L’occlusion dans le traitement de l'amblyopie

Introduction
La correction optique totale et les techniques d’occlusion sont les deux principes de base du traitement de l’amblyopie. C’est une technique très ancienne de rééducation de l’amblyopie, mais qui reste la plus utilisée de nos jours.
Une amblyopie ne guérit jamais spontanément ; la rapidité et l’irréversibilité de la maturation sensorielle imposent une action rapide.
Le monoculaire a le pas sur le binoculaire et le sensoriel sur le moteur. Le risque éventuel de détérioration d’une vision binoculaire ne doit pas faire surseoir au traitement de l’amblyopie, de même que la crainte de majorer une déviation oculaire.
Le traitement de l’amblyopie répond parfaitement aux 3e et 5e commandements du traitement du strabisme énoncés par MA Quéré en 1 990 à Nantes :
« Le traitement doit être précoce et immédiat : l’amblyopie est une urgence » ;
« La coopération des parents est nécessaire. »
But de l’occlusion
Le but de l’occlusion est d’obliger l’œil dominé à prendre la fixation et d’empêcher toute vision simultanée.
L’occlusion doit supprimer toute afférence lumineuse dans l’œil dominant.
Elle doit empêcher la compétition entre les deux yeux et les phénomènes de neutralisation.
Les moyens d’occlusion
Occlusion sur peau
Elle est réalisée grâce à un pansement opaque commercialisé collé sur la peau.
C’est le traitement de référence. Cette occlusion sur peau est indispensable dans le traitement des amblyopies fortes et moyennes.
Elle permet une obturation complète de l’œil équipé. Cela entraîne un niveau de contrainte élevé pour l’enfant. Ce pansement est difficile à enlever. Il présente une assez bonne tolérance cutanée. Le port de la correction optique totale (COT) est possible et obligatoire avec l’occlusion sur peau par pansement opaque.
Il existe d’autres possibilités que le pansement pour réaliser l’occlusion sur peau :
Soit une ventouse placée derrière le verre de lunettes ;
Soit des « Pansements bricolés » ;
Soit une blépharopexie au maximum !
Occlusion sur verre
L’occlusion sur verre laisse libre un champ très périphérique de vision, donc le niveau de contrainte est moindre.
L’occlusion sur peau est réalisée soit par un système d’adhésif, soit par un filtre calibré. Ainsi l’opticien doit vérifier en essayant le filtre à l’enfant que l’acuité visuelle (AV) de l’œil dominant est bien abaissée à la valeur indiquée sur l’ordonnance.
Attention à la monture de lunettes qui peut permettre les tricheries, l’enfant pouvant alors regarder par-dessus sa monture et l’occlusion sur verre.
L’occlusion sur verre sera surtout proposée lors de l’occlusion alternée, donc pas dans le traitement d’attaque à la phase initiale. Elle ne doit jamais être prescrite si l’AV de l’œil amblyope est inférieure à 5/10.
Le traitement d’attaque
Occlusion sauvage sur peau de l’œil dominant
Elle sera toujours instituée au début, c’est la seule façon d’amorcer la guérison de l’amblyopie. C’est une occlusion permanente, jour et nuit. MA Quéré disait ainsi : « 5 minutes sans occlusion c’est 8 jours en arrière pour le traitement ».
L’occlusion sauvage exige une surveillance rigoureuse, car il existe un risque d’amblyopie à bascule de l’œil dominant occlus. Ainsi certains auteurs introduisent un certain degré d’alternance pour cette occlusion, par crainte du risque de l’amblyopie à bascule. Il faut réaliser des contrôles rapprochés d’autant plus que l’enfant est jeune et que l’amblyopie est profonde.
La durée de l’occlusion sauvage est variable, en fonction de la profondeur de l’amblyopie, de l’âge de l’enfant et du respect des consignes :
Une semaine par année d’âge en traitement d’attaque jusqu’à l’isoacuité visuelle (exemple : 3 ans : 3 semaines occlusion totale œil dominant) ;
Puis occlusion alternée : 1 jour sur l’œil amblyope et n jour sur l’œil dominant (n = nombre d’années d’âge) (exemple : 3 ans : 3 J œil dominant/1 J œil dominé).
Il n’y a pas de limite de durée pour l’occlusion sauvage, à maintenir toujours jusqu’à l’isoacuité.
La surveillance de ce traitement est obligatoire. L’accompagnement de l’enfant et des parents, est également obligatoire. La première consultation de type annonce (ou consultation d’éducation) est essentielle à la bonne mise en place du traitement. Ainsi le premier pansement sera mis par l’équipe soignante devant les parents.
Le succès du traitement sera d’autant plus grand que l’enfant est jeune.
(Efficiency of occlusion therapy for management of amblyopia in older children. Indian J Ophthalmo. 2 007. Brar GS et al. L’occlusion est efficace dans 90 % des cas après 6 ans et dans 46 % des cas après 12 ans. 88 patients de 6 à 20 ans).
Cas particuliers
Avant l’âge de 12 à 18 mois (avant âge de la marche)
Une occlusion sauvage par demi-journée sera proposée pour les amblyopies profondes, avec l’occlusion de l’œil amblyope le matin et l’après-midi l’occlusion du bon œil selon le temps d’éveil. Le risque d’amblyopie à bascule est important dans ce cadre-là.
Amblyopie relative du nystagmus manifeste latent
Au cours du traitement par occlusion sauvage, un nystagmus latent peut devenir patent ; mais le traitement de l’œil dominé améliore non seulement ses propres capacités mais aussi celles de l’œil dominant. D’autre part, l’amélioration de l’AV peut diminuer l’importance du nystagmus. Il y a donc un intérêt à traiter même par occlusion pour des amblyopies profondes dans ce cadre-là, ou sinon il faudra préférer la pénalisation optique alternée.
Lors d’une cataracte congénitale
Le traitement sera souvent traitement très long, avec par exemple un an d’occlusion sur peau.
Pour la cataracte unilatérale opérée, l’occlusion sur l’œil dominant seulement sans occlusion alternée sera nécessaire pendant plusieurs mois.
Face à une amblyopie organique
Il faudra toujours essayer le traitement d’attaque car une part fonctionnelle est souvent associée à la part organique dans l’amblyopie organique.
Amblyopie motrice de l’ésotropie précoce
En présence d’une pseudo-paralysie de l’abduction de l’œil amblyope il y aura une indication de toxine botulique en plus de l’occlusion.
Amblyopie à bascule
Elle sera toujours récupérable en mettant en place une occlusion alternée puis une pénalisation alternée ensuite. Elle demande alors un traitement prolongé et une surveillance accrue.
Autres types d’occlusion
L’occlusion de l’œil amblyope proposée par Cüppers est abandonnée depuis longtemps.
L’occlusion alternante pourra être introduite dans le traitement curatif pour éviter l’amblyopie à bascule, mais elle sera plutôt à réserver dans le traitement de consolidation.
L’occlusion intermittente et l’occlusion calibrée seront aussi à réserver dans le traitement de consolidation.
Le suivi de l’occlusion
Il faut souligner le rôle prioritaire de l’orthoptiste pour assurer le suivi en collaboration avec l’ophtalmologiste. Il faudra chiffrer l’AV de loin et de près et apprécier la qualité de la prise de fixation monoculaire pour les tout-petits.
La fréquence du suivi sera variable du suivi selon l’âge du patient, avec un suivi au début toutes les semaines puis à espacer en fonction de la récupération. Ce suivi sera à exiger jusqu’à l’adolescence devant le risque important de récidive de l’amblyopie.
(Recurrence of amblyopia after occlusion therapy. Ophthalmology. 2 006. Bhola R et al. Une méta-analyse sur le risque de récidive de l’amblyopie : il est de 27 %. Il diminue significativement si le trai-tement est effectué avant l’âge de 10 ans).
(Factors affecting the stability of visual function following cessation of occlusion therapy for amblyopia. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2 007. Tacagni et al. amblyopie mixte strabisme/anisométropie, 182 cas).
L’enfant doit mener une vie normale, avec des exercices à la maison conseillés au début comme le coloriage et le dessin.
Il faut assurer un rôle de soutien soutenu auprès de l’enfant et des parentsafin de faire accepter le traitement.
(Why is compliance with occlusion therapy for amblyopia so hard ? A qualitative study. Arch Dis Child. 2 006. Dixon-Woods M et al. Difficultés- psychologiques familiales face au traitement de l’amblyopie, interviews de 25 familles).
L’orthoptiste et l’ophtalmologiste veilleront au rythme des cycloplégies (au moins 2 par an, à chaque changement de verres correcteurs et devant tout échec du traitement).
Inconvénients de l’occlusion
Moteurs
L’occlusion peut majorer l’angle de déviation. Ainsi une déviation inapparente peut devenir apparente avec l’occlusion et il faut bien en prévenir les parents.
(Reduction of deviation angle during occlusion therapy : in partially accommodative esotropia with moderate amblyopia. Korean J Ophthalmol. 2 007. Chun BY et al 22 cas).
Le nystagmus peut aussi augmenter par suppression du tonus lumineux de l’œil dominant
Sensoriels
Les risques sensoriels sont l’amblyopie à bascule et la rechute de l’amblyopie, si le traitement d’attaque ou d’entretien est trop court et dans les cas d’anisométropie ou de dominance nette d’un œil.
Intolérance de l’occlusion
Les allergies cutanées au pansement sont fréquentes. Il existe aussi un rejet de l’occlusion par l’enfant, fréquent les premiers jours, d’où l’intérêt d’un suivi rapproché.
Une régression comportementale peut même être rarement constatée, avec un enfant caractériel, des problèmes d’énurésie, et des problèmes scolaires. Ainsi un suivi psychologique est parfois nécessaire
Conclusion
Le taux de réussite du traitement d’attaque de l’amblyopie est de 90 à 95 %.
Mais parfois nous sommes face à des amblyopies rebelles ou réfractaires qui résistent au traitement par manque de coopération des intéressés, par découverte trop tardive ou anisométropie trop importante.
C’est un traitement efficace qui ne se conçoit qu’avec l’adhésion des différents intervenants (ophtalmologiste, orthoptiste, enfant, parents et éducateurs).
Il faut noter la difficulté de reconnaissance d’une amblyopie unilatérale sans strabisme apparent, à l’âge préverbal.
Attention il faut se méfier des succédanés palliatifs thérapeutiques, comme l’occlusion intermittente en l’absence d’isoacuité, comme l’absence de COT support fondamental de tout traitement sensorimoteur et comme les lunettes au fond du cartable.
Références
van de Graaf ES. Amblyopia and strabismus questionnaire : clinical validation in a historic cohort. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2 007. (L’acuité visuelle de l’œil amblyope chez l’adulte est le critère le plus important pour ces adultes en terme de qualité de vie).