Traitement chirurgical des nystagmus : Anderson, Kestenbaum, blocage, calme,
déplacement latéral, torticolis, convergence, mise en divergence artificielle,
chirurgie du point nul et recul résection des quatre muscles droits.

Traitement du nystagmus

• Régime alimentaire ;
  
• Médicaments ;
  
• Lentilles de contact ;
  
• Prismes ;
  
• Stimulation photique intermittente de biofeedback ;
  
• Acupuncture, stimulation transcutanée vibratoire ou électrique de la face et du cou ;
  
• Injection de toxine botulinique ;
  
• Interventions chirurgicales.

Traitement chirurgical du nystagmus

Historique du traitement chirurgical

• Kestenbaum en 1 953 :
  
  • Des résections, reculs ou ténotomie contrôlée ont été réalisés,
    
  • Déplacement des yeux en direction de la phase rapide du nystagmus en s’éloignant du point du nul.
  
  
• Anderson en 1 953 : recul des 2 droits en direction du point nul ;
  
• Goto, Pierse, Cooper et Sandall, Pratt-Johnson, Parks (1 973), Harley et Calhoun, Spielmann, Scott et Kraft, Nelson et al ;
  
• Dell’Osso, Hertle ;
  
  • Neuroanatomie et éléments proprioceptifs,
    
  • Opération de Dell’Osso :
    
    • Section des tendons des quatre droits horizontaux à l’insertion,
      
    • Réinsertion des muscles à l’origine,
      
    • Patients sans strabisme ou torticolis.

Buts de la chirurgie

• Correction du torticolis ;
  
• Diminution de l’intensité du nystagmus ;
  
• Correction d’un strabisme associé ;
  
• Augmentation de l’acuité visuelle.

Procédures

• Torticolis horizontal ;
  
• Torticolis vertical ;
  
• Torticolis avec strabisme ;
  
• Stimulation de la convergence ;
  
• Chirurgie pour augmenter l’acuité visuelle : ténotomie.

Chirurgie du point nul horizontal

Indications

• Syndrome du nystagmus congénital ou précoce ;
  
• Quelques nystagmus acquis ;
  
• À partir de l’âge de 12 mois ;
  
• Position excentrée du point nul clinique ou électrooculographique ;
  
• Chirurgie du point nul horizontal ;
  
• Point nul net et de durée ;
  
• Absence de blocage en convergence ;
  
• Erreur réfractive et amblyopie traitée.

Technique

• Mesure du torticolis ;
  
• Mesure de la position du point nul ;
  
• Moins de 20 degrés (5,6,7,8) ;
  
• Recul ou résection bilatéral ;
  
• Reculs généreux monoculaires en direction du point nul ;
  
• Point nul à droite : recul simultané du droit médial gauche et du droit latéral droit ;
  
• 20 à 30 degrés (recul et résection bilatéraux, 40  % des interventions) ;
  
• Plus de 30 degrés (recul et résection bilatéraux, 60  % des interventions).

Complications et évolution

• Amélioration de la vision et du point nul ;
  
• Amélioration (mais non élimination) du torticolis ;
  
• Sur ou sous-corrections ;
  
• Création d’un strabisme ;
  
• Limitation des versions.

Chirurgie du point nul vertical & multiplan

Indications

• Syndrome du nystagmus congénital/précoce ;
  
• Quelques nystagmus acquis ;
  
• Point nul excentré clinique et/ou oculographique ;
  
• Absence de blocage en convergence ;
  
• Point nul significatif ou temps prolongé dans le point nul ;
  
• Âge égal ou supérieur à 12 mois ;
  
• Erreur réfractive et amblyopie traitée.

Technique

• Mesure du point nul et du torticolis ;
  
• Plan de la plus grande déviation :
  
  • Correction horizontale seule,
    
  • Correction verticale seule par recul/résection des droits verticaux ou reculs des droits verticaux avec récessions des obliques,
    
  • Torticolis isolé : transposition des droits verticaux.

Opérer les plans multiples simultanément

• Recul d’un droit vertical et d’un droit horizontal de chaque œil ;
  
• Horizontal :
  
  • Inférieur à 15 degrés :
    
    • Droit latéral : 7 à 8 mm,
      
    • Droit médial : 5 à 6 mm.
  
  
  • De 15 à 30 degrés :
    
    • Droit latéral : 9 à 10 mm,
      
    • Droit médial : 6 à 7 mm.
  
  
  • De 30 à 45 degrés :
    
    • Droit latéral : 10 à 11 mm,
      
    • Droit médial : 7 à 8 mm.
  
  
• Vertical :
  
  • Inférieur à 20 degrés : droits verticaux 5 à 6 mm, transposition nasale d’une demi-largeur tendineuse,
    
  • Supérieur à 20 degrés : droits verticaux 7 à 8 mm, transposition nasale d’une largeur tendineuse.

Complications et pronostic

• Résultats beaucoup moins prévisibles ;
  
• Strabismes moins fréquents ;
  
• Modifications de la fente palpébrale (spécialement dans les grands reculs) ;
  
• Ptôsis transitoire dans les résections généreuses des droits supérieurs et reculs des droits inférieurs.

Torticolis avec chirurgie du strabisme

Indications

• Syndrome du nystagmus congénital/précoce et strabisme ;
  
• Point nul avec torticolis ;
  
• Point nul net ou durée significative dans le point nul ;
  
• Âge égal ou supérieur à 12 mois ;
  
• Erreur réfractive & amblyopie traitée ;
  
• Œil fixant (préférentiel) en abduction ou adduction ;
  
• Torticolis avec chirurgie du strabisme.

Objectifs

• Amélioration du strabisme ;
  
• Favoriser la fusion ;
  
• Diminuer le torticolis.

Technique

• Redresser la tête par utilisation de prismes devant l’œil fixateur ;
  
• Réalisation d’un recul/résection :
  
  • Sur l’œil fixateur en fonction de la correction,
    
  • Sur l’œil non fixateur en fonction de la déviation résiduelle.

Convergence induite (divergence artificielle)

Indications

• Syndrome du nystagmus congénital/précoce ;
  
• Nystagmus acquis ;
  
• Diminution en vision de près clinique et/ou oculographique ;
  
• Acuité améliorée en vision de près ;
  
• Fonction binoculaire ;
  
• Erreur réfractive et amblyopie traitée.

Technique

• Subjective et objective ;
  
• « Test d’adaptation prismatique  » avec des prismes de 7 à 8 dioptries base externe devant chaque œil d’où l’importance d’un essai de 3 à 4 semaines ;
  
• Alignement du menton, acuité, torticolis après de l’adaptation ;
  
• Recul des droits médiaux (3 à 4 mm) or recul des droits médiaux de 2,0 mm avec une résection bilatérale de 2,0 mm des droits latéraux (figure n° 7).

Complications et pronostic

• Meilleure opération pour le nystagmus ;
  
• Acuité augmentée, diminution du nystagmus, augmentation du champ visuel, diminution du torticolis.

Ténotomie ou reculs des quatre muscles

Indications

• Syndrome du nystagmus congénital/précoce ;
  
• Pas de blocage en convergence, strabisme, point nul excentrique ou torticolis ;
  
• Âge égal ou supérieur à 12 mois ;
  
• Erreur réfractive et amblyopie traitées ;
  
• Consentement éclairé (« Loi Huriet  ») ;
  
• Seulement 5 à 10  % des nystagmus précoces répondent à ces indications.

Technique

• Section des quatre muscles droits horizontaux à l’insertion et réinsertion à l’origine ;
  
• Recul résection des quatre muscles droits à l’équateur du globe (opération de Bagolini-Bietti).

Complications et pronostic

• Ténotomie à minima ;
  
• Reculs des quatre muscles : complications minima, « diminutive  », « encore  » amélioration clinique importante.

Toxine botulique dans le traitement du nystagmus

Historique

• Helveston (AJO, 88) : injection rétrobulbaire de Botox dans les nystagmus acquis ± amélioration de la vision en 5 à 13 semaines ;
  
• Repka et al (Arch Oph, 94) : injection rétrobulbaire de Botox, injection dans les nystagmus acquis dans les SEP ou les hémorragies du tronc cérébral ‡ amélioration visuelle pour une durée de 6 mois dans les myoclonies oculopalatines ;
  
• Ruben et al (Ophthalmology, 94) : injection rétrobulbaire de Botox dans les nystagmus acquis (15 to 20 U) et les oscillopsies ‡ 8 cas sur 12 ont eu une amélioration de l’acuité visuelle. Le ptôsis transitoire est la complication la plus fréquente. La diplopie peut être évitée par une occlusion.
  
• Carruthers (JPOS, 95) : injections multiples de Botox dans les droits horizontaux dans le nystagmus précoce.

Technique

• Œil en position opératoire ;
  
• Aiguille rétrobulbaire de 25-gauge de 3,8 cm ;
  
• 2/3 nasal et 1/3 temporal ;
  
• Une orbite par session.

Cas cliniques

Cas 1

• Clinique :
  
  • 4 ans, sexe masculin, blocage en convergence, acuité visuelle : 20/60
    
  • Nystagmus pendulaire,
    
  • Blocage en convergence, acuité visuelle 20/25 en convergence,
    
  • Pas de torticolis, aucune PAN.
  
  
• Plan :
  
  • Adaptation prismatique de 8 dioptries bilatérales,
    
  • Recul bilatéral des droits médicaux.

Case 2

• Clinique :
  
  • 7 ans, sexe masculin, blocage en convergence, acuité visuelle : 20/50,
    
  • Nystagmus congénital,
    
  • Torticolis tête tournée à droite,
    
  • Fixation préférentielle de l’œil droit en adduction,
    
  • Pas de PAN,
    
  • Ésotropie concomitante de 30 dioptries.
  
  
• Plan :
  
  • Tête droite avec 50 dioptries devant l’œil droit
    
  • Résection du droit latéral droit et recul du droit médial droit pour 50 dioptries d’ésotropie,
    
  • Résection du droit latéral gauche et recul du droit médial gauche pour 20 dioptries d’exotropie.

Conclusion

Procédures multiples avec des procédures ayant des indications spécifiques :

• Diminution du torticolis ;
  
• Augmentation de l’acuité visuelle ;
  
• Un strabisme peut être provoqué ;
  
• Récidive du torticolis.

Date de création du contenu de la page : Juin 2010 / date de dernière révision : Décembre 2010