Quels sont les principes du traitement de l'amblyopie ?
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Introduction
Le traitement d’entretien de l’amblyopie est indiqué après un traitement d’attaque maximal de l’amblyopie que celle-ci ait été totalement ou incomplètement guérie, avec toujours une préférence de l’œil non amblyope et une suppression de l’œil amblyope. Le but du traitement d’entretien est d’éviter la récidive de l’amblyopie
Récidive d’amblyopie
Le risque de récidive d’une amblyopie est bien connu mais nous ne disposons pas d’étude évaluant un traitement spécifique. La multiplicité des critères à étudier complique en effet les protocoles d’étude : type d’amblyopie, âge du sujet, type du traitement, durée du traitement…
L’étude PEDIG (JAAPOS 2 004) retrouve une récidive chez 24 % d’enfants âgés de moins de 8 ans chez qui le traitement d’amblyopie a été arrêté pendant 52 semaines. La récidive est survenue le plus souvent dans les trois premiers mois après l’arrêt du traitement et sinon dans les six premiers mois. Le taux atteint 42 % si les enfants avaient au moment de l’arrêt une occlusion encore supérieure à 6 h par jour et 14 % si l’occlusion n’était plus que de deux heures par jour. L’étude suggère donc un risque majoré de récidive en cas d’arrêt brutal du traitement.
R Bhola (Ophthalmology 2 006) retrouve un pourcentage de récidives égal à 27 % après arrêt du traitement.
J Nilsson (JAAPOS 2 007) suit 35 enfants avec un traitement (occlusion 30 minutes par jour, 1 heure par jour ou 5 heures par semaine, Ryser ou Atropine) et note une récidive dans 17 % des cas.
La récidive d’amblyopie peut survenir jusque vers l’âge de 10 ans (en moyenne). Mais elle survient le plus souvent dans l’année qui suit l’arrêt du traitement. Certains facteurs favorisent certainement la récidive : le jeune âge du sujet, l’existence d’un strabisme non alternant, d’un microstrabisme ou d’un strabisme avec anisométropie, la difficulté du traitement d’attaque antérieur. L’importance de l’amblyopie initiale joue peut-être aussi un rôle aggravant le risque de récidive.
Moyens du traitement d’entretien d’amblyopie
En dehors des pénalisations légères de loin (vues dans le chapitre précédent), sont préconisés les filtres Ryser et l’occlusion intermittente.
Les filtres Ryser
Les filtres calibrés sont posés sur le verre devant le bon œil. Ils sont gradués en fonction de l’acuité visuelle permise malgré le filtre. Mais il faut néanmoins toujours revérifer ce que voit un œil pénalisé par un Ryser. L’œil pénalisé doit voir entre 0,2 et 0,4 de moins que l’œil anciennement amblyope pour rendre ce dernier fixateur.
Il existe différents avantages aux filtres : avantage esthétique, avantage économique (coût modéré) et avantage sensoriel dans les cas d’union ou de vision binoculaire (amblyopies anisométropiques ou microtropies).
Mais il faut aussi connaître leurs limites : insuffisance de l’effet si l’œil non amblyope reste fixateur (il faut alors augmenter la puissance du Ryser) ou inefficacité si l’enfant regarde par-dessus ses lunettes (fait fréquent si l’œil sain est emmétrope). Il faut alors revoir la forme des lunettes et parfois passer à l’occlusion sur peau.
L’occlusion intermittente
L’occlusion intermittente sur peau est un moyen efficace mais qui nécessite une bonne coopération de la famille et de l’enfant. Le temps d’occlusion doit être au minimum de 7 h par semaine soit une heure par jour, pouvant être réparti de façon personnalisée sur la semaine. L’occlusion peut être réalisée pendant les activités de télévision ou d’ordinateur.
Il existe différents avantages à l’occlusion sur peau : simplicité et adaptabilité et fixation de l’enfant avec son meilleur œil à l’école et pour les devoirs. Cependant la compliance est souvent difficile à apprécier et il faut vraiment être sur d’une bonne coopération.
L’occlusion peut aussi être réalisée sur lunettes en portant 7 heures par semaine des lunettes avec un verre sur lequel est collé un film obturant la vue. Mais une fois encore l’enfant risque de regarder par-dessus ses lunettes et la coopération familiale doit être excellente.
Règles du traitement d’entretien
Dosage
L’intensité pour le Ryser et le temps pour l’occlusion intermittente sont adaptables en fonction de l’évolution et de la stabilité de l’acuité visuelle. Par exemple un traitement d’entretien peut être débuté à 3 heures de cache par jour, puis diminué à 2 heures puis 1 heure par jour.
Durée du traitement
Le traitement doit être continué en moyenne jusqu’à l’âge de 9-10 ans. Dans tous les cas ce traitement est d’autant plus long qu’il est débuté tôt. Plus on est à distance du début du traitement d’entretien et/ou plus l’âge de l’enfant est élevé, moindre est le risque de rechute de l’amblyopie.
Surveillance régulière
L’acuité visuelle doit être testée de loin et de près pour chaque œil, avec correction normale et avec le Ryser (ou la pénalisation).
Le comportement binoculaire doit aussi être apprécié avec la correction normale et avec le Ryser.
Un contrôle de l’acuité visuel sera impératif après l’arrêt du traitement d’entretien.
Prise en charge globale
Des cycloplégies sont nécessaires de façon régulière (une fois par an) et à la moindre variation d’acuité visuelle.
Il faut réexpliquer à chaque visite à la famille le risque de récidive de l’amblyopie si on arrête le traitement trop vite.
Apprécier la compliance du traitement est souvent difficile. Il faut poser des questions précises ; « qu’as-tu fait cet été comme cache ? », « qu’as-tu fait la semaine dernière comme cache ? ».
Il ne faut jamais oublier que le traitement d’entretien d’une amblyopie représente une longue contrainte pour le patient et sa famille.
Pour conclure, il faut se rappeler le cas d’Adrien. L’enfant est adressé pour une intervention pour son strabisme à l’âge de 3,5 ans. Adrien a initialement présenté une amblyopie et suit toujours un traitement par occlusion 2 heures par jour. Il est en isoacuité au moment de l’intervention. La chirurgie se passe bien. En postopératoire existe une microtropie. Les parents sont satisfaits et pensent que tout est résolu ! L’enfant n’est pas revu pendant un an. Après ce délai, on retrouve une récidive d’amblyopie à 0,2 de l’œil en microtropie. Les parents sont très surpris et surtout mécontents du fait qu’on ne leur ait pas bien expliqué ce risque de récidive et la nécessité qu’il y avait à consolider le résultat visuel obtenu ! D’où la nécessité d’une information répétée…
Références
The Pediatric Eye Disease Investigator Group. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. J AAPOS 2 004 ; 8 (5) : 420-8.
Bhola R, Keech RV, Kutsche P, Pfeifer W, Scott WE. Recurrence of amblyopia after occlusion therapy. Ophthalmology 2 006 ; 113 : 2 097-2 100.
Nilsson J, Baumann M, Sjöstrand J. Strabismus might be a risk factor for amblyopia recurrence. J AAPOS 2 007 ; 11 (3) : 240-42.
Holmes JM, Beck RW, Kraker RT, Astle WF, Birch EE, Cole SR. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. J AAPOS 2 004 ; (8) : 420-8.
Le traitement d’entretien de l’amblyopie est indiqué après un traitement d’attaque maximal de l’amblyopie que celle-ci ait été totalement ou incomplètement guérie, avec toujours une préférence de l’œil non amblyope et une suppression de l’œil amblyope. Le but du traitement d’entretien est d’éviter la récidive de l’amblyopie
Récidive d’amblyopie
Le risque de récidive d’une amblyopie est bien connu mais nous ne disposons pas d’étude évaluant un traitement spécifique. La multiplicité des critères à étudier complique en effet les protocoles d’étude : type d’amblyopie, âge du sujet, type du traitement, durée du traitement…
L’étude PEDIG (JAAPOS 2 004) retrouve une récidive chez 24 % d’enfants âgés de moins de 8 ans chez qui le traitement d’amblyopie a été arrêté pendant 52 semaines. La récidive est survenue le plus souvent dans les trois premiers mois après l’arrêt du traitement et sinon dans les six premiers mois. Le taux atteint 42 % si les enfants avaient au moment de l’arrêt une occlusion encore supérieure à 6 h par jour et 14 % si l’occlusion n’était plus que de deux heures par jour. L’étude suggère donc un risque majoré de récidive en cas d’arrêt brutal du traitement.
R Bhola (Ophthalmology 2 006) retrouve un pourcentage de récidives égal à 27 % après arrêt du traitement.
J Nilsson (JAAPOS 2 007) suit 35 enfants avec un traitement (occlusion 30 minutes par jour, 1 heure par jour ou 5 heures par semaine, Ryser ou Atropine) et note une récidive dans 17 % des cas.
La récidive d’amblyopie peut survenir jusque vers l’âge de 10 ans (en moyenne). Mais elle survient le plus souvent dans l’année qui suit l’arrêt du traitement. Certains facteurs favorisent certainement la récidive : le jeune âge du sujet, l’existence d’un strabisme non alternant, d’un microstrabisme ou d’un strabisme avec anisométropie, la difficulté du traitement d’attaque antérieur. L’importance de l’amblyopie initiale joue peut-être aussi un rôle aggravant le risque de récidive.
Moyens du traitement d’entretien d’amblyopie
En dehors des pénalisations légères de loin (vues dans le chapitre précédent), sont préconisés les filtres Ryser et l’occlusion intermittente.
Les filtres Ryser
Les filtres calibrés sont posés sur le verre devant le bon œil. Ils sont gradués en fonction de l’acuité visuelle permise malgré le filtre. Mais il faut néanmoins toujours revérifer ce que voit un œil pénalisé par un Ryser. L’œil pénalisé doit voir entre 0,2 et 0,4 de moins que l’œil anciennement amblyope pour rendre ce dernier fixateur.
Il existe différents avantages aux filtres : avantage esthétique, avantage économique (coût modéré) et avantage sensoriel dans les cas d’union ou de vision binoculaire (amblyopies anisométropiques ou microtropies).
Mais il faut aussi connaître leurs limites : insuffisance de l’effet si l’œil non amblyope reste fixateur (il faut alors augmenter la puissance du Ryser) ou inefficacité si l’enfant regarde par-dessus ses lunettes (fait fréquent si l’œil sain est emmétrope). Il faut alors revoir la forme des lunettes et parfois passer à l’occlusion sur peau.
L’occlusion intermittente
L’occlusion intermittente sur peau est un moyen efficace mais qui nécessite une bonne coopération de la famille et de l’enfant. Le temps d’occlusion doit être au minimum de 7 h par semaine soit une heure par jour, pouvant être réparti de façon personnalisée sur la semaine. L’occlusion peut être réalisée pendant les activités de télévision ou d’ordinateur.
Il existe différents avantages à l’occlusion sur peau : simplicité et adaptabilité et fixation de l’enfant avec son meilleur œil à l’école et pour les devoirs. Cependant la compliance est souvent difficile à apprécier et il faut vraiment être sur d’une bonne coopération.
L’occlusion peut aussi être réalisée sur lunettes en portant 7 heures par semaine des lunettes avec un verre sur lequel est collé un film obturant la vue. Mais une fois encore l’enfant risque de regarder par-dessus ses lunettes et la coopération familiale doit être excellente.
Règles du traitement d’entretien
Dosage
L’intensité pour le Ryser et le temps pour l’occlusion intermittente sont adaptables en fonction de l’évolution et de la stabilité de l’acuité visuelle. Par exemple un traitement d’entretien peut être débuté à 3 heures de cache par jour, puis diminué à 2 heures puis 1 heure par jour.
Durée du traitement
Le traitement doit être continué en moyenne jusqu’à l’âge de 9-10 ans. Dans tous les cas ce traitement est d’autant plus long qu’il est débuté tôt. Plus on est à distance du début du traitement d’entretien et/ou plus l’âge de l’enfant est élevé, moindre est le risque de rechute de l’amblyopie.
Surveillance régulière
L’acuité visuelle doit être testée de loin et de près pour chaque œil, avec correction normale et avec le Ryser (ou la pénalisation).
Le comportement binoculaire doit aussi être apprécié avec la correction normale et avec le Ryser.
Un contrôle de l’acuité visuel sera impératif après l’arrêt du traitement d’entretien.
Prise en charge globale
Des cycloplégies sont nécessaires de façon régulière (une fois par an) et à la moindre variation d’acuité visuelle.
Il faut réexpliquer à chaque visite à la famille le risque de récidive de l’amblyopie si on arrête le traitement trop vite.
Apprécier la compliance du traitement est souvent difficile. Il faut poser des questions précises ; « qu’as-tu fait cet été comme cache ? », « qu’as-tu fait la semaine dernière comme cache ? ».
Il ne faut jamais oublier que le traitement d’entretien d’une amblyopie représente une longue contrainte pour le patient et sa famille.
Pour conclure, il faut se rappeler le cas d’Adrien. L’enfant est adressé pour une intervention pour son strabisme à l’âge de 3,5 ans. Adrien a initialement présenté une amblyopie et suit toujours un traitement par occlusion 2 heures par jour. Il est en isoacuité au moment de l’intervention. La chirurgie se passe bien. En postopératoire existe une microtropie. Les parents sont satisfaits et pensent que tout est résolu ! L’enfant n’est pas revu pendant un an. Après ce délai, on retrouve une récidive d’amblyopie à 0,2 de l’œil en microtropie. Les parents sont très surpris et surtout mécontents du fait qu’on ne leur ait pas bien expliqué ce risque de récidive et la nécessité qu’il y avait à consolider le résultat visuel obtenu ! D’où la nécessité d’une information répétée…
Références
The Pediatric Eye Disease Investigator Group. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. J AAPOS 2 004 ; 8 (5) : 420-8.
Bhola R, Keech RV, Kutsche P, Pfeifer W, Scott WE. Recurrence of amblyopia after occlusion therapy. Ophthalmology 2 006 ; 113 : 2 097-2 100.
Nilsson J, Baumann M, Sjöstrand J. Strabismus might be a risk factor for amblyopia recurrence. J AAPOS 2 007 ; 11 (3) : 240-42.
Holmes JM, Beck RW, Kraker RT, Astle WF, Birch EE, Cole SR. Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. J AAPOS 2 004 ; (8) : 420-8.
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Date de création de la page : mai 2010
Date de révision de la page : Mardi, 24 Mars 2015