Amblyopie fonctionnelle  : données récentes

François Audren
Avertissement
François Audren a fait un exposé particulièrement remarqué sur ce sujet au congrès de l’AFSOP de mai 2 009 (c’est de très loin la meilleure synthèse sur le sujet en langue française). Il nous a fait l’amitié de bien vouloir composer un texte pour pouvoir l’incorporer à l’édition électronique des actes du colloque de Nantes 2 007. Qu’il en soit particulièrement remercié.
Introduction
L’amblyopie fonctionnelle est la première cause d’acuité visuelle (AV) basse chez l’enfant, due le plus souvent à un strabisme ou une anomalie réfractive. L’occlusion sur peau est le traitement de référence depuis des décennies, efficace, quasi systématique et recommandé surtout au début du traitement (traitement « d’attaque »). Les autres moyens thérapeutiques comme les pénalisations (optiques, ou par cycloplégie) sont réputés moins efficaces et sont plutôt employés comme trai-tement d’entretien, en relais de l’occlusion (une fois l’acuité visuelle suf-fi-samment remontée).
Les traitements de l’amblyopie sont en fait essentiellement empiriques, et jusqu’à une période récente ils n’avaient pas vraiment fait l’objet d’études contrôlées. L’absence de ces études se comprend assez facilement. D’une part elles posent des problèmes méthodologiques : à quoi comparer un traitement très efficace ? Comment mesurer le critère principal qu’est l’acuité visuelle (problème de l’évaluation de l’acuité visuelle chez l’enfant) ? D’autre part ce type d’étude nécessite un nombre élevé de patients en raison essentiellement de la variabilité de l’acuité visuelle. Enfin (et surtout) le financement est problématique car ce sujet n’est pas réellement un enjeu de santé publique vu le coût dérisoire des traitements proposés (occlusion, atropine) et donc logiquement n’intéresse pas l’industrie pharmaceutique.
Malgré ces contraintes, une abondante bibliographie a été produite depuis 2 001, elle émane du Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG), qui est un réseau de praticiens universitaires et libéraux basés (plus de 150 centres, essentiellement basés aux USA), tous membres de l’American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS, http://www.aapos.org/), ou ayant qualification équivalente [1]. Ce groupe a été créé après que le constat ait été fait qu’à part les études sur la rétinopathie des prématurés il existait peu de données scientifiques valides sur les pathologies ophtalmologiques infantiles.
L’organisation de ces praticiens en réseau permet d’obtenir facilement des données cliniques simples (comme l’acuité visuelle), dans des conditions de pratique courante. De nombreux essais peuvent être réalisés, incluant rapidement de nombreux patients, parfois dans plusieurs dizaines de centres simultanément ; les résultats sont ensuite centralisés. Cette organisation particulière permet une économie notable de moyens par rapport aux essais contrôlés classiques. Le PEDIG a réalisé de multiples études contrôlées multicentriques (http://pedig.net/), notamment concernant le traitement de l’amblyopie fonctionnelle (une trentaine de publications entre 2 001 et 2 009).
Les questions abordées dans les différentes études sur l’amblyopie fonctionnelle concernent : la méthode de mesure de l’acuité visuelle, la comparaison de différents régimes d’occlusion, la comparaison de différentes posologies d’atropine, la comparaison de l’occlusion et de l’atropine, l’effet de la correction optique, l’effet des activités de près, les rechutes et facteurs de risques de l’amblyopie, ainsi que l’efficacité du traitement de l’amblyopie chez les grands enfants et les adolescents.
Nous ne détaillerons pas les méthodes et les résultats publiés par le PEDIG concernant tous ces sujets, mais évoquerons simplement des aspects concernant la mesure de l’acuité visuelle et la comparaison des traitements. Dans toutes les études on ne s’intéressait qu’à des amblyopies réfractive, strabique, ou mixte. Le critère principal était toujours l’acuité visuelle et les traitements la correction optique, l’occlusion et la pénalisation par atropine.
Principales études
Acuité visuelle
Le protocole de mesure de l’acuité visuelle est standardisé et très précis, inspiré des scores ETDRS ; les optotypes sont présentés un à un de manière aléatoire sur un moniteur (échelle logarithmique). Avant l’âge de 7 ans les optotypes sont désignés par appariement (lettres HOTV) [2, 3] ; de 7 à 13 ans, l’acuité visuelle est mesurée en utilisant les mêmes optotypes que ceux utilisés dans les scores ETDRS [4]. Le résultat est donné en logarithme de meilleure acuité visuelle (logMAR), en é-qui-valent Snellen ou en score ETDRS. Pour le détail de la méthodologie de la mesure de l’acuité visuelle, on se reportera aux articles correspondants. Ces modes d’évaluation de l’acuité visuelle ont été étudiés et sont utilisables à partir de l’âge de 3 ans, et sont très reproductibles [2, 4]. Tout comme pour les scores ETDRS, il a été démontré qu’une différence au-delà de 2 lignes d’acuité visuelle lors de 2 mesures n’est pas due à la variabilité de la mesure.
Amblyopie
Généralités
Dans toutes les études du PEDIG, l’amblyopie est définie comme une différence entre les 2 yeux de 3 lignes ou plus. L’amblyopie est modérée si l’acuité visuelle est comprise entre 20/40 et 20/100, et sévère entre 20/100 et 20/400.
Il existe une condition « optique » à la mesure de l’acuité visuelle, qui est le port de la correction optique pendant un mois avant la mesure (mesurée sous cyclopentolate 1 %, avec une assez grande souplesse laissée au prescripteur).
Un des postulats de la plupart des études est qu’en cas d’amblyopie, il n’y a pas d’amélioration spontanée de l’acuité visuelle.
Toutes les études comparatives sont prospectives, contrôlées et randomisées.
Comparaison de différents régimes d’occlusion
Une étude du PEDIG a montré qu’en cas d’amblyopie modérée (enfants de 3 à 7 ans), une occlusion de 2 h ou 6 h donne un gain d’acuité visuelle de 2,4 lignes à 4 mois (pas de différence significative entre les 2 groupes, n = 189) [5].
Une autre étude a montré qu’en cas d’amblyopie sévère (enfants de 3 à 7 ans), une occlusion de 6 h versus totale donne un gain d’acuité visuelle de 4,8 versus 4,7 lignes à 4 mois (pas de différence significative entre les 2 groupes, n = 175) [6].
Comparaison de différents régimes d’atropine
Une étude a montré qu’en cas d’amblyopie modérée (enfants de 3 à 7 ans), l’administration d’atropine à 1 % tous les jours ou le week-end seulement donne un gain d’acuité visuelle de 2,3 lignes à 4 mois (pas de différence significative entre les 2 groupes, n = 168) [7].
Comparaison de l’occlusion versus atropine
Une étude a montré qu’en cas d’amblyopie modérée (enfants de 3 à 7 ans), l’occlusion (minimum 6 h) versus l’administration d’atropine 1 % tous les jours donne un gain d’acuité visuelle de 3,16 versus 2,84 lignes à 6 mois (pas de différence significative entre les 2 groupes, en dehors d’un gain plus rapide avec l’occlusion, n = 419) [8].
Discussion
Dès leur parution, les résultats des études sur les traitements de l’amblyopie du PEDIG, qui semblaient aller contre les idées reçues, ont été très critiqués.
Tout d’abord, sur le plan de la méthodologie, ces études ne sont pas dénuées de faiblesses. Concernant l’occlusion, on peut se poser la question de l’adéquation entre l’occlusion prescrite et occlusion réelle. L’observance était quantifiée par un questionnaire rempli par les parents, mais il peut bien sûr exister une différence entre l’observance rapportée par les parents et l’observance réelle. Dans la correspondance publiée après les résultats de certaines études, où les commentateurs sont très surpris de ne pas trouver d’« effet dose » de l’occlusion, les auteurs se défendent en argumentant que l’on compare des traitements « prescrits » plutôt que des traitements « suivis »…
Notons aussi que les objectifs des études ne sont clairement pas la recherche du meilleur résultat (qu’on attend a priori avec l’occlusion totale) mais seulement une comparaison de différents traitements, avec une arrière-pensée de « compromis » efficacité/acceptabilité (retentissement psychologique sur les enfants, les parents) [9].
Outre les problèmes de l’observance, une des principales critiques que l’on peut adresser à une partie des travaux du PEDIG sur l’amblyopie porte sur la correction optique : rigueur de la cycloplégie effectuée systématiquement sous cyclopentolate 1 %, et règles de prescription assez souples, loin des positions dogmatiques de correction optique totale en vigueur auprès de la plupart des strabologues européens.
Malgré un esprit de systématisation qui à première vue pourrait paraître irréprochable, le PEDIG a malheureusement omis une étude préa-lable essentielle, qui est celle de l’évolution spontanée de l’amblyopie, ou plus précisément celle de l’évolution de l’acuité avec simplement le port de la correction optique (dans aucune des études comparant les traitements il n’y a de groupe témoin sans traitement). En effet, un des postulats de toutes les études est qu’en cas d’amblyopie il n’y a pas d’amélioration spontanée de l’acuité visuelle. Pourtant en 2 006 est publiée une étude qui pourrait sembler anodine au milieu des nombreuses autres, mais qui ne l’est pas du tout [10]. Elle porte sur l’effet de la correction optique en cas d’amblyopie réfractive modérée (enfant de 3 à 7 ans, n = 84, pas de groupe contrôle). Nous ne détaillons pas les règles de prescription de la correction. Le port de la correction optique seule permet un gain d’acuité visuelle ≥ 2 lignes dans 77 % des cas, avec une disparition de l’amblyopie (définie comme une différence entre les 2 yeux ≤ 1 ligne) dans 27 % des cas, et une stabilisation de l’acuité visuelle obtenue dans 90 % des dans les 17 premières semaines (jusqu’à 30 semaines). Si l’on considère l’amplitude de ce gain avec correction optique seule, sa cinétique, et les résultats de toutes les études préalables à celle-ci, on arrive vite à la conclusion que l’effet de la correction optique est tel que les résultats de toutes les études sur les traitements précédemment publiés sont « parasités » par l’effet de cette correction, et tels qu’ils sont présentés ils peuvent difficilement être considérés comme valides. Le même type d’amélioration a été rapporté en cas d’amblyopie strabique avec anomalie réfractive après port de la correction optique [11].
Que retenir ?
Une des principales qualités du PEDIG est son mode de fonctionnement orignal, qui permet de réaliser des études sur des problèmes de prise en charge d’ophtalmologie pédiatrique courante. Dans le domaine de l’amblyopie, les meilleurs points sont surtout le développement de la méthode de la mesure de l’acuité visuelle, qui devrait logiquement faire office de méthode de référence.
Les résultats assez troublants sur l’équivalence de différents régimes d’occlusion ou la pénalisation sont sujets à discussion, surtout sur les points de l’observance et de la correction optique.
Les résultats des études du PEDIG sur l’amblyopie ne doivent pas embrouiller les esprits (les traitements par occlusion ou atropine ne sont sans doute pas équivalents, et il existe un effet dose de l’occlusion), au risque que les praticiens ne perdent la conviction et la fermeté nécessaire pour faire accepter le traitement par occlusion, qui est contraignant pour les parents et les enfants. Malgré leur méthodologie (essais contrôlés randomisés), les résultats des études du PEDIG ne sauraient être des références opposables : la correspondance publiée critique la méthodologie des études, et certaines études invalident les résultats d’études antérieures comme nous l’avons évoqué.
Les résultats du PEDIG ne bousculent finalement ni les idées en place ni notre pratique, qui reste centrée sur la correction optique totale et l’occlusion totale en traitement d’attaque. L’objectif de ce traitement est l’acuité maximale possible, soit l’isoacuité (qui n’est à aucun moment un des questionnements du PEDIG). Le traitement d’entretien ou de prévention de la rechute peut reposer sur l’occlusion, la pénalisation (atropinisation, correction optique) en fonction des cas et des habitudes des praticiens.
Références bibliographiques
Beck RW. Clinical research in pediatric Ophthalmology : the Pediatric Eye Disease Investigator Group. Curr Opin Ophthalmol. 2 002 ; 13 (5) : p. 337-40.
Holmes JM, Beck RW, Repka MX, Leske DA, Kraker RT, RC Blair RC, et al. The amblyopia treatment study visual acuity testing protocol. Arch Ophthalmol. 2 001 ; 119 (9) : p. 1345-53.
Moke PS, Turpin AH, RW Beck RW, Holmes JM, Repka MX, Birch EE, et al. Computerized method of visual acuity testing : adaptation of the amblyopia treatment study visual acuity testing protocol. Am J Ophthalmol. 2 001 ; 132 (6) : p. 903-9.
Cotter SA, Chu RH, Chandler DL, Beck RW, Holmes JM, Rice ML, et al. Reliability of the electronic early treatment diabetic retinopathy study testing protocol in children 7 to < 13 years old. Am J Ophthalmol. 2 003 ; 136 (4) : p. 655-61.
Repka MX, Beck RW, Holmes JM, Birch EE, Chandler DL, Cotter SA, et al. A randomized trial of patching regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2 003 ; 121 (5) : p. 603-11.
Holmes JM, Kraker RT, Beck RW, Birch EE, Cotter SA, Everett DF, et al. A randomized trial of prescribed patching regimens for treatment of severe amblyopia in children. Ophthalmology. 2 003 ; 110 (11) : p. 2075-87.
Repka MX, Cotter SA, Beck RW, Kraker RT, Birch EE, Everett DF, et al. A randomized trial of atropine regimens for treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology. 2 004 ; 111 (11) : p. 2076-85.
A randomized trial of atropine vs. patching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol. 2 002 ; 120 (3) : p. 268-78.
Cole SR, Beck RW, Moke PS, Celano MP, Drews CD, Repka MX, et al. The Amblyopia Treatment Index. J Aapos. 2 001 ; 5 (4) : p. 250-4.
Cotter SA, Edwards AR, Wallace DK, Beck RW, Arnold RW, Astle WF, et al. Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction. Ophthalmology. 2 006 ; 113 (6) : p. 895-903.
Cotter SA, Edwards AR, Arnold RW, Astle WF, Barnhardt CN, Beck RW, et al. Treatment of strabismic amblyopia with refractive correction. Am J Ophthalmol. 2 007 ; 143 (6) : p. 1060-3.