La cycloplégie, acte médical, reste incontournable dans l’examen de la réfraction du patient, des premiers mois de vie et parfois jusqu’à la presbytie. Seule l’étude de la réfraction subjective sous cycloplégie permet de déterminer avec précision la réfraction de l’œil examiné, c’est-à-dire la correction optique qui l’emmétropise et permet de focaliser parfaitement l’image de l’objet en vision de loin sur la rétine.
Ce sujet est d’une brûlante actualité alors que les ophtalmologistes sont menacés de perdre le contrôle de la réfraction pour des raisons d’ordre budgétaire et de gestion de la démographie médicale. Paradoxalement la mesure précise de la réfraction n’a jamais été aussi indispensable à l’heure où les écrans envahissent le monde du travail.

La cycloplégie

La nécessité de la cycloplégie du patient dans l’étude de la réfraction ne se discute pas. En effet, la réfraction comprend l’élément cylindrique et l’élément sphérique.

L’élément cylindrique ou astigmatisme

S’il peut être mesuré avec précision par skiascopie manuelle au skiascope électrique par un opérateur entraîne, l’autoréfractomètre a été d’un apport considérable dans la détermination de l’astigmatisme, dans sa valeur et surtout son axe. D’ailleurs, nombre d’enfants traités pour amblyopie par occlusion ou pénalisation ont vu leur amblyopie s’évanouir lorsque, examinés à l’autoréfractomètre, leur astigmatisme a pu être mesuré avec précision quant à l’axe.
La cycloplégie n’apporte pas d’information supplémentaire quant à la puissance et l’axe de l’astigmatisme mesurés à l’autoréfractomètre ainsi que l’a étudié le Professeur Alain Péchereau : « Réfractométrie automatisée. Influence de la cycloplégie sur les paramètres de l’astigmatisme  ». A. Péchereau SFO 1 992, Ophtalmologie 1 993 ; 7 : 341-343.

L’élément sphérique de la réfraction

C’est tout le problème de la mesure de la réfraction. L’impossibilité à l’évaluer précisément est liée à l’accommodation dont la puissance est considérable chez l’enfant, de plusieurs dioptries. Elle diminue progressivement à mesure que l’âge avance jusqu’à la presbytie où la cycloplégie devient inutile.
La cycloplégie pour l’étude de la réfraction est donc indispensable dans les troubles oculomoteurs où il est de règle de prescrire la correction optique totale, dans les ésodéviations sans aucune exception ; mais également chez le jeune enfant à l’âge préverbal pour éliminer une anisométropie et prescrire correctement la correction optique qui égalisera les images rétiniennes et sera le premier traitement contre l’amblyopie. Il en est de même pour éliminer une amétropie amblyogène. La cycloplégie est encore nécessaire pour ne pas surcorriger, comme cela est trop souvent le cas, les jeunes myopes : ces jeunes myopes surcorrigés présentent alors des difficultés à la lecture bien avant l’âge de la presbytie, la correction optique juste de l’amétropie permettant alors à nouveau de retrouver le confort en vision de près, mais elle ne ravit pas le patient en vision de loin qui trouve qu’il voit mal dans ses verres moins fort car il ne peut cesser de suraccommoder (ce qu’il faisait parfois au prix d’une consommation d’antalgiques…) Enfin, nous ne ferons qu’évoquer la nécessité de connaître parfaitement l’amétropie qui doit être traitée en chirurgie réfractive.
La juste correction de l’amétropie est encore indispensable en cas d’utilisation d’écran au travail, les corrections inadaptées étant source de plaintes importantes, à l’origine de conditions de travail pénibles et inconfortables et d’efficacité moindre.

Détermination de la réfraction sous cycloplégie
La cycloplégie

Nous ne reviendrons pas sur la cycloplégie et ses modalités, qui ont été parfaitement détaillées par le Docteur F Oger-Lavenant, mais nous insisterons sur le fait qu’elle doit être scrupuleusement effectuée pour être fiable.

L’étude de la réfraction

Peut-être réalisée de différentes façons :

• Par skiascopie manuelle au skiascope électrique, précise dans les mains d’ophtalmologistes rompus à cette pratique, ce qui devient rare, des facteurs d’imprécision demeurent pour les autres, liés à l’incertitude de la fixation de l’enfant d’autant qu’il est plus jeune (ce qui est le cas ici car dès que son âge l’autorise, il sera examiné à l’autoréfractomètre), et au correctif qu’il faut appliquer en fonction de la distance entre l’observateur et l’œil examiné.
• À l’auto (kérato) réfractomètre dès que l’âge de l’enfant le permet (qu’il n’en a plus peur) et si l’ophtalmologiste en est équipé, ce qui est la règle aujourd’hui. Là encore, les valeurs données par l’appareil montrent quelques variations liées essentiellement à la fixation du patient (ce que l’opérateur peut parfaitement vérifier en contrôlant l’œil examiné sur l’écran).

Il apparaît donc nettement que seule l’étude de la réfraction subjective sous cycloplégie permet une mesure précise de la réfraction de l’œil examiné. Il s’agit de faire lire le patient alors que l’on interpose devant l’œil examiné la correction optique indiquée par l’autoréfractomètre, en ajustant cette correction pour obtenir l’acuité visuelle la plus élevée. Le niveau d’acuité visuelle est fonction de la netteté de l’image rétinienne qui dépend de la compensation exacte de l’amétropie.
Ceci détermine la réfraction la plus précise, à 0,25 dioptrie près, de l’œil examiné, c’est-à-dire la correction optique qui emmétropise l’œil.
Il découle de cela que cette méthode s’adresse aux patients, enfants sachant lire les chiffres, les lettres, ou dont la latéralisation permet de reconnaître les E, car elle est d’autant plus précise et fiable que l’optotype lu est plus petit. Ceci explique aussi pourquoi la détermination de la réfraction est de plus en plus précise à mesure que le petit enfant grandit, et que les skiascopies sous cycloplégiques sont répétées.
Nous ne reparlerons pas ici des conditions d’examen de l’acuité visuelle (distance du test de lecture, éclairage, propreté).
Rappelons que la cycloplégie entraîne une mydriase, qui permet l’examen du fond d’œil, au verre à 3M dès que l’âge le permet, pour étudier la périphérie rétinienne, sans omettre l’examen de l’angle iridocornéen surtout chez les patients hypermétropes forts à chambres antérieures parfois étroites (GFA).

Conclusion

L’étude de la réfraction subjective sous cycloplégie est la seule méthode pour déterminer avec précision la réfraction du patient, des premiers mois de la vie et jusqu’à la presbytie. La cycloplégie est un acte médical. L’étude de la réfraction est le début de tout examen ophtalmologique, et faut-il rappeler que l’acuité visuelle doit être de 10/10, toute baisse d’acuité visuelle étant le fait d’une pathologie que l’ophtalmologiste doit reconnaître (10/10 ou un diagnostic). Elle doit être réalisée par l’ophtalmologiste ou sous sa responsabilité directe.