Surcorrections optiques et amblyopie

Introduction
Le terme de pénalisation optique a été utilisé la première fois par Weiss pour désigner une technique de correction optique ayant pour but de désavantager la vision d’un œil à l’aide d’une correction optique volontairement inexacte à laquelle on peut au besoin associer une cycloplégie.
Dans cette définition, on peut inclure une demi-douzaine de modalités différentes mais en pratique courante et donc hors cas exceptionnels, 2 techniques seulement sont à retenir : la pénalisation de loin et la pénalisation légère.
La pénalisation de loin peut elle-même être appliquée de façon monoculaire, c’est-à-dire portant toujours sur le même œil, ou au contraire de façon alternée sur les 2 yeux. L’objectif est dans les 2 cas d’obtenir une dissociation sensorielle.
La pénalisation légère à l’inverse est au moins en théorie une technique de réassociation bi-oculaire ou binoculaire selon l’état sensoriel présent.
Les techniques
La pénalisation de loin monoculaire
Le principe de la pénalisation de loin monoculaire consiste à assurer en permanence la fixation préférentielle de loin par l’œil amblyope ou dominé en lui donnant la correction optique totale. L’œil dominé voit son activité de près privilégiée par l’effet d’une addition de +3,00 dioptries, laquelle dans le même temps, doit brouiller la vision de loin. L’avantage de ce choix est d’assurer à l’œil dominé l’activité qui est censée être la plus stimulante sans possibilité de tricher sur la distance de travail. Par contre le développement de l’acuité de près est strictement parallèle à celui de la vision de loin. L’idée ancienne que l’acuité de près était la première à récupérer est erronée car basée sur le non-respect des bases fondamentales de distance d’examen définissant l’acuité.
Lorsque l’on constate une alternance spontanée de l’œil fixateur selon la distance de fixation, on dit qu’il existe une balance spatiale positive. Lorsqu’en dépit de la surcorrection optique l’œil dominant conserve la fixation de loin on peut ajouter une cycloplégie qui normalement supprime la compensation accommodative de cet œil mais ne perturbera pas la vision de près.
La pénalisation de loin alternante
La pénalisation de loin alternante a pour but de maintenir une isoacuité spontanée ou acquise et d’éviter une bascule d’amblyopie. La technique consiste donc à utiliser 2 paires de lunettes, l’une compor-tant une pénalisation de loin de l’œil droit et l’autre une pénalisation de loin de l’œil gauche. L’alternance des 2 paires pourra être symétrique (1 J/1 J) ou asymétrique (1 J/2 à 5 J) selon la dominance. Il n’y a naturellement aucune cycloplégie.
La pénalisation légère
La pénalisation légère a pour objectif de favoriser l’association binoculaire en freinant la dominance. L’œil dominé reçoit la correction optique totale et l’œil dominant une surcorrection modérée de 0,50 à 1,00 dioptrie. (On rappellera que chez le sujet normal une anisométropie artificielle fait chuter l’acuité binoculaire à partir de 0,50 à 0,75 dioptrie). La réalité de l’équilibre sensoriel est mesurée avec des tests polarisés. Il faut obtenir une isoacuité avec perception simultanée de tous les tests d’une même ligne.
L’application pratique
Le préalable
Pour que le traitement par pénalisation optique ait un sens il faut d’abord respecter un préalable de 3 points :
Avoir une connaissance exacte de la réfraction et de son évolution, ce qui nécessite des contrôles cycloplégiques répétés sous cyclopentolate ;
La prescription de la réfraction skiascopique actualisée doit être totale ;
Le port de la correction optique totale doit être permanent, ce qui sur le long terme s’avère être le meilleur cycloplégique.
Les indications
La première situation possible est celle du traitement d’attaque. Toute amblyopie dont l’acuité décimale est inférieure à 0,4 à 0,5 n’est pas une indication à la pénalisation de loin. Cette situation fait appel à l’occlusion qui est plus efficace. Le risque est surtout celui de l’échec par manque de coopération, l’enfant enlevant les lunettes ou regardant par-dessus la monture.
La seconde situation est celle du traitement d’entretien. Elle concerne à la fois l’amblyopie plus ou moins rebelle et dont la récupération peut demander plusieurs années. Mais dans la majorité des cas la pénalisation de loin permet surtout la prévention de la récidive amblyopique face à la persistance des facteurs déclenchants.
La troisième situation est la prévention systématique d’une amblyopie non encore constituée ou diagnostiquée devant des facteurs de risque parfaitement définis. C’est l’indication optimale de pénalisation alternante.
Age de début
Avant 12 mois
Il n’y a pas a priori pour cette période de limite de principe dans l’utilisation de la pénalisation. Cependant sur un plan pratique on sait qu’à cet âge il existe peu ou pas de balance spatiale ne serait-ce qu’en raison de l’acuité limitée. La conséquence est le risque de monofixation, mal contrôlable. La technique de pénalisation n’est donc pas une indication optimale dans la prise en charge des strabismes précoces. Toutefois lorsque l’occlusion ou les secteurs deviennent mal tolérés pour diverses raisons, il est parfaitement licite de passer en pénalisation mais dont le choix sera obligatoirement une pénalisation alternée qui justifiera elle-même une étroite surveillance quant à son fonctionnement.
À partir de 12 à 18 mois
Lorsque les conditions d’efficacité semblent remplies, la pénalisation de loin devient le traitement de référence.
Surveillance de la pénalisation
La surveillance du bon fonctionnement d’une pénalisation repose sur 2 éléments : l’examen sensoriel et l’examen moteur.
L’examen sensoriel
Il est en principe basé sur la vérification de l’acuité visuelle. Nous avons signalé que ce traitement n’était pas indiqué si l’acuité initiale était insuffisante. Le fait que le critère d’acuité minimale soit rempli ne garantit toutefois pas l’efficacité de la pénalisation. En effet lorsque la dominance est très forte, l’enfant peut préférer utiliser la vision médiocre de l’œil pénalisé plutôt que celle a priori suffisante de l’œil dominée mais qui est perçue comme inconfortable.
Enfin et surtout lorsque l’on a affaire à de tout jeunes enfants, ce bilan n’est pas possible.
L’examen moteur
Il consiste à vérifier la réalité de la balance spatiale, soit spontanée soit après cover-test.
De près la fixation doit être obtenue et maintenue par l’œil pénalisé.
À 2 mètres environ (le test de fixation est tenu par l’examinateur) la fixation doit être assurée par l’œil non pénalisé.
L’observation de cette bascule peut être délicate en cas de microtropie.
Les situations d’échec
Pour la pénalisation monoculaire
On peut observer une monofixation de l’œil pénalisé, de près comme de loin. Il existe manifestement une amblyopie résiduelle importante. Il faut revérifier la réfraction et passer à l’occlusion.
On peut à l’inverse constater une monofixation de l’œil porteur de la correction totale. Il s’agit cette fois d’une balance amblyopique. On peut alors essayer de retrouver une balance en plaçant un hémi-sec-teur inférieur sur la correction totale pour supprimer la vision de près. En cas d’échec il faudra recourir à l’occlusion et dès qu’un équilibre est atteint il faut passer en pénalisation alternée.
Pour la pénalisation alternante
La monofixation loin-près est fréquente chez le jeune enfant, cette fixation pouvant être réalisée soit avec la correction totale soit avec la pénalisation.
Si cette monofixation alterne avec le changement de correction il n’y a pas de risque d’amblyopie. La balance spatiale recherchée est simplement remplacée par une balance temporelle.
La situation est par contre à risque si la monofixation est stric-tement assurée par le même œil avec les 2 paires car elle traduit une situation acquise ou résiduelle d’amblyopie.
Pour la pénalisation légère
Le problème essentiel est celui de son efficacité réelle. En effet par rapport à l’examen qui permet de déterminer l’addition optimale il existe le plus souvent une variation adaptative liée à la dominance et l’association binoculaire recherchée est le plus souvent une illusion.
C’est la raison pour laquelle en règle générale la pénalisation légère sera en réalité prescrite comme une pénalisation « atténuée », c’est-à-dire limitée à 1,00 à 1,50 dioptrie, ce qui est suffisant pour conserver la fixation de l’œil dominé.
Durée du traitement
L’application d’une pénalisation doit être systématique jusqu’à ce que soient parfaitement obtenus l’isoacuité et le contrôle de la dominance. Si la dominance reste manifeste ou si l’amblyopie initiale était profonde la pénalisation sera effectuée sur le mode monoculaire. En cas de bon équilibre on choisira une pénalisation alternée.
Le problème sensoriel est rarement réglé avant l’éventuelle chirurgie pour strabisme et la pénalisation devra être poursuivie bien au-delà de cette échéance.
En pratique, en cas de bonne isoacuité la pénalisation peut être arrêtée vers l’âge de 7-8 ans avec passage en correction totale bilatérale.
Par contre la pénalisation devra être poursuivie au-delà de l’âge de 10 ans dans les situations visuelles non favorables.
Conclusion
La pénalisation de loin représente un moyen thérapeutique de référence dans le traitement à long terme et en particulier par ses avantages d’utilisation. Cette technique n’est toutefois pas exclusive et surtout ne doit pas être utilisée dans le traitement d’attaque. Son utilisation est étroitement liée au degré de l’amblyopie.
Compte tenu de ses résultats plus théoriques que réels, la pénalisation légère présente peu d’application dans le strabisme. Par contre l’utilisation d’une pénalisation atténuée peut être intéressante comme préparation sensorielle avant le passage en correction exacte. Elle peut surtout avoir un intérêt esthétique pour la conservation prolongée d’un traitement anti-dominance. Dans le cadre des anomalies réfractives isolées la pénalisation légère ou atténuée semble par contre présenter un intérêt majeur dans la prévention de l’amblyopie. Le facteur de risque principal est l’anisométropie primitive dont la découverte devrait être faite lors des examens systématiques du nourrisson au 9e mois. Mais les fortes réfractions hypermétropiques et cylindriques symétriques ont elles-mêmes un risque important d’évolution spontanée vers l’anisométropie. Son apparition est le premier témoin d’une dominance qui va conduire à l’amblyopie et mérite donc un traitement préventif.