Quels sont les principes du traitement de l'amblyopie ?
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Introduction
Le diagnostic ou la suspicion d’amblyopie à l’âge préverbal repose sur toute une gamme d’examens possibles dont l’intérêt et la valeur sont variables en fonction des circonstances cliniques.
Les moyens
Les antécédents
Les antécédents de l’enfant
Sont considérées comme à risque élevé d’amétropies et ou de troubles oculomoteurs :
La prématurité en général, mais avec une augmentation très importante du risque la gestation inférieure à 32 semaines et un poids de naissance inférieur à 1 500 grammes. En dehors des troubles neurologiques, sont classiquement retrouvés : la myopie, le strabisme mais aussi l’hypermétropie.
La grossesse pathologique et les accidents néonataux.
Les anomalies chromosomiques et génétiques.
Les antécédents familiaux
Même si l’hérédité a des traductions très variables, il existe un risque nettement identifié en cas d’antécédents d’amblyopie, elle-même la plupart du temps liée au strabisme, à l’hypermétropie et aux forts astigmatismes.
L’aspect anatomique
Un certain nombre d’anomalies de la sphère oculopalpébrale exposent à l’amblyopie, soit de façon mécanique, soit par association fréquente à des amétropies :
Ptôsis unilatéral ou asymétrique, pathologie orbitaire où il faut rechercher systématiquement un astigmatisme.
Glaucome congénital avec myopie possible par distension du globe.
Asymétrie du reflet cornéen et ou de la lueur pupillaire
Mise en évidence par projection d’un faisceau lumineux, l’asymétrie au test de Hirschberg évoque un strabisme, et l’asymétrie au test de Brückner, un strabisme, une anisométropie ou une pathologie intraoculaire.
Anomalie des réflexes visuels
Absence ou insuffisance d’attraction à la lumière ou mauvaise poursuite ;
Absence de réflexe photo moteur ;
Absence de réaction à l’éblouissement et à la menace.
Les manœuvres sensorimotrices
Elles cherchent à mettre en évidence une asymétrie de réaction et l’existence d’une éventuelle déviation oculaire :
Tolérance à l’occlusion
Tolérance à l’occlusion unilatérale qui apparaît plus brève ou nulle pour l’œil fixateur unique.
L’occlusion alternée cherche plus particulièrement une absence de parallélisme oculaire et une fixation préférentielle.
Fixation et poursuite
Lorsqu’il existe une amblyopie avérée, la prise de fixation et la poursuite d’un objet seront asymétriques avec une fixation exclusive d’un œil qui entraîne un mouvement de rotation de la tête qualifiée de « mouvement de toupie ». La même anomalie peut être mise en évidence avec les lunettes équipées de secteurs bi-nasaux selon la méthode de Sarniguet-Badoche.
Manœuvres prismatiques
Lorsque l’on place devant un œil un prisme horizontal de 4 dioptries on décèle un mouvement de version homonyme sur les 2 yeux. Si l’œil testé est amblyope il n’y aura pas de mouvement provoqué (manœuvre d’Irvine-Jampolsky). La même anomalie sera retrouvée avec le bi-prisme de Gracis qui entraîne normalement un mouvement d’aller-retour, les 2 prismes accolés étant de sens inverse.
Analyse de la stéréoscopie
La présentation du test de Lang 1, est supposée entraîner une réaction de fixation chez le tout jeune enfant. L’intérêt de ce test serait surtout de permettre le diagnostic de microtropie avec absence de binocularité.
Évaluation de l’acuité visuelle
Les bases physiologiques de la fonction visuelle reposent sur la capacité à percevoir les contrastes entre 2 zones de luminosité différente. L’acuité est définie par l’écartement de bandes claires et sombres qui est exprimé en cycles par seconde.
L’analyse visuelle absolue est déterminée par la méthode du regard préférentiel, à savoir que l’enfant est attiré par un test structuré plutôt que par une plage uniforme de même tonalité. L’examen comparatif entre les 2 yeux permet de mettre en évidence une éventuelle asymétrie de réaction.
Les tests utilisables sont dérivés des cartons de Teller où la présentation des bandes est linéaire. Le bébé vision présente des cibles concentriques.
Mesure de la réfraction
Elle est réalisée soit par skiascopie soit par autoréfractométrie en fonction de la coopération de l’enfant et de l’expérience de l’examinateur.
Les avis sur la nécessité de la cycloplégie sont souvent subordonnés à des considérations sociales, juridiques et médicales ; Il est de toute façon certain que la mesure précise de la réfraction nécessite chez le jeune enfant une cycloplégie soit par atropine soit par cyclopentolate.
Examens paracliniques
Dans certaines circonstances particulières où il existe manifestement une amblyopie profonde mais que l’on cherche à confirmer et à identifier, on peut faire appel :
Au NOC, déclenché par un tambour en rotation porteur de bandes noires et blanches alternées. Cette technique évalue surtout l’évolution de la symétrie dans la stimulation temporo-nasale entre 6 mois et 2 ans.
Au PEV, principalement en damiers, qui étudie la fonction fovéale.
À l’ERG ;
À l’électroencéphalographie et la cartographie cérébrale.
Sur un plan pratique
L’utilisation des tests énoncés est liée à la fois au contexte de l’examen et à la fiabilité diagnostique.
Les antécédents constituent un signe d’appel important et qui auront une incidence notable sur certaines indications thérapeutiques.
La seule présence d’un strabisme incite à rechercher minutieusement les signes d’amblyopie car celle-ci tend à survenir dans au moins 50 % des cas en l’absence de traitement adapté.
La recherche de la réaction à l’occlusion doit être systématique. Elle n’a toutefois de valeur absolue que dans l’amblyopie manifeste.
L’observation de la réaction motrice aux prismes reste étroitement liée à la coopération de l’enfant et à l’expérience de l’examinateur.
L’évaluation de l’acuité visuelle telle qu’elle était proposée dans le carnet de santé (bébé vision) s’est révélée d’une fiabilité relativement médiocre avec un nombre important de faux positifs et de faux négatifs. Par contre cette évaluation de l’acuité est essentielle dans le suivi thérapeutique des amblyopies importantes comme celle accompagnant les cataractes congénitales importantes.
La mesure de la réfraction constitue un temps majeur de l’examen, d’abord en raison de sa fiabilité et ensuite parce qu’elle est toujours nécessaire pour l’établissement du traitement optique.
Au total
Si la plupart des examens cliniques peuvent apporter des arguments intéressants dans le diagnostic et l’évaluation de l’amblyopie, ils présentent une très nette inconstance dans leur fiabilité dès lors que l’amblyopie n’est pas franchement installée.
Que cette amblyopie soit évidente où qu’elle soit simplement recherchée dans le cadre d’examens systématiques, la mesure de la réfraction sous cycloplégie est un examen fondamental pour établir le traitement et mettre en évidence les facteurs de risque réfractifs.
Les facteurs de risque
Si 50 % des strabismes présentent une amblyopie à un moment de leur évolution, 70 % d’entre eux présentent une réfraction non physiologique. La moitié des amblyopies ont par ailleurs une origine réfractive pure. La détermination de certains seuils réfractifs à partir desquels apparaît un risque significatif de strabisme et ou d’amblyopie a été initialement précisée par Ingram et Atkinson. Ces valeurs seuils sont en réfraction cycloplégique de +3,50 ∂ en hypermétropie, 1,50 ∂ en astigmatisme, 1,00 ∂ en anisométropie et -2,00 ∂ en myopie. Il apparaît néanmoins que ce risque ne répond pas à une loi du tout ou rien à partir de ces seuils mais que le risque augmente de façon progressive avec l’augmentation des amétropies. Par ailleurs le risque strabique est plus spécifique de l’hypermétropie et l’amblyopie réfractive plus particulièrement liée à l’astigmatisme et à l’anisométropie (Clergeau, Tableau 1 à 3).
Facteurs de risque et prévention de l’amblyopie
Devant les conséquences sensorimotrices parfaitement identifiées et évaluées il est possible d’établir un protocole de prescriptions préventives même en l’absence de tout signe clinique d’amblyopie lors de l’examen du 9e mois :
En présence d’antécédent strabique
Toute hypermétropie supérieure à +3,50 ∂ justifie la prescription d’emblée de la correction optique totale
Si l’hypermétropie se situe dans les limites physiologiques, il faudra conseiller un contrôle 6 mois plus tard car le risque strabique n’est pas absent.
En l’absence d’antécédent strabique
Une correction totale d’emblée est indiquée pour une hypermétropie supérieure à 4,75 ∂, un cylindre supérieur à 2,75 ∂, une anisométropie supérieure à 1,50 ∂ et une myopie supérieure à -3,00 ∂.
Pour les réfractions intermédiaires non physiologiques il est conseillé un bilan 3 mois plus tard. La prescription totale ou subtotale sera faite en l’absence d’amélioration. Si l’amélioration n’est que partielle il sera proposé un nouveau contrôle à 3 ou 6 mois.
Conclusions
Lorsqu’il existe des situations ou des signes de suspicion d’amblyopie, les examens cliniques ont tous leur intérêt mais chacun d’entre eux présente des risques d’erreur ou d’insuffisance dès lors que l’amblyopie est discrète ou la coopération de l’enfant médiocre.
Dans toutes les situations l’examen réfractif sous cycloplégie est une clé essentielle dans le diagnostic et les bases thérapeutiques de l’amblyopie. C’est l’examen le plus fiable et pratiquement le plus rapide en termes de dépistage et donc de prévention.
H
M
|C|
A
A3
> +6,50 ∂
< -4,50 ∂
> 3,75 ∂
> 2,50 ∂
A2
+5,25 à +6,50 ∂
-3,25 à -4.50 ∂
3,00 à 3,75 ∂
200 à 2,50 ∂
A1
+3,75 à +5,00 ∂
-1,75 à -3,00 ∂
2,00 à 2,75 ∂
1,25 à 1,75 ∂
ϕ
0 à 3,50 ∂
-0,25 à -1,25 ∂
0 à 1,75 ∂
0 à 1,00 ∂
Tab 1. Classification des amétropies à 9 mois
H < +3,50 ∂
H > +3,50 ∂
+3,50 à +5,00 ∂
+6,25 à +6,50 ∂
> +6,50∂
Ingram
T ?
T = 45 %
-
-
-
Atkinson
T = 1,6 %
T = 21 %
-
-
-
Clergeau
T = 2,2 %
T = 12,7 %
T = 6,6 %
T = 25,4 %
T = 44,8 %
Ingram
A ?
A = 48 %
-
-
-
Atkinson
A = 11 %
A = 68 %
-
-
-
Clergeau
A = 2,6 %
A = 18,2 %
A = 13,8 %
A = 30,2 %
A = 36,2 %
Tab 2. Risque strabique et amblyopique pour l’hypermétropie.
H
M
|C|
A
Amétropie 3
13,8 %
100 %
45,5 %
80 %
Amétropie 2
17,5 %
100 %
42,2 %
72,7 %
Amétropie 1
10,5 %
0 %
20,2 %
11,1 %
Physiologique
2 %
6,1 %
0 %
0 %
Tab 3. Risque amblyopique réfractif.
Le diagnostic ou la suspicion d’amblyopie à l’âge préverbal repose sur toute une gamme d’examens possibles dont l’intérêt et la valeur sont variables en fonction des circonstances cliniques.
Les moyens
Les antécédents
Les antécédents de l’enfant
Sont considérées comme à risque élevé d’amétropies et ou de troubles oculomoteurs :
La prématurité en général, mais avec une augmentation très importante du risque la gestation inférieure à 32 semaines et un poids de naissance inférieur à 1 500 grammes. En dehors des troubles neurologiques, sont classiquement retrouvés : la myopie, le strabisme mais aussi l’hypermétropie.
La grossesse pathologique et les accidents néonataux.
Les anomalies chromosomiques et génétiques.
Les antécédents familiaux
Même si l’hérédité a des traductions très variables, il existe un risque nettement identifié en cas d’antécédents d’amblyopie, elle-même la plupart du temps liée au strabisme, à l’hypermétropie et aux forts astigmatismes.
L’aspect anatomique
Un certain nombre d’anomalies de la sphère oculopalpébrale exposent à l’amblyopie, soit de façon mécanique, soit par association fréquente à des amétropies :
Ptôsis unilatéral ou asymétrique, pathologie orbitaire où il faut rechercher systématiquement un astigmatisme.
Glaucome congénital avec myopie possible par distension du globe.
Asymétrie du reflet cornéen et ou de la lueur pupillaire
Mise en évidence par projection d’un faisceau lumineux, l’asymétrie au test de Hirschberg évoque un strabisme, et l’asymétrie au test de Brückner, un strabisme, une anisométropie ou une pathologie intraoculaire.
Anomalie des réflexes visuels
Absence ou insuffisance d’attraction à la lumière ou mauvaise poursuite ;
Absence de réflexe photo moteur ;
Absence de réaction à l’éblouissement et à la menace.
Les manœuvres sensorimotrices
Elles cherchent à mettre en évidence une asymétrie de réaction et l’existence d’une éventuelle déviation oculaire :
Tolérance à l’occlusion
Tolérance à l’occlusion unilatérale qui apparaît plus brève ou nulle pour l’œil fixateur unique.
L’occlusion alternée cherche plus particulièrement une absence de parallélisme oculaire et une fixation préférentielle.
Fixation et poursuite
Lorsqu’il existe une amblyopie avérée, la prise de fixation et la poursuite d’un objet seront asymétriques avec une fixation exclusive d’un œil qui entraîne un mouvement de rotation de la tête qualifiée de « mouvement de toupie ». La même anomalie peut être mise en évidence avec les lunettes équipées de secteurs bi-nasaux selon la méthode de Sarniguet-Badoche.
Manœuvres prismatiques
Lorsque l’on place devant un œil un prisme horizontal de 4 dioptries on décèle un mouvement de version homonyme sur les 2 yeux. Si l’œil testé est amblyope il n’y aura pas de mouvement provoqué (manœuvre d’Irvine-Jampolsky). La même anomalie sera retrouvée avec le bi-prisme de Gracis qui entraîne normalement un mouvement d’aller-retour, les 2 prismes accolés étant de sens inverse.
Analyse de la stéréoscopie
La présentation du test de Lang 1, est supposée entraîner une réaction de fixation chez le tout jeune enfant. L’intérêt de ce test serait surtout de permettre le diagnostic de microtropie avec absence de binocularité.
Évaluation de l’acuité visuelle
Les bases physiologiques de la fonction visuelle reposent sur la capacité à percevoir les contrastes entre 2 zones de luminosité différente. L’acuité est définie par l’écartement de bandes claires et sombres qui est exprimé en cycles par seconde.
L’analyse visuelle absolue est déterminée par la méthode du regard préférentiel, à savoir que l’enfant est attiré par un test structuré plutôt que par une plage uniforme de même tonalité. L’examen comparatif entre les 2 yeux permet de mettre en évidence une éventuelle asymétrie de réaction.
Les tests utilisables sont dérivés des cartons de Teller où la présentation des bandes est linéaire. Le bébé vision présente des cibles concentriques.
Mesure de la réfraction
Elle est réalisée soit par skiascopie soit par autoréfractométrie en fonction de la coopération de l’enfant et de l’expérience de l’examinateur.
Les avis sur la nécessité de la cycloplégie sont souvent subordonnés à des considérations sociales, juridiques et médicales ; Il est de toute façon certain que la mesure précise de la réfraction nécessite chez le jeune enfant une cycloplégie soit par atropine soit par cyclopentolate.
Examens paracliniques
Dans certaines circonstances particulières où il existe manifestement une amblyopie profonde mais que l’on cherche à confirmer et à identifier, on peut faire appel :
Au NOC, déclenché par un tambour en rotation porteur de bandes noires et blanches alternées. Cette technique évalue surtout l’évolution de la symétrie dans la stimulation temporo-nasale entre 6 mois et 2 ans.
Au PEV, principalement en damiers, qui étudie la fonction fovéale.
À l’ERG ;
À l’électroencéphalographie et la cartographie cérébrale.
Sur un plan pratique
L’utilisation des tests énoncés est liée à la fois au contexte de l’examen et à la fiabilité diagnostique.
Les antécédents constituent un signe d’appel important et qui auront une incidence notable sur certaines indications thérapeutiques.
La seule présence d’un strabisme incite à rechercher minutieusement les signes d’amblyopie car celle-ci tend à survenir dans au moins 50 % des cas en l’absence de traitement adapté.
La recherche de la réaction à l’occlusion doit être systématique. Elle n’a toutefois de valeur absolue que dans l’amblyopie manifeste.
L’observation de la réaction motrice aux prismes reste étroitement liée à la coopération de l’enfant et à l’expérience de l’examinateur.
L’évaluation de l’acuité visuelle telle qu’elle était proposée dans le carnet de santé (bébé vision) s’est révélée d’une fiabilité relativement médiocre avec un nombre important de faux positifs et de faux négatifs. Par contre cette évaluation de l’acuité est essentielle dans le suivi thérapeutique des amblyopies importantes comme celle accompagnant les cataractes congénitales importantes.
La mesure de la réfraction constitue un temps majeur de l’examen, d’abord en raison de sa fiabilité et ensuite parce qu’elle est toujours nécessaire pour l’établissement du traitement optique.
Au total
Si la plupart des examens cliniques peuvent apporter des arguments intéressants dans le diagnostic et l’évaluation de l’amblyopie, ils présentent une très nette inconstance dans leur fiabilité dès lors que l’amblyopie n’est pas franchement installée.
Que cette amblyopie soit évidente où qu’elle soit simplement recherchée dans le cadre d’examens systématiques, la mesure de la réfraction sous cycloplégie est un examen fondamental pour établir le traitement et mettre en évidence les facteurs de risque réfractifs.
Les facteurs de risque
Si 50 % des strabismes présentent une amblyopie à un moment de leur évolution, 70 % d’entre eux présentent une réfraction non physiologique. La moitié des amblyopies ont par ailleurs une origine réfractive pure. La détermination de certains seuils réfractifs à partir desquels apparaît un risque significatif de strabisme et ou d’amblyopie a été initialement précisée par Ingram et Atkinson. Ces valeurs seuils sont en réfraction cycloplégique de +3,50 ∂ en hypermétropie, 1,50 ∂ en astigmatisme, 1,00 ∂ en anisométropie et -2,00 ∂ en myopie. Il apparaît néanmoins que ce risque ne répond pas à une loi du tout ou rien à partir de ces seuils mais que le risque augmente de façon progressive avec l’augmentation des amétropies. Par ailleurs le risque strabique est plus spécifique de l’hypermétropie et l’amblyopie réfractive plus particulièrement liée à l’astigmatisme et à l’anisométropie (Clergeau, Tableau 1 à 3).
Facteurs de risque et prévention de l’amblyopie
Devant les conséquences sensorimotrices parfaitement identifiées et évaluées il est possible d’établir un protocole de prescriptions préventives même en l’absence de tout signe clinique d’amblyopie lors de l’examen du 9e mois :
En présence d’antécédent strabique
Toute hypermétropie supérieure à +3,50 ∂ justifie la prescription d’emblée de la correction optique totale
Si l’hypermétropie se situe dans les limites physiologiques, il faudra conseiller un contrôle 6 mois plus tard car le risque strabique n’est pas absent.
En l’absence d’antécédent strabique
Une correction totale d’emblée est indiquée pour une hypermétropie supérieure à 4,75 ∂, un cylindre supérieur à 2,75 ∂, une anisométropie supérieure à 1,50 ∂ et une myopie supérieure à -3,00 ∂.
Pour les réfractions intermédiaires non physiologiques il est conseillé un bilan 3 mois plus tard. La prescription totale ou subtotale sera faite en l’absence d’amélioration. Si l’amélioration n’est que partielle il sera proposé un nouveau contrôle à 3 ou 6 mois.
Conclusions
Lorsqu’il existe des situations ou des signes de suspicion d’amblyopie, les examens cliniques ont tous leur intérêt mais chacun d’entre eux présente des risques d’erreur ou d’insuffisance dès lors que l’amblyopie est discrète ou la coopération de l’enfant médiocre.
Dans toutes les situations l’examen réfractif sous cycloplégie est une clé essentielle dans le diagnostic et les bases thérapeutiques de l’amblyopie. C’est l’examen le plus fiable et pratiquement le plus rapide en termes de dépistage et donc de prévention.
H
M
|C|
A
A3
> +6,50 ∂
< -4,50 ∂
> 3,75 ∂
> 2,50 ∂
A2
+5,25 à +6,50 ∂
-3,25 à -4.50 ∂
3,00 à 3,75 ∂
200 à 2,50 ∂
A1
+3,75 à +5,00 ∂
-1,75 à -3,00 ∂
2,00 à 2,75 ∂
1,25 à 1,75 ∂
ϕ
0 à 3,50 ∂
-0,25 à -1,25 ∂
0 à 1,75 ∂
0 à 1,00 ∂
Tab 1. Classification des amétropies à 9 mois
H < +3,50 ∂
H > +3,50 ∂
+3,50 à +5,00 ∂
+6,25 à +6,50 ∂
> +6,50∂
Ingram
T ?
T = 45 %
-
-
-
Atkinson
T = 1,6 %
T = 21 %
-
-
-
Clergeau
T = 2,2 %
T = 12,7 %
T = 6,6 %
T = 25,4 %
T = 44,8 %
Ingram
A ?
A = 48 %
-
-
-
Atkinson
A = 11 %
A = 68 %
-
-
-
Clergeau
A = 2,6 %
A = 18,2 %
A = 13,8 %
A = 30,2 %
A = 36,2 %
Tab 2. Risque strabique et amblyopique pour l’hypermétropie.
H
M
|C|
A
Amétropie 3
13,8 %
100 %
45,5 %
80 %
Amétropie 2
17,5 %
100 %
42,2 %
72,7 %
Amétropie 1
10,5 %
0 %
20,2 %
11,1 %
Physiologique
2 %
6,1 %
0 %
0 %
Tab 3. Risque amblyopique réfractif.
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Date de création de la page : mai 2010
Date de révision de la page : Mardi, 24 Mars 2015