Chirurgie du nystagmus :
résultats à long terme.

Introduction

À partir des 6 cas cliniques avec plus de 13 ans de recul, nous allons cerner les avantages et les inconvénients de la mise en divergence artificielle.
Quels confort et amélioration persistent ?
Quels problèmes les gênent dans leur vie courante ?
Les chirurgies se sont déroulées de 1 987 à 1 992 (1 en 2 000), sur des acuités visuelles de 1/50 à 4/10 dont 2 VBN.

Principes de la chirurgie

Les nystagmus patents à ressort non alternant peuvent bénéficier :

• Des techniques classiques pour un blocage latéral et/ou vertical.
  
• Techniques de mise en divergence artificielle (MDA) pour les blocages en convergence ou torticolis double.
  
• Techniques de recul des 4 droits horizontaux pour les cas sans blocage.

Buts de la MDA

• Diminuer le nystagmus en zone de vision utile :
  
  • Position primaire de loin,
    
  • Fixation rapprochée centrale.
  
  
• Supprimer le torticolis.
  
• Amélioration esthétique.

Historique de la MDA

• 1 950 : Metzger a montré qu’en créant une divergence par des prismes à bases temporales, on oblige le sujet à recourir à un surcroît de vergence nécessaire pour la vision de près. L’effet stabilisant des vergences est ainsi étendu à la vision de loin, et donc rendu permanent.
  
• 1 971 : Cüppers propose de créer une divergence chirurgicale par une opération combinée unilatérale recul droit médial et résection droit latéral (DL).
  
• 1 981-1 984 : repris par Kaufman recul des 2 Droits médiaux
  
• 1 990 : Mühlendyck
  
• 1 985-1 991 : A. Spielmann

Techniques

Préopératoire

• TAP : prisme à base temporale en press-on. Répartition systématique du maximum toléré sans diplopie.
  P : 30 à 40 (‡ 60 à 80)
  
• VBN est solide ++ pour compenser l’exophorie maintenue latente par la fusion.
  
• ± rééducation orthoptique pour augmenter l’amplitude de fusion.

MDA simple (Protocole)

Unilatéral : recul/résection permet une retouche sur l’œil adelphe car les récidives sont fréquentes.
Bilatéral : recul +/- symétrique de 2 Droits médiaux (DM)

Bibliographie

• 1 975 : de Decker propose MDA pour traiter la CRA. Nombre de « guérisons  » limité sur 271 cas : 100  % réinterventions pour sur ou sous correction.
  
• 1 988 : A. Spielmann : 1 cas double torticolis (gauche en vision de loin & droit en vision de près) avec blocage en convergence.
  
  • Recul de 5 mm droit médial gauche,
    
  • Résection 8 mm du droit latéral gauche,
    
  • Recul 5 mm du droit latéral droit réglable.
    
  • PPC/10 cm,
    
  • L’acuité visuelle semble améliorée 4/10 au lieu de 3/10,
    
  • Torticolis = 0 de loin, 10° droite de près.
  
  
• 2 003 : A. Spielmann : sur 139 patients mise en divergence artificielle (recul de 8 à 12 mm des 2 droits médiaux) :
  
  • Spasmes myopiques ? 2 adultes
    Myopisation identique à la population générale.
    
  • 15  % exotropie nécessitant reprise chirurgicale
    77  % exophorie.
    
  • Gain d’acuité visuelle plus net chez les enfants mais avec des échelles adaptées à la basse vision.
    Meilleur confort visuel même en l’absence de progrès sur Monoyer.

Cas cliniques

Kestenbaum asymétrique pour un torticolis de près

Protocole

• Unilatéral : sur œil en adduction : torticolis droit ;
  
• Œil droit ;
  
• Recul droit médial droit ;
  
• Plicature droit latéral droit ;
  
• Associé à recul droit latéral de l’œil adelphe = Kestenbaum asymétrique ou incomplet ;
  
• Ce qui MDA : majorer le protocole

Bibiliographie

• 1 990 : Sendler : 26 nystagmus + VBN
  17 améliorations MDA ‡ 3 + Kestenbaum
  TAP — ‡ Kestenbaum
  
• 1 993 — Subcov : 18 patients
  6 MDA — 1 AV
  7 Kestenbaum Anderson
  5 combine + MDA ‡ 5 AV
  Z minimale du nystagmus
  Avec moins de chirurgie sur chaque muscle.
  L’opération combinée donne de meilleurs résultats.
  
• 2 001 — Graff : 71 patients VBN
  31 Kestenbaum Torticolis 30° ‡ 10°
  4 réinterventions
  27 MDA Torticolis 30° ‡ 5°
  7 réinterventions
  20 MDA + Kestenbaum Torticolis 30° ‡ 7°
  0 réintervention
  Amélioration AV et VB ne peuvent être prouvées.
  MDA + Kestenbaum + efficaces

Nystagmus + ésotropie

Protocole

Recul + ancrage 2 DMed

Recul 4 droits horizontaux

Indication : nystagmus avec torticolis double
Et/ou sans compensation en convergence.
Protocole : recul des 4 muscles horizontaux (6 à 10 mm)
En 1 ou 2 temps
+/- symétrique (plus important sur muscles à l’opposé du torticolis dominant)
+/- chirurgie réglable

Bibliographie

1 991 : von Noorden : pas de limitation
Pas de divergence consécutive
Pas d’exophtalmie
1 993 : Spielmann : mêmes conclusions

Conclusion

Contre-indications

• Âge < 7 ans : 3 cas exotropie consécutive nécessitant réintervention
  
• Exophorie
  
• VBA : une VBN doit être présente et ancrée
  
• AV : n’est pas une Ci dans la littérature, ni si < 5/10
  

  Résultats

  
  
  • Positifs dans l’ensemble sur le torticolis et son retentissement esthétique et fonctionnel.
    • Rester humble sur l’augmentation d’AV.
  
  

  Générales

  
  
  • Les résultats sur le torticolis sont satisfaisants, pour l’acuité visuelle, c’est seulement le confort du malade qui l’exprime, pas les chiffres
    
  • L’amblyopie bilatérale ne préserve pas de la diplopie postopératoire quelle que soit la technique chirurgicale utilisée (comme l’amblyopie unilatérale dans les strabismes)
    
  • AV < à 3/10 = malvoyance
  
  L’annonce du handicap visuel doit s’accompagner d’un projet thérapeutique
  En 1 990, la basse vision débutait à peine et les centres de malvoyance étaient peu « décloisonnés  »
  Ce n’est plus un problème de technique chirurgicale, mais d’accompagnement des enfants/parents (rôle du médecin « palliatif  »).
  
  Références
  
  1. de Decker W. Artificial divergence in treatment of anormalous correspondence. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1 975 May ; 166 (5) : 619-23.
  2. Graf M. Kestenbaum and artifical divergence surgery for abnormal head turn secondary to nystagmus. Strabismus. 2 002 Jun ; 10 (2) : 69-74.
  3. Roth R. Speeg-Schatz C. La chirurgie oculomotrice. Ed Masson, 1 995.
  4. Sendler S. Artificial divergence surgery in congenital nystagmus. Fortschr Ophtalmol. 1 990 ; 87 (1) : 85-9.
  5. Spielmann A. Nystagmus with double neutral zone and double torticolis. Bull. Soc. Ophtalmo. Fr. 1 988 Feb ; 88 (2) : 287-90.
  6. Spielmann A. Clinical rational for manifest congenital nystagmus surgery. J AAPOS. 2 000 Apr ; 4 (2) : 67-74.
  7. Spielmann AC. Progression of subjective refraction after artificial divergence surgery J Fr Ophtalmol. 2 003 jan ; 26 (1) : 25-30.
  8. Spielmann A. Les strabismes. Ed Masson, 1 991.
  9. Thouvenin D, Malauzat O. Nystagmus en ophtalmologie. EMC 1 999 T6 21 560 A10.
  
  Date de création du contenu de la page : Juin 2010 / date de dernière révision : Décembre 2010