Quels sont les principes du traitement de l'amblyopie ?
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Introduction
L’amblyopie fonctionnelle unilatérale est la conséquence monoculaire d’une rivalité binoculaire anormale résultant d’un strabisme concomitant ou/et d’une anisométropie. Du point de vue physiopathologique, elle est l’effet d’une exagération des mécanismes physiologiques de neutralisation au détriment de l’un des yeux.
Pourquoi la rivalité binoculaire anormale ?
Le système visuel est central et unique. Il dispose de deux capteurs périphériques constitués par les yeux. Pour fonctionner conjointement, une coordination aussi bien sensorielle que motrice est nécessaire. La vision simultanée des deux yeux est inhérente au système visuel ; elle n’est jamais abolie. Elle est cependant capable d’adaptation chez le jeune enfant lorsque les signaux des deux yeux sont incompatibles :
En cas de strabisme concomitant par la neutralisation, soit alternante, soit monolatérale, d’une image nette ;
En cas d’anisométropie, par la neutralisation d’une image brouillée ;
D’une association des deux mécanismes ;
En cas de strabisme incomitant, la neutralisation est sélective (p. ex. en cas de syndrome de rétraction de Stilling-Duane).
Il existe un risque d’amblyopie fonctionnelle chaque fois que l’un des yeux est ou devient anormalement dominant par rapport à l’autre.
L’amblyopie fonctionnelle
L’amblyopie fonctionnelle est caractérisée cliniquement par trois signes fondamentaux :
L’acuité visuelle corrigée de l’un des yeux inférieure d’un échelon logarithmique ou de plus à celle de l’autre œil ;
La fixation, c’est-à-dire la direction visuelle principale et le point zéro oculomoteur de l’œil amblyope qui peut :
Chez le jeune enfant, jusque vers deux ans :
Rester fovéolaire
Ou être perdue, ce qui équivaut à une absence de fixation
Ensuite :
Rester fovéolaire
Être devenue instable, nystagmiforme
Être excentrée, la direction visuelle principale restant fovéolaire
Être excentrique, c’est-à-dire s’être déplacée vers une aire excentrique de fixation, juxta-fovéolaire, paramaculaire, péripapillaire
L’absence de lésion oculaire ou neuro-ophtalmologique décelable.
Les facteurs de risque d’amblyopie
Le jeune âge : la période sensible
Le risque d’amblyopie est d’autant plus grand que l’enfant est plus jeune au moment de l’apparition du strabisme (figure n° 1). Il devient majeur à partir de l’acquisition de la prééminence maculaire, c’est-à-dire dès le 5e et 6e mois de la vie. La survenue de l’amblyopie est consécutive à l’apparition d’une dominance unilatérale anormale ; celle-ci peut être soudaine, d’une semaine à l’autre. Elle est souvent décalée par rapport à celle du strabisme.
Le risque de survenue d’une amblyopie diminue progressivement au fur et à mesure que l’enfant avance en âge. Il reste cependant important au cours des deux premières années : il n’est en effet pas rare qu’un strabisme resté alternant pendant plusieurs mois, devient subitement monolatéral, avec une dominance unilatérale et une menace d’amblyopie très fortes ; celle-ci nécessite alors le recours à une occlusion alternée prolongée (selon un rythme favorisant autant que nécessaire l’œil dont la vision est menacée, sans cependant mettre en danger celle de l’œil dominant). En revanche, si le strabisme est resté alternant jusqu’à l’âge de deux ans et demi à trois ans, il a toutes les chances de le rester définitivement.
De même, plus tardive est l’apparition d’un strabisme, moindre est le risque de voir survenir une amblyopie ; et si elle survient cependant, moindre est le risque qu’elle soit profonde. De manière générale, le risque d’amblyopie unilatérale est plus élevé en cas d’ésotropie précoce qu’en cas d’exotropie même précoce.
L’amétropie et l’anisométropie
L’amétropie et l’anisométropie sont des facteurs de risque qui s’ajoutent à celui du jeune âge du sujet.
En cas d’hypermétropie le risque d’ésotropie est fonction de l’importance de l’hypermétropie (ou de l’équivalent sphérique de l’astigmatisme hypermétropique) (tableau n° 1). Il est bien établi aujourd’hui que le risque d’amblyopie unilatérale est de plus de 50 % en cas d’ésotropie précoce.
Hypermétropie
Risque d’ésotropie
< +2,5 ∂
4 %
> +2,5 ∂
30 %
> +4,0 ∂
60 %
Tab 1. Le risque d’ésotropie en fonction du degré d’hypermétropie selon Haase et Gräf
Une anisométropie sphérique égale ou supérieure à 1,0 ∂ ou cy-lin-drique égale ou supérieure à 0,75 ∂ constitue en elle-même un facteur de risque d’amblyopie ; celui-ci est d’autant plus grand qu’elle est plus importante et qu’elle s’ajoute à une hypermétropie bilatérale.
C’est pourquoi la correction optique totale est indispensable afin de « recaler » le jeu accommodatif sur zéro d’accommodation en vision de loin et de rééquilibrer, autant que faire se peut, le jeu moteur. Il faut, en outre, garder à l’esprit que le sujet hypermétrope accommode davantage que le sujet emmétrope, soit pour compenser la réduction de l’image rétinienne en l’absence de correction, soit pour mettre au point sur l’image, plus proche, de l’objet vu à travers les verres correcteurs. Quelle est la correction optique totale ?
Qu’entend-t-on par correction optique totale ?
En cas d’hypermétropie chez le sujet ésotrope : si, pour prendre un exemple, le point neutre de la skiascopie (plus sûre que la réfractométrie au-dessus de 3 dioptries) est obtenu en plaçant une lentille de +5,0 ∂ devant l’œil examiné et si nous avons effectué la mesure à la distance de 0,8 m de cet œil, l’hypermétropie est de +3,75 ∂, avec une marge d’incertitude de ± 0,25, c’est-à-dire qu’elle peut être de +3,5, +3,75 ou +4,0 ∂. Quelle est la correction optique totale à prescrire dans ce cas ? La règle est de prescrire +3,75. Pourquoi ?
Parce qu’il s’agit d’un strabique et que nous voulons avoir une action maximale sur les spasmes d’accommodation et de convergence ;
Parce que la probabilité d’une hypermétropie latente est grande du fait de ces spasmes ;
Parce qu’une surcorrection éventuelle de 0,25 n’est pas gênante en soi ;
Parce que l’enfant vit dans un monde relativement rapproché.
La valeur exacte de l’hypermétropie peut être vérifiée à 0,25 ∂ près dès l’âge de 3 à 4 ans par un essai subjectif à l’aide des E de Snellen (forme la mieux adaptée à la vision du jeune enfant) par la méthode du brouillard : faire « lire » à 5 m en plaçant sur la monture d’essai une correction légèrement supérieure à la valeur mesurée, puis en diminuant celle-ci de 0,25 en 0,25 jusqu’à l’optimum visuel.
En cas d’astigmatisme, il convient d’appliquer la règle de Bangerter consistant à prescrire 0,50 de moins que la différence mesurée. Pourquoi- ?
Parce que la marge d’incertitude est de ± 0,25 pour chaque méridien, c’est-à-dire au total de ± 0,50 ;
Parce une surcorrection d’astigmatisme n’est pas bénéfique et qu’elle est mal tolérée ;
Et qu’il est de ce fait préférable d’opter pour la valeur minimum de la marge d’incertitude.
La dominance motrice anormale
La dominance de l’un des yeux sur l’autre est un phénomène physiologique. Elle évite, conjointement avec la neutralisation, la confusion pour les objets situés en dehors de l’horoptère ; elle peut s’inverser selon le contexte visuel. Elle s’exagère en cas de strabisme : elle est initialement alternante, tant que le strabisme reste alternant ; mais elle peut, plus ou moins soudainement devenir unilatérale, c’est-à-dire privilégier de façon permanente l’un des yeux ; elle est alors « anormale ». Chez le jeune enfant il n’est pas exceptionnel qu’elle s’inverse tout aussi soudainement.
La dominance anormale représente un désordre sensorio-moteur surajouté : ses conséquences sont à la fois sensorielles monoculaires, l’amblyopie de l’œil dominé, et binoculaires, une plus grande difficulté, voire une impossibilité de réassociation binoculaire, normale ou anormale ; elles sont également motrices, rendant le résultat postopératoire plus incertain.
Le degré de dominance anormale s’évalue au test de l’écran unilatéral placé devant l’œil dominant. Quatre réponses sont possibles au retrait de l’écran :
Lorsque l’œil dominant avait pris la fixation :
Il garde la fixation, il n’y a pas de dominance anormale,
Il lâche la fixation au bout d’un moment, la dominance anormale est certaine et constitue une menace d’amblyopie,
Il lâche immédiatement la fixation, la menace d’amblyopie est majeure.
Il n’a pas pris la fixation, l’amblyopie est installée, ou bien il existe une forte fixation croisée avec blocage en adduction.
La lutte contre la dominance anormale est de ce fait un élément majeur du traitement du strabisme concomitant et la tâche majeure de l’orthopsie (ορθο οψις) d’aujourd’hui. Son traitement préventif ou curatif consiste en une riposte graduée suffisante pour permettre d’entretenir ou de rétablir l’alternance oculaire (voir ci-dessous).
La menace d’amblyopie
La menace d’amblyopie est réelle chaque fois qu’il apparaît une dominance motrice anormale. Toutefois l’œil dominé, constamment dévié, conserve initialement une acuité visuelle normale lorsqu’elle est testée dans les limites de son champ du regard. À ce stade, l’amblyopie n’est encore que « motrice » ; mais elle ne va pas tarder à devenir également sensorielle.
Les quatre stades de l’évolution de la fixation croisée illustrent parfaitement cette menace (figure n° 2) :
Comment prévenir l’amblyopie fonctionnelle ? La riposte graduée
En cas de strabisme précoce, la prévention de l’amblyopie se joue chez le jeune enfant avant l’âge de 2 ans ½ à 3 ans. La prévention primaire, avant la survenue d’une amblyopie « sensorielle », consiste à entretenir ou rétablir l’alternance motrice en opposant une riposte efficace à la dominance anormale. Celle-ci peut aller de l’atropinisation à l’occlusion alternée.
Le port de la correction optique totale de l’amétropie est le point de départ obligé de tout traitement strabologique et orthoptique.
La riposte à la dominance anormale sera « graduée » en fonction de la sévérité de celle-ci. Elle doit être suffisante pour obtenir le chan-gement d’œil fixateur :
L’atropinisation, au moyen du collyre à 0,3 ou 0,5 % selon l’âge de l’enfant, pourra être suffisante ; elle sera soit unilatérale intermittente de l’œil dominant, 1 semaine sur 2 par exemple, soit alternée, 2 à 3 jours, une semaine à droite, une semaine à gauche ; elle sera ajustée selon l’évolution.
À un degré de plus, on pourra recourir à la pénalisation optique de loin de l’œil dominant ; l’atropinisation de l’œil pénalisé servira uniquement à obliger l’enfant à garder ses lunettes ; elle pourra être arrêtée dès lors que l’enfant aura bien accepté la pénalisation.
On pourra également recourir aux secteurs occlusifs binasaux, asymétriques ou symétriques.
Si la dominance anormale ne peut être vaincue par les moyens précédents, il faudra recourir sans hésiter à l’occlusion selon une alternante adaptée à l’âge de l’enfant : par demi-journées jusqu’à l’âge de un an, alternée de 2 jours/1 jour au cours de la deuxième année, 3 jours/1 jour au cours de l’année suivante etc.. La surveillance doit être d’autant plus rapprochée que l’enfant est plus jeune.
Aucune de ces méthodes de riposte n’étant meilleure que l’autre, la meilleure dans chaque cas particulier est celle (1) qui obtient l’effet voulu et (2) qui est acceptée par l’enfant. Il faut savoir naviguer d’une méthode à l’autre selon l’évolution comportementale de l’enfant. Il faut également savoir revenir en arrière si la dominance anormale tend à nouveau à s’accentuer.
Après l’âge de 2 ans ½ à 3 ans, et si l’alternance a pu être maintenue jusque-là, le risque d’amblyopie est moindre. Mais lorsqu’une amblyopie, même seulement motrice, a été traitée, il faudra se méfier des récidives, notamment aussi en cas de microtropie résiduelle postopératoire. Afin d’éviter une récidive, on aura recours, pour cette prévention secondaire, aux mêmes moyens de riposte que pour la prévention primaire.
La prévention au niveau communautaire : le dépistage en PMI et à l’école maternelle
Même s’il n’est pas possible de réaliser, dans une population donnée, un dépistage systématique parfait des anomalies visuelles et oculaires, il est largement prouvé que là où ce dépistage est bien organisé et où les enfants dépistés sont pris en traitement, la fréquence de l’amblyopie fonctionnelle diminue de façon significative ; il n’est plus à démontrer que chaque fois que l’effort se relâche, la fréquence de l’amblyopie augmente à nouveau. Le coût d’un tel dépistage, mis en balance avec le handicap que représente l’amblyopie unilatérale pour le sujet, est parfaitement justifié. Il est du devoir des pouvoirs public de donner les moyens d’un tel dépistage.
La prévention de l’amblyopie fonctionnelle consiste :
Chez le sujet strabique :
À prescrire et à faire porter la correction optique totale,
À détecter sans retard la dominance anormale et à lui opposer une riposte efficace ; elle implique une vigilance prolongée, un suivi et une surveillance réguliers, aussi longtemps que la période sensible n’est pas dépassée ; c’est en cela que consiste principalement la prévention.
Chez le jeune enfant :
À effectuer un dépistage systématique des anomalies visuelles et oculaires par les pédiatres, dans le cadre de la PMI, de la médecine scolaire à l’école maternelle.
L’amblyopie fonctionnelle unilatérale est la conséquence monoculaire d’une rivalité binoculaire anormale résultant d’un strabisme concomitant ou/et d’une anisométropie. Du point de vue physiopathologique, elle est l’effet d’une exagération des mécanismes physiologiques de neutralisation au détriment de l’un des yeux.
Pourquoi la rivalité binoculaire anormale ?
Le système visuel est central et unique. Il dispose de deux capteurs périphériques constitués par les yeux. Pour fonctionner conjointement, une coordination aussi bien sensorielle que motrice est nécessaire. La vision simultanée des deux yeux est inhérente au système visuel ; elle n’est jamais abolie. Elle est cependant capable d’adaptation chez le jeune enfant lorsque les signaux des deux yeux sont incompatibles :
En cas de strabisme concomitant par la neutralisation, soit alternante, soit monolatérale, d’une image nette ;
En cas d’anisométropie, par la neutralisation d’une image brouillée ;
D’une association des deux mécanismes ;
En cas de strabisme incomitant, la neutralisation est sélective (p. ex. en cas de syndrome de rétraction de Stilling-Duane).
Il existe un risque d’amblyopie fonctionnelle chaque fois que l’un des yeux est ou devient anormalement dominant par rapport à l’autre.
L’amblyopie fonctionnelle
L’amblyopie fonctionnelle est caractérisée cliniquement par trois signes fondamentaux :
L’acuité visuelle corrigée de l’un des yeux inférieure d’un échelon logarithmique ou de plus à celle de l’autre œil ;
La fixation, c’est-à-dire la direction visuelle principale et le point zéro oculomoteur de l’œil amblyope qui peut :
Chez le jeune enfant, jusque vers deux ans :
Rester fovéolaire
Ou être perdue, ce qui équivaut à une absence de fixation
Ensuite :
Rester fovéolaire
Être devenue instable, nystagmiforme
Être excentrée, la direction visuelle principale restant fovéolaire
Être excentrique, c’est-à-dire s’être déplacée vers une aire excentrique de fixation, juxta-fovéolaire, paramaculaire, péripapillaire
L’absence de lésion oculaire ou neuro-ophtalmologique décelable.
Les facteurs de risque d’amblyopie
Le jeune âge : la période sensible
Le risque d’amblyopie est d’autant plus grand que l’enfant est plus jeune au moment de l’apparition du strabisme (figure n° 1). Il devient majeur à partir de l’acquisition de la prééminence maculaire, c’est-à-dire dès le 5e et 6e mois de la vie. La survenue de l’amblyopie est consécutive à l’apparition d’une dominance unilatérale anormale ; celle-ci peut être soudaine, d’une semaine à l’autre. Elle est souvent décalée par rapport à celle du strabisme.
Le risque de survenue d’une amblyopie diminue progressivement au fur et à mesure que l’enfant avance en âge. Il reste cependant important au cours des deux premières années : il n’est en effet pas rare qu’un strabisme resté alternant pendant plusieurs mois, devient subitement monolatéral, avec une dominance unilatérale et une menace d’amblyopie très fortes ; celle-ci nécessite alors le recours à une occlusion alternée prolongée (selon un rythme favorisant autant que nécessaire l’œil dont la vision est menacée, sans cependant mettre en danger celle de l’œil dominant). En revanche, si le strabisme est resté alternant jusqu’à l’âge de deux ans et demi à trois ans, il a toutes les chances de le rester définitivement.
De même, plus tardive est l’apparition d’un strabisme, moindre est le risque de voir survenir une amblyopie ; et si elle survient cependant, moindre est le risque qu’elle soit profonde. De manière générale, le risque d’amblyopie unilatérale est plus élevé en cas d’ésotropie précoce qu’en cas d’exotropie même précoce.
L’amétropie et l’anisométropie
L’amétropie et l’anisométropie sont des facteurs de risque qui s’ajoutent à celui du jeune âge du sujet.
En cas d’hypermétropie le risque d’ésotropie est fonction de l’importance de l’hypermétropie (ou de l’équivalent sphérique de l’astigmatisme hypermétropique) (tableau n° 1). Il est bien établi aujourd’hui que le risque d’amblyopie unilatérale est de plus de 50 % en cas d’ésotropie précoce.
Hypermétropie
Risque d’ésotropie
< +2,5 ∂
4 %
> +2,5 ∂
30 %
> +4,0 ∂
60 %
Tab 1. Le risque d’ésotropie en fonction du degré d’hypermétropie selon Haase et Gräf
Une anisométropie sphérique égale ou supérieure à 1,0 ∂ ou cy-lin-drique égale ou supérieure à 0,75 ∂ constitue en elle-même un facteur de risque d’amblyopie ; celui-ci est d’autant plus grand qu’elle est plus importante et qu’elle s’ajoute à une hypermétropie bilatérale.
C’est pourquoi la correction optique totale est indispensable afin de « recaler » le jeu accommodatif sur zéro d’accommodation en vision de loin et de rééquilibrer, autant que faire se peut, le jeu moteur. Il faut, en outre, garder à l’esprit que le sujet hypermétrope accommode davantage que le sujet emmétrope, soit pour compenser la réduction de l’image rétinienne en l’absence de correction, soit pour mettre au point sur l’image, plus proche, de l’objet vu à travers les verres correcteurs. Quelle est la correction optique totale ?
Qu’entend-t-on par correction optique totale ?
En cas d’hypermétropie chez le sujet ésotrope : si, pour prendre un exemple, le point neutre de la skiascopie (plus sûre que la réfractométrie au-dessus de 3 dioptries) est obtenu en plaçant une lentille de +5,0 ∂ devant l’œil examiné et si nous avons effectué la mesure à la distance de 0,8 m de cet œil, l’hypermétropie est de +3,75 ∂, avec une marge d’incertitude de ± 0,25, c’est-à-dire qu’elle peut être de +3,5, +3,75 ou +4,0 ∂. Quelle est la correction optique totale à prescrire dans ce cas ? La règle est de prescrire +3,75. Pourquoi ?
Parce qu’il s’agit d’un strabique et que nous voulons avoir une action maximale sur les spasmes d’accommodation et de convergence ;
Parce que la probabilité d’une hypermétropie latente est grande du fait de ces spasmes ;
Parce qu’une surcorrection éventuelle de 0,25 n’est pas gênante en soi ;
Parce que l’enfant vit dans un monde relativement rapproché.
La valeur exacte de l’hypermétropie peut être vérifiée à 0,25 ∂ près dès l’âge de 3 à 4 ans par un essai subjectif à l’aide des E de Snellen (forme la mieux adaptée à la vision du jeune enfant) par la méthode du brouillard : faire « lire » à 5 m en plaçant sur la monture d’essai une correction légèrement supérieure à la valeur mesurée, puis en diminuant celle-ci de 0,25 en 0,25 jusqu’à l’optimum visuel.
En cas d’astigmatisme, il convient d’appliquer la règle de Bangerter consistant à prescrire 0,50 de moins que la différence mesurée. Pourquoi- ?
Parce que la marge d’incertitude est de ± 0,25 pour chaque méridien, c’est-à-dire au total de ± 0,50 ;
Parce une surcorrection d’astigmatisme n’est pas bénéfique et qu’elle est mal tolérée ;
Et qu’il est de ce fait préférable d’opter pour la valeur minimum de la marge d’incertitude.
La dominance motrice anormale
La dominance de l’un des yeux sur l’autre est un phénomène physiologique. Elle évite, conjointement avec la neutralisation, la confusion pour les objets situés en dehors de l’horoptère ; elle peut s’inverser selon le contexte visuel. Elle s’exagère en cas de strabisme : elle est initialement alternante, tant que le strabisme reste alternant ; mais elle peut, plus ou moins soudainement devenir unilatérale, c’est-à-dire privilégier de façon permanente l’un des yeux ; elle est alors « anormale ». Chez le jeune enfant il n’est pas exceptionnel qu’elle s’inverse tout aussi soudainement.
La dominance anormale représente un désordre sensorio-moteur surajouté : ses conséquences sont à la fois sensorielles monoculaires, l’amblyopie de l’œil dominé, et binoculaires, une plus grande difficulté, voire une impossibilité de réassociation binoculaire, normale ou anormale ; elles sont également motrices, rendant le résultat postopératoire plus incertain.
Le degré de dominance anormale s’évalue au test de l’écran unilatéral placé devant l’œil dominant. Quatre réponses sont possibles au retrait de l’écran :
Lorsque l’œil dominant avait pris la fixation :
Il garde la fixation, il n’y a pas de dominance anormale,
Il lâche la fixation au bout d’un moment, la dominance anormale est certaine et constitue une menace d’amblyopie,
Il lâche immédiatement la fixation, la menace d’amblyopie est majeure.
Il n’a pas pris la fixation, l’amblyopie est installée, ou bien il existe une forte fixation croisée avec blocage en adduction.
La lutte contre la dominance anormale est de ce fait un élément majeur du traitement du strabisme concomitant et la tâche majeure de l’orthopsie (ορθο οψις) d’aujourd’hui. Son traitement préventif ou curatif consiste en une riposte graduée suffisante pour permettre d’entretenir ou de rétablir l’alternance oculaire (voir ci-dessous).
La menace d’amblyopie
La menace d’amblyopie est réelle chaque fois qu’il apparaît une dominance motrice anormale. Toutefois l’œil dominé, constamment dévié, conserve initialement une acuité visuelle normale lorsqu’elle est testée dans les limites de son champ du regard. À ce stade, l’amblyopie n’est encore que « motrice » ; mais elle ne va pas tarder à devenir également sensorielle.
Les quatre stades de l’évolution de la fixation croisée illustrent parfaitement cette menace (figure n° 2) :
Comment prévenir l’amblyopie fonctionnelle ? La riposte graduée
En cas de strabisme précoce, la prévention de l’amblyopie se joue chez le jeune enfant avant l’âge de 2 ans ½ à 3 ans. La prévention primaire, avant la survenue d’une amblyopie « sensorielle », consiste à entretenir ou rétablir l’alternance motrice en opposant une riposte efficace à la dominance anormale. Celle-ci peut aller de l’atropinisation à l’occlusion alternée.
Le port de la correction optique totale de l’amétropie est le point de départ obligé de tout traitement strabologique et orthoptique.
La riposte à la dominance anormale sera « graduée » en fonction de la sévérité de celle-ci. Elle doit être suffisante pour obtenir le chan-gement d’œil fixateur :
L’atropinisation, au moyen du collyre à 0,3 ou 0,5 % selon l’âge de l’enfant, pourra être suffisante ; elle sera soit unilatérale intermittente de l’œil dominant, 1 semaine sur 2 par exemple, soit alternée, 2 à 3 jours, une semaine à droite, une semaine à gauche ; elle sera ajustée selon l’évolution.
À un degré de plus, on pourra recourir à la pénalisation optique de loin de l’œil dominant ; l’atropinisation de l’œil pénalisé servira uniquement à obliger l’enfant à garder ses lunettes ; elle pourra être arrêtée dès lors que l’enfant aura bien accepté la pénalisation.
On pourra également recourir aux secteurs occlusifs binasaux, asymétriques ou symétriques.
Si la dominance anormale ne peut être vaincue par les moyens précédents, il faudra recourir sans hésiter à l’occlusion selon une alternante adaptée à l’âge de l’enfant : par demi-journées jusqu’à l’âge de un an, alternée de 2 jours/1 jour au cours de la deuxième année, 3 jours/1 jour au cours de l’année suivante etc.. La surveillance doit être d’autant plus rapprochée que l’enfant est plus jeune.
Aucune de ces méthodes de riposte n’étant meilleure que l’autre, la meilleure dans chaque cas particulier est celle (1) qui obtient l’effet voulu et (2) qui est acceptée par l’enfant. Il faut savoir naviguer d’une méthode à l’autre selon l’évolution comportementale de l’enfant. Il faut également savoir revenir en arrière si la dominance anormale tend à nouveau à s’accentuer.
Après l’âge de 2 ans ½ à 3 ans, et si l’alternance a pu être maintenue jusque-là, le risque d’amblyopie est moindre. Mais lorsqu’une amblyopie, même seulement motrice, a été traitée, il faudra se méfier des récidives, notamment aussi en cas de microtropie résiduelle postopératoire. Afin d’éviter une récidive, on aura recours, pour cette prévention secondaire, aux mêmes moyens de riposte que pour la prévention primaire.
La prévention au niveau communautaire : le dépistage en PMI et à l’école maternelle
Même s’il n’est pas possible de réaliser, dans une population donnée, un dépistage systématique parfait des anomalies visuelles et oculaires, il est largement prouvé que là où ce dépistage est bien organisé et où les enfants dépistés sont pris en traitement, la fréquence de l’amblyopie fonctionnelle diminue de façon significative ; il n’est plus à démontrer que chaque fois que l’effort se relâche, la fréquence de l’amblyopie augmente à nouveau. Le coût d’un tel dépistage, mis en balance avec le handicap que représente l’amblyopie unilatérale pour le sujet, est parfaitement justifié. Il est du devoir des pouvoirs public de donner les moyens d’un tel dépistage.
La prévention de l’amblyopie fonctionnelle consiste :
Chez le sujet strabique :
À prescrire et à faire porter la correction optique totale,
À détecter sans retard la dominance anormale et à lui opposer une riposte efficace ; elle implique une vigilance prolongée, un suivi et une surveillance réguliers, aussi longtemps que la période sensible n’est pas dépassée ; c’est en cela que consiste principalement la prévention.
Chez le jeune enfant :
À effectuer un dépistage systématique des anomalies visuelles et oculaires par les pédiatres, dans le cadre de la PMI, de la médecine scolaire à l’école maternelle.
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Date de création de la page : mai 2010
Date de révision de la page : Mardi, 24 Mars 2015