Traitement d’attaque : jusqu’où aller ?

Définition
L’amblyopie (du grec αμβλυσ = émoussé et οψις = vue) constitue une mauvaise vision qu’aucune correction optique n’améliore ; elle est fonctionnelle si aucune lésion n’est décelée, inhibitrice chez le strabique et privative chez l’anisométrope, organique en cas de lésion de l’appareil visuel, ou mixte.
Les différentes causes d’amblyopie, ses circonstances de découverte, son épidémiologie ont déjà été décrites dans les exposés précédents.
Principes de traitement
Le traitement doit être immédiat dès la découverte de l’amblyopie ; il est donc par définition toujours trop tardif.
Il procède de la correction optique totale dont les modalités, cycloplégie, skiascopie, réfractométrie automatique seront régulièrement répétées.
Le principe fondamental est double :
Emmétropiser l’œil dominé par sa correction optique totale.
Obliger l’œil dominé à prendre la fixation selon la règle de la riposte graduée.
La loi de la riposte graduée : le handicap infligé à l’œil dominant sera fonction du rapport des acuités visuelles entre œil dominé et dominant exprimé en pourcentage, 50 % représentant une valeur seuil fatidique.
Le traitement d’attaque, si ce rapport est inférieur à 50 %, commence- toujours par une occlusion continue, jour et nuit, sur peau. Ses modalités sont connues.
Deux situations sont rencontrées
En première intention
L’enfant est « neuf », deux conditions sont indispensables au bon déroulement du traitement :
En respecter les règles ;
Obtenir la coopération des parents et de l’entourage en n’hésitant pas à employer des images choc : votre enfant est borgne, permis de conduire etc.
En deuxième intention
Nous sommes en présence d’un enfant qui a déjà suivi des traitements « butinés » au hasard de fortunes diverses et de rencontres variées avec des thérapeutes non avertis. Il faut tout reprendre à zéro, remotiver les parents, le tout avec tact afin d’éviter les procédures ; la présence d’un parent amblyope est un atout majeur à la reprise du traitement
Déroulement du traitement
Après correction optique totale de l’œil dominé, l’occlusion sur peau de l’œil dominant en constitue la phase initiale ; elle sera continue nuit et jour, telle un plâtre sur une fracture, des jours, des semaines, des mois, tant qu’elle est supportée, que l’acuité visuelle progresse et que les complications n’apparaissent pas.
Le recentrement de la fixation est la première étape à gagner et demande parfois deux mois de traitement ; en cas d’échec, la question de la bonne mise en place de l’occlusion se pose ; malgré les allégations des parents, une résistance à l’occlusion provient souvent d’une occlusion mal faite ; dans ce cas, avant d’abandonner, il y a trois palliatifs : l’occlusion forcée, la pénalité totale et la blépharopexie.
L’occlusion forcée essaiera d’empêcher l’enfant d’ôter son pan-sement en le collant dans les cheveux, en lui bloquant les bras dans des manchettes etc.
La pénalisation totale consiste, après correction optique totale de l’œil dominé, à placer un verre plan devant l’œil dominant dans lequel sera instillée tous les matins une goutte de collyre atropine 0,5 ou 1 % selon l’âge. Cette méthode est très efficace si l’hypermétropie de l’œil dominant est supérieure à trois dioptries, puisque cet œil ne lira plus de près ni de loin. Si l’hypermétropie est inférieure à trois dioptries, l’enfant regardera par-dessus ses lunettes, annihilant l’effet du traitement. Cette méthode ne saurait cependant s’attaquer à des amblyopies dont le rapport d’acuité serait inférieur à 20 %.
La blépharopexie des paupières de l’œil dominant, associée à une chirurgie de déblocage de l’œil dominé en cas d’amblyopie motrice strabique, est une méthode extrême qui consiste à fermer pendant une dizaine de jours des deux paupières sur trois points en U passés dans la peau autour de bourdonnets en éponge. Cette technique que nous avons réalisée à neuf reprises ne revêt aucun caractère de gravité ni complication, malgré un impact psychologique spectaculaire. Elle nécessite une nouvelle hospitalisation pour l’ablation des fils cutanés sous anesthésie générale légère. Elle ne sert qu’à amorcer la tolérance de l’occlusion.
Le suivi orthoptique
Un suivi orthoptique
Lorsque l’acuité visuelle de l’œil dominé commence à s’améliorer, un suivi orthoptique devient indispensable veillant au bon déroulement des opérations et l’absence de complications.
Les complications de l’occlusion
Outre les complications clas-siques, irritations cutanées, mauvaise tolérance psychologique allant parfois à la régression comportementale, deux complications seront particulièrement prévenues par une information soignée des parents : la bascule et la décompensation d’une microtropie invisible en une macrotropie apparente.
La bascule
Systématiquement recherchée par certains comme gage d’efficacité, elle n’est pas dramatique et nécessite une simple inversion du traitement par occlusion de l’œil amblyope pendant quelques jours voire une à deux semaines ; il faut la distinguer d’une simple sidération et ne l’affirmer qu’après un délai d’une à deux heures. Le pronostic est favorable et annonce en général une guérison de l’amblyopie.
L’apparition d’une macrotropie
Elle est également un gage d’efficacité ; c’est la récupération du pouvoir accommodatif de l’œil dominé (un des composants du syndrome amblyopique, comme l’acuité basse, la mauvaise poursuite optocinétique, le scotome induit sur l’autre œil) qui explique l’impulsion de vergence accommodative. Ce strabisme devenu apparent fera l’objet d’une cure chirurgicale en temps utile.
Ainsi l’occlusion permanente sera conduite pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, jusqu’à atteindre 50 % de l’acuité du bon œil. Son arrêt prématuré conduirait immanquablement à la rechute de l’amblyopie.
Lorsque cette valeur seuil de 50 % sera dépassée, le traitement sera poursuivi, soit par une occlusion, par pénalisation optique totale et atropinisation obligatoire, par pénalisation positive et atropinisation facultative, ou par occlusion sur verre (type Ryser ou autre) ; il s’agit alors d’appréciations d’école et d’habitude mais dans tous les cas on veillera à ce que le traitement soit continu, en théorie jusqu’à l’égalité, obligeant l’œil dominé à prendre la fixation, sinon la rechute sera inéluctable.
l’isoacuité
Si elle reste le but suprême, elle n’est malheureusement pas atteinte dans tous les cas ; un traitement d’entretien devient obligatoire de toute façon pour deux raisons :
Le traitement d’entretien
Il permettra non seulement la poursuite d’un hypothétique gain d’acuité visuelle même si celui-ci est lent, mais surtout évitera la rechute de l’œil traité en lui conservant son acuité visuelle acquise ; il agit à la manière d’une corticothérapie dans un état inflammatoire chronique et ne doit pas descendre en dessous d’une certaine dose sous peine de rechute.
Il n’est pas exceptionnel de prolonger cette prophylaxie jusqu’à douze voire quatorze ans, le risque de rechute décroissant progressivement avec l’âge.
Conclusion
Rappelons les dispositions du permis de conduire : Journal Officiel du 29/05/97
Groupe I
1/10 et 5/10 ou 6/10 monoculaire quelle que soit l’amétropie ;
Champ visuel > 120°;
Position de blocage d’un nystagmus compatible avec la conduite ;
Couleurs : indifférent.
Groupe II
5/10 et 8/10 et amétropie < ± 8 dioptries ;
Acuité > 1/20 SC ;
Champ visuel normal ;
Couleurs : indifférent.
Soulignant une fois de plus la nécessité d’un traitement immédiat, de la correction optique totale, d’une volonté et d’une patience dans le traitement sans toutefois tomber dans l’acharnement thé-ra-peu-tique, de la prophylaxie et d’une pédagogie éclairée.