Traitements alternatifs de l’Amblyopie

Introduction
Bien qu’un traitement conventionnel de l’amblyopie s’avère efficace dans la plupart des cas, il se présente des situations où une approche différente peut paraître souhaitable.
Basées sur des observations cliniques, ou des hypothèses dites scientifiques, de nombreuses tentatives de traitements alternatifs à l’occlusion et aux différentes formes de pénalisation ont été proposées aux cours des années. La plupart ont été oubliées par faute de preuve d’efficacité, mais certaines sont encore utilisées dans certains milieux, et une ou deux pourrait peut-être offrir d’intéressantes possibilités. Une revue critique de ces méthodes avec un examen de la preuve scientifique les supportant (ou non) suit dans ce chapitre. Spécifiquement, nous discuterons de la réhabilitation de la fixation excentrique par la pléoptique, les prismes inversés, les sessions aux verres rouges et celles de stimulation au « CAMbridge stimulator », le biofeedback, les secteurs, et finalement les traitements pharmacologiques systémiques, pour enfin terminer avec l’utilisation grandissante des jeux à l’ordinateur. Nous conclurons avec une mention de méthodes de traitement peut-être plus prometteuses.
Les objectifs de cette revue sont donc pour le lecteur :
L’obtention d’une connaissance de la littérature sur le sujet ;
Avoir accès à une évaluation critique de la preuve scientifique supportant des méthodes autres que l’occlusion et la pénalisation pour le traitement de l’amblyopie ;
Pouvoir énoncer des idées de recherche dans ce domaine.
Le plan de l’exposé se développera donc comme suit :
Bases : Niveaux de preuve scientifique ;
Hypothèses pathophysiologiques ;
Méthodes de traitement et revue critique ;
Directions futures.
Bases : Niveaux de preuve scientifique
Voyons d’abord les trois pierres angulaires des règles universelles qui gèrent le cheminement de pensée de la critique scientifique des travaux rapportés dans la littérature sur le traitement médical de l’amblyopie :
Les bénéfices du traitement
Les bénéfices du traitement étudié doivent être prouvés. À ce sujet, la littérature récente sur le traitement de l’amblyopia a clarifié la question pour l’occlusion et la pénalisation ; le bénéfice est largement supérieur aux risques du traitement. Cependant cette preuve n’a pas été faite directement pour chacune des méthodes alternatives revues dans ce chapitre. Par ailleurs, ne pourrions-nous pas simplement conclure qu’un résultat positif, qu’importe le traitement, implique un bénéfice ? Malheureusement, cette logique est fautive car différents traitements peuvent amener leurs effets négatifs, donc, un rapport « risque/bénéfices » différent et qui nécessite une nouvelle évaluation.
L’interruption du processus physiopathologique
L’interruption du processus physiopathologique (amblyopie) est une garantie de bien-être. Ici, les études d’utilité et de qualité de vie chez les sujets soufrant d’amblyopie ont démontré que l’absence d’amblyopie améliore le bien-être.
Des études cliniques sont essentielles
Il n’existe en effet qu’une littérature dont la qualité est d’un niveau scientifique étonnamment pauvre sur les méthodes alternatives de traitement de l’amblyopie.
Pour nous aider à juger du niveau de qualité d’une preuve scien-ti-fique dans un rapport d’étude clinique, il faut se baser sur la définition universelle des 4 niveaux de qualité de preuve scientifique :
Niveau 1 : Étude clinique randomisée à cohortes contrôlées ;
Niveau 2 : Étude non randomisée, à cohortes contrôlées, ±multicentrique ;
Niveau 3 : Série répétée, résultats dramatiques, ±interventionnelle.
Niveau 4 : Opinion d’autorités dans le domaine avec connaissances de la littérature courante.
Où se trouvent donc les travaux sur les traitements alternatifs de l’amblyopie sur cette échelle ? Voyons d’abord, les niveaux 1 et 2 (études cliniques randomisées, avec cohortes contrôlées, et études non randomisées, à cohortes contrôlées, ±multicentriques). Outre quelques études récentes des traitements classiques d’occlusion ou de pénalisation, il n’existe aucune série à haut niveau d’évidence prouvant la valeur des traitements alternatifs de l’amblyopie. Dans aucun cas nous présente-on des groupes contrôles nous permettant de comparer adéquatement les traitements dont il est question : occlusion/pénalisation vs méthodes alternatives. Qui plus est, dans la grande majorité des séries présentées, un régime d’occlusion est maintenu pendant la durée le traitement alternatif. On doit donc se contenter d’une piètre évidence scientifique (niveau 3), fournie par des séries d’observations sur les traitements alternatifs d’amblyopie dont les résultats apparaissent plus ou moins dramatiques.
Hypothèses physiopathologiques
Faute de preuve, mais toujours en quête de notions théoriques intéressante, voir valables, examinons néanmoins les bases théo-riques énoncées dans ces études sur les hypothèses des traitements alternatifs de l’amblyopie afin d’essayer d’y trouver des notions potentiellement intéressantes pour de futures évaluations, le cas échéant.
Chacun des traitements alternatifs d’amblyopie, trouvé dans la littérature des récentes décennies a, selon ses protagonistes, une base physiologique bien établie. Doit-on dire toutefois que ces bases sont souvent elles-mêmes issues de notions uniquement cliniques et empiriques. Le plus souvent à cause de l’échec des méthodes conventionnelles (eg : occlusion), en interprétant ces notions, les concepteurs en ont néanmoins appliqué leur interprétation à l’élaboration de méthodes alternatives de traitement de l’amblyopie dans le but d’améliorer, voire remplacer l’occlusion ou la pénalisation conventionnelle. Il en résulte donc que les rapports de ces travaux incluent le plus souvent des cas cliniques au pronostic mauvais, et avec des antécédents d’échec apparents aux traitements conventionnels.
Voyons donc ces notions de bases dans le contexte de nos pratiques et connaissances courantes :
Fixation anormale, voire excentrique
Il est d’emblée connu que, même dans les cas d’amblyopie légère, la fixation peut être anormale. Une excentricité marquée elle, est toujours signe de pauvre vision. Ici, on propose que cette excentricité de la fixation, est une barrière obligatoire aux traitements dits « passifs », soit ceux où le patient ne participe pas à une technique thérapeutique impliquant autre chose que l’utilisation forcée mais journalière et habituelle, tant que faire se peut, de l’œil amblyope : les cas de l’occlusion, et de la pénalisation. Une situation améliorable donc, mais seulement par un traitement dit « actif » qui aura pour but de normaliser la fixation, et du fait, arriver à un résultat supérieur aux méthodes passives. Les anglophones ont une expression qui dit : « Makes sense, but does it work/logique, mais est-ce que ça marche vraiment ?…. »
Suppression
Celle-ci, quoiqu’un phénomène de vision binoculaire, ait été mis en cause dans la difficulté du rétablissement d’une vision monoculaire amblyope fonctionnelle : « comment un système visuel peut-il rétablir un état de non-suppression en l’absence d’une vision quelque peu normale, voire même, en présence d’une fixation excentrique ? » Un phénomène central, impliquant des neurotransmissions anormales, cette suppression doit donc être éliminé pour permettre une récupération de l’œil amblyope « supprimé ». Pour facilité cela, une stimulation ciblée des cellules corticales anormales, soit par stimulation visuelle particulière, ou par support pharmacologique, semblerait logique.
Inattention visuelle
Une bonne vision et une fixation centrale ne peuvent prendre place qu’en présence d’une conscience, volonté et attention visuelles appropriées. En corollaire donc, des facteurs psychologiques autant que physiologiques doivent être pris en considération dans le traitement de la vision amblyope. L’intérêt du stimulus visuel pour le patient aurait donc une importance dans le traitement.
Méthodes de traitement et revue critique
Basés sur les hypothèses prémentionnées, plusieurs traitements ont été proposés comme alternatives à l’occlusion ou la pénalisation. Dans leur enthousiasme, certains cliniciens ont même suggéré leur application préférentielle dans certains cas difficiles tels les amblyopies aphakes pédiatriques (Sing 1 997) ou après perte de vision du bon œil chez l’adulte amblyope (Fronius 2 006). Voyons ces traitements selon leurs bases pathophysiologiques principales :
Fixation anormale
Pléoptique
Des techniques de rééducation de la vision où l’on peut impliquer des exercices de fixations facilités par la visualisation d’images de stimulation de la région maculaire, spécifiquement dans la fixation excentrique. Celles-ci sont principalement créées grâce aux mécanismes physiologiques de post-image, et des houppes de Haidinger (pigment lutéïque de la macula). Des méthodes moins bien définies d’euthyscopie s’ajoutent aussi à cette panoplie dans le même but d’améliorer une fixation plus centrale. Avec des semaines ou des mois de travail journalier en sessions thérapeutiques institutionnalisées, c’est toute une ère de la médecine pédiatrique du siècle dernier qui s’est évanouie avec la quasi-disparition de cette famille de tech-niques « antisuppression » qui ont été populaires jusqu’à récemment (Schlossman- 1 961, Priesley 1 966, Cüppers and Flynn 1 967, Lylye 1 971, Rubin 1 971, Nordmann et Lobstein-Henry 1 973, Jablonski 1 979, Koskela 1 991, Singh 1 997, Fronius 2 006). Des méthodes variables, des résultats non prouvés ou instables, des complications majeures (diplopie réfractaire), et un coût social et financier prohibitif ont, en effet, eu raison de ces interminables sessions de rééducation visuelle même si certains auteurs ont toutefois tenté d’appliquer des méthodes plus simples pour la maison (Wick 1 976).
Prisme inverse devant l’œil amblyope
Une technique de stimulation de l’œil anormal avec fixation excentrée, basée sur un soit disant contrôle moteur de la direction du regard. Une technique dont une base théorique reste obscure. On parle du placement d’un prisme à base inverse au déplacement de la fixation excentrée, assisté d’occlusion de l’œil normal (Pigassou 1 966, Nawratzki et Rubin 1 971). Cette technique servirait ainsi à rééduquer une fixation excentrique de l’œil amblyope et faciliter la récupération visuelle de l’œil amblyope.
Filtre rouge ou stimulation visuelle rouge
On place devant l’œil normal un filtre rouge ou une stimulation visuelle rouge. Ici, on veut exploiter la différence de réponse entre cônes fovéolaires et bâtonnets excentriques à une stimulation chromatique spécifique (Cowle 1 967, Malik et Clements 1 968). Une autre façon suggérée de traiter la fixation excentrique.
Suppression et neurotransmission
Levodopa
Avec un effet connu sur les cellules amacrines, interplexiformes et avec des changements à l’imagerie fonctionnelle par résonance magnétique (Rogers 2 003, Yang 2 003), l’administration de ces médicaments donne des résultats à court et moyen terme, avec ou sans occlusion. L’acuité visuelle de l’œil amblyope, sa sensibilité au contraste et même la densité du scotome fonctionnel sont tous améliorées par ce médicament. Les études ont été nombreuses dans les deux dernières décennies, mais reste à prouver la persistance de l’effet, ainsi que sa signification fonctionnelle. Un sérieux problème existe toutefois à cause des effets secondaires.
Citicoline et catécholamines
La cytidine-5’disphosphocholine est un modulateur de catécholamine, un dopaminergique. Des études ont démontré son effet à court terme (dose unique), et à moyen terme (quelques mois), sur l’acuité visuelle et la sensibilité au contraste ainsi que sur les PEV chez des sujets âgés de plus de 12 ans. Chez les enfants, une durée de l’effet de 4 à 6 mois semble indiquer qu’on ait besoin d’une plus basse fréquence d’administration du traitement. Une potion orale est même en développement. Ici on peut donc parler de traitement « actif » par l’entremise d’un agent modulateur de la neurotransmission. Reste à voir la persistance de l’effet, sa signification fonctionnelle, les effets secondaires du médicament à long terme, ainsi que la compliance au traitement (Campos, 2 006).
Traitements actifs ou « participatoire »
Grille rotatoire de Cambridge (CAM)
Souvenir de la pléïoptique, et singulièrement similaire à la « giration visuelle » américaine précédente (Freeman, 1 979), cette technique vise à ce que tous les méridiens, donc les colonnes corticales correspondantes, soient stimulés par la présentation d’un stimulus visuel rotatoire (grilles sinusoïdales à haut contraste) présenté passivement à l’œil amblyope. Les sessions se veulent courtes : quelques minutes de jeux divers sur une surface transparente permettant la visualisation en arrière-plan de la grille rotatoire. Mais il faut souligner que ceci se fait avec une occlusion adjuvante de l’œil sain dans tous les cas. La distance de présentation n‘étant pas standardisée, l’angle visuel du stimulus reste donc non contrôlé. Donc, en théorie c’est une méthode de stimulation de la fixation, mais toutefois associée à une méthode conventionnelle d’occlusion (antisuppression). L’historique de cette technique en particulier est un chapitre intéressant dans les annales scientifiques de la recherche sur l’amblyopie : après le fracas causé par des résultats des plus prometteurs (Banks et Cambpell 1 978), la technique fut ensuite résolument reléguée aux oubliettes après que des travaux plus objectifs aient réfuté le tout. (Schor 1 983, Lennerstrand 1 983, Nathanson 1 982, Schor 1 981, Tytla 1 981, Mehdorn 1 981)
Fixation active de près « forcée », jeux vidéo
Une facette du traitement de l’amblyopie qui est toujours utilisée de façon plus ou moins systématiquement par certaines cliniques. On se veut d’utiliser l’œil amblyope préférentiellement lors d’efforts visuels intenses de près. Plusieurs variations sur le thème ont été proposées : avec ou sans filtres (voir plus haut), avec ou sans prismes (voir plus haut), avec ou sans amblyoscope (François 1 953), et avec l’utilisation de divers exercices de coloriage ou traçages (Gould 1 970, von Noorden 1 970, Weiss 1 963). Ici le patient et ses parents voient l’évolution du gain de la vision ; un renforcement positif à ne pas négliger. Un exemple des plus moderne et d’une popularité montante en Amérique est l’utilisation de jeux vidéo portables miniatures. Avec toutes ces techniques, on cherche donc à améliorer l’attention visuelle, en plus de stimuler préférentiellement la région rétinienne de l’œil amblyope avec la meilleure résolution visuelle possible, avec ou sans fixation excentrée. Cependant il faut souligner ici aussi que dans tous les cas, la technique est utilisée en complémentarité avec l’une ou l’autre technique conventionnelle de traitement (occlusion ou pénalisation). Et, comme pour tous les autres traitements qui impliquent une participation active du patient, la question demeure entière : est-ce la méthode, ou simplement l’amélioration de la compliance- au traitement qui est le facteur le plus significatif de succès ? Nous croyons plutôt en ce dernier. C’est pourquoi notre approche à la compliance au traitement en est une de renforcement positif ; la pédopsychologie au secours de la neuropathologie. Le patient qui d’emblée est utilisateur de jeux vidéo en est donné la permission d’utilisation que lors des sessions d’occlusion à temps partiel : « pas d’occlusion = pas de jeux vidéo ».
Directions futures
Basés sur ce que l’on sait des méthodes alternatives du traitement de l’amblyopie, il faut en conclure que bien des dogmes et nouvelles idées ont été promulgués sans preuve scientifique solide. Non plus l’on été prouvés quelques-unes des théories sur lesquels certaines de ces techniques sont basées. Il en résulte donc de nombreuses possibilités de recherches… Mais, dans quelle direction devrait-on diriger nos efforts ? Pour répondre, il faut regarder les besoins cli-niques. Y a-t-il un réel besoin de méthodes alternatives de traitement de l’amblyopie ? L’occlusion a fait ses preuves et on en est à mieux définir les régimes optima. La pénalisation, optique ou pharmacologique, a aussi fait l’objet d’analyses assez concluantes. Cependant de nombreuses situations d’échec se présentent aux cliniciens tous les jours avec les méthodes conventionnelles malgré les meilleurs efforts. Il y a donc un besoin d’évaluer d’autres alternatives. Par exemple, on connaît déjà l’influence énorme de la compliance sur le succès des méthodes conventionnelles de traitement de l’amblyopie ; il reste donc à poursuivre l’évaluation des méthodes de traitement qui amélioreront cette compliance. Par ailleurs, si l’on se rappelle que les méthodes de participation active ont toutes en commun un important potentiel sur la compliance, une évaluation critique est de mise. Ceci ne représente qu’un seul exemple d’études nouvelles, utiles et nécessaires dont nos patients pourront bénéficier lorsque nous échouons avec les méthodes conventionnelles de traitement de leur amblyopie. D’ici là, nous devons nous souvenir que nos seuls efforts de recherche qui adoptent les méthodes les plus ri-gou-reuses de la méthode scientifique seront d’une réelle utilité pour nos patients. Compliance et applications des technologies modernes populaires devront être au premier plan de ce travail si l’on se fit aux impressions premières des séries récentes. Traitements alternatifs… Ou plus simplement : Traitements Optimisés ?
Références
Campbell FW, Hess RF, Watson PG, Banks R. Preliminary results of a physiologically based treatment of amblyopia. British Journal of Ophthalmology. 1 978 ; 62 : 748-755.
Campos EC, Fresina M. Medical treatment of amblyopia : present state and perspectives. Strabismus. 2 006 ; 14 : 71-73.
Flynn JT, Vereecken E. Resultate der Pleoptischen therapie, Pars I. Doc Ophthalmol. 1 967 ; 23 : 550-69.
François J, James M. Comarative study of amblyopia treatment. American Orthoptic Journal. 1 955 ; 5 : 61-64 (suppl. to : Transactions of American Academy of Ophthal. & Otol. ; Rochester MN.)
Freeman RD. Rotating grating treatment for amblyopia. Trans Ophthalmol Soc U K. 1 979 ; 99 (3) : 460-2.
Fronius M, Cirina L, Kuhli C, Cordey A, Ohrloff C. Training the adult amblyopic eye with perceptual learning after vision loss in the non-amblyopic eye. Strabismus. 2 006 Jun ; 14 (2) : 75-9.
Gottlob I, Stangler-Zuschrott E. Effect of levodopa on contrast sensitivity and scotomas in human amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1 990 Apr ; 31 (4) : 776-80.
Gould A, Fishkoff D, Galin MA. Active Visual Stimulation : A method of treatment of amblyopia in the older patient. American Orhtoptic Journal. 1 970 ; 20 : 39-45
Koskela PU, Mikkola T, Laatikainen L. Permanent results of pleoptic treatment. Acta Ophth (Copen). 1 991 Feb ; 69 (1) : 39-44.
Lennerstrand G, Samuelsson B. Amblyopia in 4-year-old children treated with grating stimulation and full-time occlusion ; a comparative study. Br J Ophthalmol. 1 983 Mar ; 67 (3) : 181-90.
Lyle TK. Pleoptics in treatment of esotropia with noncentral fixation. Int Ophthalmol Clin. 1 971 Winter ; 11 (4) : 250-252.
Mehdorn E, Mattheus S, Schuppe A, Klein U, Kommerell G. Treatment for amblyopia with rotating gratings and subsequent occlusion : a controlled study. Int Ophthal. 1 981 ; 3 (3) : 161-166.
Nathanson DR, Ciuffreda KJ. Results of intensive CAM grating treatment in a strabismic amblyope. Am J Optom Physiol Opt. 1 982 Jun ; 59 (6) : 511-4.
Nathanson DR, Ciuffreda KJ. Results of Intensive CAM grating treatment in a strabismic amblyope. American Journal of Optometry & Physiological Optics. 1 982 Jun ; 59 (6) : 511-514.
Nawratzki I, Oliver M. Eccentric fixation managed with inverse prism. American Journal of Ophthalmology. 1 971 Feb ; 71 (2) : 549-552.
Pigassou R, Garipuy J. Traitement de la fixation excentrique strabique par le port d’un prisme et l’occlusion. Bull Mem Soc Fr Ophtalmol. 1 966 ; 368-382.
Rogers GL. Functional magnetic resonance imaging (fMRI) and effects of L-dopa on visual function in normal and amblyopic subjects. Trans Am Ophthalmol Soc. 2 003 ; 101 : 401-15.
Rubin W. Amblyopia. An introduction and report of treatment by pleoptics. Int Ophthalmol Clin. 1 971 Winter ; 11 (4) : 246-9.
Schor C, Gibson J, Hsu M, Mah M. The use of rotating gratings for the treatment of amblyopia : a clinical trial. Am J Optom Physiol Opt. 1 981 Nov ; 58 (11) : 930-8.
Schor C, Wick B. Rotating grating treatment of amblyopia with and without eccentric fixation. J Am Optom Assoc. 1 983 Jun ; 54 (6) : 545-9.
Tytla ME, Labow-Daily LS. Evaluation of the CAM treatment for amblyopia : a controlled study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1 981 Mar ; 20 (3) : 400-6.
Tytla ME, Labow-Daily LS. Evaluation of the CAM treatment for amblyopia : a controlled study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1 981 Mar ; 20 (3) : 400-406.
Verma A, Singh D. Active vision therapy for pseudophakic amblyopia. J Cataract Refract Surg. 1 977 Sept ; 23 (7) : 1 089-94.
von Norden GK, Springer F, Romano P, Parks M. Home therapy for amblyopia. American Orthoptic Journal. 1 970 ; 20 : 46-50.
Westall CA. The physiological background to amblyopia treatment by rotating gratings. Ophthalmic Physiol Opt. 1 981 ; 1 (3) : 175-85.