notre parcours thérapeutique. Il est exigeant mais il est efficace. Redonnez la vue à l’œil d’un enfant, n’est-ce pas l’objectif le plus noble de l’ophtalmologie ? Nous avons les moyens de le faire dans l’immense majorité des cas. C’est un des grands (le plus grand ?) succès de l’ophtalmologie contemporaine. Cependant, l’analyse de la situation montre que globalement elle n’est pas si rose et on a des éléments pour penser que la situation a tendance à s’aggraver ces dernières années. Je me suis souvent posé la question du pourquoi ? Le Docteur Abdallah- Ouattara, ophtalmologiste ivoirien en stage actuellement dans le service et observateur de notre société, l’a récemment formulé dans un aphorisme remarquable : « le traitement du strabisme est trop structuré pour une famille déstructurée ». À titre personnel, je pense que cet aphorisme pourrait être étendu à d’autres éléments de notre société.