La cycloplégie permet une étude objective et subjective de la réfraction et la mise en place de la correction optique totale (COT).

La cycloplégie : pourquoi ?

L’accommodation est particulièrement efficace chez l’enfant sans troubles oculomoteurs, elle est totalement déréglée lors des troubles oculomoteurs innervationnels et elle présente des variations significatives jusqu’à l’âge de 50 ans. Donc si l’on veut connaître la réfraction il est nécessaire que les milieux traversés par les rayons lumineux aient la même stabilité et il faut donc éliminer les variations accommodatives cristalliniennes.

La cycloplégie : comment ?

Il n’existe pas de cycloplégiques parfaits mais deux produits qui bien utilisés donnent de bons résultats : l’atropine et le Cyclopentolate (Skiacol). De plus la COT permanente stabilise le système réfractif et joue donc le rôle d’un cycloplégique. Dans tous les cas d’instillations il ne faut pas omettre d’obturer le point lacrymal.

Atropine

Le dosage varie en fonction de l’âge et de la pigmentation.

• Avant 2 ans : 0,30  % ;
• Entre 2 et 5 ans : 0,50  % ;
• À partir de 5 ans : 1  % ;
• Le dosage peut être supérieur à l’âge théorique si l’iris est très pigmenté ;
• La durée des instillations est de 5 jours au minimum et peut aller jusqu’à 10 jours si l’on soupçonne une résistance.
Les risques
Pour le patient
• Locaux : cutanés (rougeur, œdème) ; ces signes doivent faire interrompre le traitement ;
• Généraux : les signes d’une intoxication par surdosage : tachycardie, délire, troubles intestinaux. L’intoxication peut être mortelle.
• Inconvénients : sécheresse buccale, soif.
Pour l’entourage
• Un flacon peut tuer plusieurs enfants en cas d’ingestion per os.
Les inconvénients

À l’arrêt des instillations une mydriase et une gêne en vision de près persistent pendant 8 à 15 jours, cela constitue un frein à la répétition des cycloplégies à l’atropine chez un enfant en période scolaire et chez un patient en activité professionnelle.

Cyclopentolate (Skiacol)

L’efficacité de ce produit est directement liée au respect du protocole :
À t0, t5, t10 une goutte est instillée et la réfraction est mesurée entre t45 et t60. Ce protocole est à réaliser au cabinet pour être sûr du timing. La restriction aux enfants de plus de un an sur la notice n’est due qu’à des raisons financières et ne constitue pas une contre-indication absolue (expérience de plus de 20 ans dans le service).

Les risques
• Locaux : avant 18 mois des rougeurs cutanées sur les joues ne contre-indiquent pas l’utilisation du Skiacol ;
• Généraux : soit excitation, soit assoupissement de l’enfant, phénomènes passagers qui disparaissent après 30 minutes. Au maximum, sur un terrain prédisposé, il a été décrit dans les crises d’épilepsie, c’est pour cela que le Skiacol est contre-indiqué chez les patients ayant des antécédents d’épilepsie ou un terrain neurologique sensible comme les encéphalopathes. Aucun cas mortel n’a été rapporté.
Les avantages

L’action du Skiacol est rapide, ses effets disparaissent totalement en moyenne après une dizaine d’heures, ses instillations peuvent donc être facilement répétées.

Les inconvénients

La courte période d’instillation peut ne pas suffire pour des iris fortement pigmentés, on peut y pallier en instillant en même temps que le Skiacol du Tropicamide.

La cycloplégie : quand ?

Le plus important dans la cycloplégie n’est pas avec quel cycloplégique mais quand l’instiller.

• Pour connaître la réfraction objective et subjective d’un patient : acuité visuelle subjective, méthode du brouillard, écran duochrome et cylindre de Jackson doivent être effectués sous cycloplégie afin de minimiser les effets accommodatifs.
• Pour prescrire la COT qui jouera elle-même le rôle d’un cycloplégique.
• Devant tout trouble oculomoteur, du strabisme quel qu’il soit (convergent ou divergent) à l’insuffisance de convergence (qui n’est bien souvent qu’une pseudo-insuffisance de convergence par absence de COT) et bien sûr devant tout nystagmus.
• Devant toute plainte bien ou mal précisée de fatigue visuelle, de céphalées, de conjonctivite ou blépharite baptisées chroniques.
• Devant tout antécédent d’amétropie et/ou de troubles oculomoteurs.
• Les cycloplégies « réflexes  » en cas de troubles oculomoteurs :
¬ 3 la première année ;
¬ 2 fois par an ensuite ;
¬ À chaque changement de verres ;
¬ 2 à 3 mois après une chirurgie oculomotrice ;
¬ Systématiquement en cas d’échec thérapeutique (lunettes non supportées, non-récupération d’une amblyopie ou baisse d’acuité visuelle) ;
¬ Cycloplégie adjuvante (1 goutte de Skiacol au retour de l’école ou du travail pendant 10 jours) pour lever un spasme accommodatif rebelle et pouvoir ainsi s’adapter à sa COT ;
¬ Cycloplégie jusqu’à 50 ans devant tout trouble oculomoteur ou toute asthénopie.
Conclusion

La cycloplégie constitue la base de l’étude de la réfraction, elle permet la prescription de la COT, elle-même constituant un excellent cycloplégique. Le spasme accommodatif diminue avec la répétition des cycloplégies.
Le Cyclopentolate est un excellent cycloplégiant à condition de respecter strictement son protocole d’instillation.