Les nystagmus :
la réfraction et la correction optique.

Introduction

Que le nystagmus soit isolé ou associé à strabisme l’étude de la réfraction et son corollaire la prescription de la correction optique totale sont des passages obligés fondamentaux. Ces deux gestes permettent d’obtenir la meilleure acuité visuelle possible avec le minimum d’effort.

La réfraction des nystagmus

L’astigmatisme est fréquemment associé au nystagmus : on retrouve 70  % d’astigmatisme dont 54  % avec un axe oblique. La réfraction doit donc être soigneuse ce que permettent les réfractomètres actuels dans 90  % des cas, la skiascopie manuelle vient à notre secours lors des secousses « hors gabarit  ». La réfraction objective doit être la plus précise possible car en cas d’amblyopie la réfraction subjective n’est pas fiable.
Seule la cycloplégie jusqu’à 50 ans permet l’étude sérieuse de la réfraction. Nous disposons de deux cycloplégiques majeurs : le Skiacol et l’atropine. Leur utilisation dépend de l’organisation du cabinet, des troubles qui s’associent au nystagmus (épilepsie, troubles comportementaux, strabisme…).
Le Skiacol est pratique pour une réponse rapide mais exige le respect d’un timing précis : 1 goutte à t0, t5, t10 et une mesure effectuée à t45 (au maximum à t60).
L’atropine (0,3  % naissance à 1 an, 0,5  % 1 an à 4 ans, 1  % après 4 ans) est instillée au minimum 5 jours dans les 2 yeux, matin et soir. Elle permet un bilan réfractif approfondi en paralysant accommodation plusieurs jours de suite.
La réfraction permettra d’installer la correction optique totale.

La correction optique totale

Même si l’acuité visuelle reste identique à celle obtenue sans correction l’image perçue l’est avec le minimum d’effort. Elle permettra donc d’apprécier l’acuité visuelle dans des conditions idéales.
Il convient de rechercher une amélioration des performances visuelles en vision de près avec une addition de +3 dioptries car cela peut amener à prescrire des verres bifocaux (avant âge de 6 ans) ou des verres progressifs (après âge de 6 ans).
Donc dans tous les cas c’est la correction optique totale qui est prescrite.

L’acuité visuelle

La mesure

C’est un moment capital de l’examen car l’acuité visuelle conditionne l’orientation scolaire ou professionnelle de certains patients. Néanmoins devant un enfant qui travaille bien en milieu scolaire standard avec 1/10 de chaque œil il est évident qu’il faut l’y laisser, quitte à lui apporter une aide (agrandissement des textes, plan de travail aménagé, éclairage adapté).
Lors du bilan de l’acuité visuelle il ne faut pas oublier que les nystagmiques ont une acuité visuelle souvent fluctuante selon l’état de fatigue, l’attention, la luminosité et la position de la tête, ainsi lors de la rédaction d’un certificat d’acuité visuelle il faut tenir compte de ces divers facteurs. Les normes des documents médico-légaux sont parfois différentes des recueils ophtalmologiques telle que l’acuité visuelle de près réclamée à 40 cm en monoculaire et en distance spontanée en binoculaire.
Lors de l’existence d’une composante latente lors de la lecture monoculaire en vision de loin il faut penser à utiliser un +3 dioptries à la place de l’occlusion de l’œil non testé pour obtenir la meilleure acuité visuelle.
Lorsqu’une différence importante existe entre la correction portée par le patient et les résultats de la cycloplégie il ne faut pas hésiter à le faire revenir pour évaluer la difficulté qu’il va éprouver à porter sa correction optique totale.
Lors de l’examen la lecture s’effectue en binoculaire de loin et de près ce qui permet de remarquer s’il existe ou non une position de torticolis, cela reflète le quotidien du patient. Il faut rechercher la luminosité préférée.
Ensuite l’acuité visuelle monoculaire de loin et de près permet de découvrir l’existence d’une éventuelle amblyopie unilatérale qui peut accompagner l’amblyopie bilatérale due au nystagmus. En cas de strabisme associé il est important de déterminer l’œil directeur parfois responsable d’une position de torticolis.

Les résultats

L’acuité visuelle n’est pas proportionnelle à l’amplitude et à la fréquence du nystagmus mais dépend de l’étiologie. Une réfraction correcte évite parfois un parcours erroné en école d’amblyope : patient âgé de 19 ans, nystagmique, ayant fait sa scolarité en école d’amblyope avec une acuité visuelle établie depuis toujours à 1/10 de chaque œil non améliorable par des verres de lunettes. Il porte OD : (100+1,5), 1,5 et OG (80+2)+2. Sa réfraction est en fait : OD (140+5,5)+5 et OG (45+6,25)+4,75. La mise en place de cette correction sous cycloplégie lui permet alors de lire 5/10 les deux yeux ensemble !!!

Conclusion

L’acuité visuelle et la réfraction sous cycloplégie constituent le temps capital de l’examen du nystagmique avec ou sans strabisme. Même si l’acuité visuelle est identique avec ou sans correction optique totale, l’image perçue le sera avec beaucoup moins d’effort.

Date de création du contenu de la page : Juin 2010 / date de dernière révision : Décembre 2010