École d’Orthoptie de Nantes
La réfraction
Version 03.1
Coordonnateur : Alain Péchereau
André Roth (Genève), Charles Rémy (Lyon), Mario Angi (Padoue), Marie de Bideran (Bordeaux), Jean-Pierre Bonnac (Paris), Véronique Capart (Nantes), Jean-Claude Charlot (Paris), Guy Clergeau (Paimpol), Monique Cordonnier (Bruxelles), Danièle Denis (Marseille), Marie-Andrée Espinasse-Berrod, Nicole Jeanrot (Castres), David Lassalle (Nantes), Olivier Malauzat (Bordeaux), Françoise Oger-Lavenant (Nantes), Vincent Paris (Marche-en-Famenne), Béatrice Roussat (Paris), Claude Speeg-Schatz (Strasbourg) & Dominique Thouvenin (Toulouse)
Édition : A & J Péchereau

Les auteurs

Docteur Mario Angi Padoue, Italie
Docteur Marie de Bideran Bordeaux
Monsieur Jean-Pierre Bonnac Paris
Docteur Guy Clergeau Paimpol
Mademoiselle Véronique Capart Nantes
Docteur Jean-Claude Charlot Paris
Professeur Monique Cordonnier Bruxelles, Belgique
Professeur Danièle Denis Marseille
Docteur Marie-Andrée Espinasse-Berrod Paris
Madame Nicole Jeanrot Castres
Monsieur David Lassalle Nantes
Docteur Olivier Malauzat Bordeaux
Docteur Françoise Oger-Lavenant Nantes
Docteur Vincent Paris Marche-en-Famenne, Belgique
Professeur Alain Péchereau Nantes
Docteur Charles Rémy Lyon
Professeur André Roth Genève, Suisse
Docteur Béatrice Roussat Paris
Professeur Claude Speeg-Schatz Strasbourg
Docteur Dominique Thouvenin Toulouse

Préface
Alain Péchereau

Ce polycopié sur la réfraction de l’école d’Orthoptie de Nantes est composé de quatre parties :

• Le cours du Professeur André Roth à l’école d’Orthoptie de Lausanne. Ce document permet d’avoir la synthèse d’un grand professionnel de la réfraction des enfants et des adultes. Il ne pouvait pas y avoir meilleur document introductif à un tel sujet.
• Les éléments d’optique du Docteur Charles Rémy. Celui-ci est le seul ophtalmologiste français ayant pris pour livre de chevet « l’optique physiologique » d’Yves Legrand. Par ailleurs, il est le seul ophtalmologiste capable de maîtriser les équations de l’optique physique mais également d’en saisir toutes les conséquences cliniques grâce à sa pratique d’ophtalmologiste de terrain.
• Le colloque sur la réfraction que notre équipe avait organisé en l’an 2000.
• Enfin, le chapitre sur Vision Binoculaire et Troubles Oculomoteurs du rapport présenté à la Société Française d’Ophtalmologie en 2001 et consacré à la chirurgie réfractive. Saragoussi JJ, Arné JL, Colin J, Montard M et collaborateurs. Chirurgie Réfractive. Masson éditeur (Paris), 2001, 791 pages. Celui-ci permet de faire une synthèse entre la réfraction, la vision binoculaire et la chirurgie réfractive.

Cet ensemble, parfois voir souvent redondant (mais avoir plusieurs présentations du même problème n’est-il pas le meilleur moyen d’en voir la richesse et la complexité ?) doit permettre de fournir les éléments de base et les éléments permettant de poursuivre une réflexion sur ce chapitre passionnant et délaissé qu’est la réfraction. En effet, celle-ci est le point de départ de tout processus d’évaluation et de traitement de tout trouble de la fonction visuelle.
Cet ensemble doit également faire comprendre que la réfraction est un processus dynamique. L’œil n’est pas ou n’est qu’accessoirement un système optique. Il est fondamentalement un système de traitement du signal visuel dont l’optique n’est qu’une partie certes non négligeable mais qu’une partie que tout bon professionnel de la vision donc de la réfraction devra maîtriser le plus parfaitement possible sans oublier qu’il n’en est qu’une partie.
La prise en charge des troubles de la réfraction a, comme le reste de l’ophtalmologie, fait des progrès considérables ces dernières années : lentilles de contact, chirurgie réfractive, implants cristalliniens, etc. Mais, à côté de ces évolutions fortement médiatisées, une révolution a eu lieu qui, malheureusement, n’a pas été suffisamment pris en compte par l’ensemble des professionnels de la vision. C’est l’apparition des cycloplégiques d’action rapide permettant au médecin en quelques minutes (soixante minutes au maximum) de connaître la réfraction de base (qui, chez l’enfant, peut évoluer de façon importante) avec un maximum de précision. Cette révolution permet enfin au thérapeute de connaître la situation de son patient. Dire qu’il suffit de prescrire cette réfraction pour que tous les problèmes soient réglés serait une position qui ne prendrait pas en compte la complexité et la richesse des possibilités adaptatives du patient, possibilités à laquelle il est nécessaire de rajouter toutes les contraintes personnelles et sociales d’une telle correction. Le thérapeute doit toujours évaluer ce qui est supportable ou non par son patient, ce qui en vaut « le coup » et ce qui ne le vaut pas sur le plan de la santé visuel. Mais ce serait faire peu de cas de la confiance que le patient lui accorde si la seule réponse au trouble réfractif du patient était son confort ! (Que diable, un professionnel de la vision n’est pas un marchand de chaussures ou il faut en tirer les conséquences !) La cycloplégie permet de préciser le lieu à atteindre comme un phare éclaire le navigateur dans la nuit, mais elle ne dit pas toujours le chemin pour y parvenir (les vents sont parfois contraires) et s’il faut y parvenir (mais, grâce à la presbytie, tous y parviendront. En fait, ce n’est qu’une question de temps). Tout ceci est de la responsabilité du thérapeute : « grandeur et servitude de la condition médicale ». Mais si soustraire serait cantonné le thérapeute à un rôle de technicien qui serait lourdement sanctionné par les patients.

Les références de cet ouvrage sont les suivantes : « Auteurs ». « Titre ». In : « La réfraction ». Ed A & J Péchereau. Nantes, 2006, « pages ».

Les opinions émises dans le présent ouvrage doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et que l’éditeur n’entend leur donner aucune approbation ou improbation.

NB. Les erreurs ou les fautes étant consubstantielles à l’exercice de l’édition, n’hésitez pas à les signaler au webmaster par l’intermédiaire du site : http://www.strabisme.net ou en écrivant à : webmaster@strabisme.net

Table des matières

L’optique de l’œil 4
André Roth
La réfraction de l’œil 4
Définition 4
La lentille convergente de l’œil 4
L’œil emmétrope et l’œil amétrope 4
À propos de l’accommodation 5
L’évolution de la réfraction au cours des premières années de la vie 6
L’amétropie sphérique 6
L’astigmatisme 6
Évolution de la réfraction chez l’enfant 7
Les amétropies sphériques 8
André Roth
L’hypermétropie 8
Définition 8
La vision de l’œil hypermétrope 8
L’évolution de l’hypermétropie 9
La correction de l’hypermétropie 9
La myopie 9
Définition 9
La vision de l’œil myope 9
L’évolution de la myopie 10
La correction de la myopie 10
L’astigmatisme 11
André Roth
Définitions 11
La vision de l’œil astigmate 12
La correction de l’astigmatisme 12
L’anisométropie 13
André Roth
Définition de l’anisométropie 13
Les types d’anisométropie 13
Anisométropie et aniséïconie 13
Les conséquences de l’anisométropie 13
La place de la réfraction en orthoptique 15
André Roth
L’amétropie chez l’enfant strabique 15
La mesure de la réfraction chez le jeune enfant 15
La correction optique (CO) : quand et dans quels cas ? 15
Quand prescrire la correction optique totale ? 15
Quand et dans quels cas la CO totale est-elle nécessaire, oui ou non ? 15
Sur ou sous-corrections 16
La mesure objective de la réfraction 20
André Roth
La skiascopie 20
Comprendre le principe de la skiascopie 20
Pratiquer de la skiascopie 22
Première orientation, sans placer de lentille devant l’œil examiné 22
Détermination de l’amétropie sphérique 22
Détermination de l’astigmatisme 23
Déduction selon la distance de l’examinateur 23
Précision de la skiascopie 24
Quelles valeurs prescrire 24
Auto-évaluation des connaissances 24
Que pouvez-vous conclure pour l’œil que vous examinez en skiascopie ? 24
Quelle est la valeur de l’amétropie ? 24
Comment vérifiez-vous la valeur de l’amétropie sphérique ? 25
Vous avez mesuré une amétropie de -1,0 ∂ à 100° et de +3,0 ∂ à 10° 25
La kératométrie selon Javal 26
Le principe de la kératométrie 26
Pratiquer la kératométrie 27
La réfractométrie 28
La réfractométrie manuelle 28
La réfractométrie automatique 28
Recommandations pratiques 29
Vérification subjective des valeurs mesurées chez les enfants 29
Vérification objective des valeurs mesurées chez les enfants 29
Vérification des lunettes chez les enfants 29
La détermination subjective de la réfraction 30
André Roth
Lignes directrices générales de la détermination subjective de la réfraction 30
Première étape 30
Deuxième étape 30
Troisième étape 30
Quatrième étape 30
Les amétropies sphériques 30
La détermination de la sphère 30
Le cas particulier de la correction de la myopie forte 31
L’astigmatisme 32
Technique de la réfraction subjective 32
Vérification objective de l’axe d’un astigmatisme 34
La première correction d’un astigmatisme 34
La méthode du cylindre croisé de Jackson 35
Comment corriger l’anisométropie, pourquoi, quand ? 37
Petite ou moyenne anisométropie ou anisoastigmatisme 37
Anisométropie ou anisoastigmatisme fort 38
L’anisométropie provoquée 38
L’égalisation binoculaire 38
La première étape 38
L’équilibre binoculaire 38
Examen des phories de loin et de près 39
La compensation de la presbytie 40
André Roth
Les spasmes de l’accommodation de l’enfant phorique (non strabique) 44
André Roth
Les spasmes de l’accommodation de l’adolescent et de l’adulte phorique 44
André Roth
Les spasmes de l’accommodation des sujets strabiques 46
André Roth
Le strabisme accommodatif
Les ésotropies concomitantes précoces et tardives
Quelques notions d’optique 49
Charles Rémy
L’optique géométrique 49
Les différents types de lentilles 50
Les lentilles minces sphériques 50
Les lentilles épaisses sphériques 50
L’espace transformé 51
Les prismes 51
L’optique physique 51
Composition de la lumière 54
Pupille et acuité visuelle (la pseudo-accommodation) 59
Charles Rémy
Pupille et accommodation 59
Le déplacement transversal de l’image 59
Le déplacement longitudinal de l’image 60
Les variations de position du punctum proximum 60
Taille de la pupille et acuité visuelle 61
Le test rouge/vert 63
Charles Rémy
Principe 63
Application à l’œil 64
Étude critique du test rouge/vert 64
Conclusion 65
Réfraction de près (étude du PPA) 67
Charles Rémy
La pseudo-accommodation est secondaire 67
Le déplacement transversal 67
Le déplacement longitudinal 68
L’accommodation vraie proprement dite 68
Les variations physiologiques de la position du PPA 68
Les variations pathologiques de la position du PPA 69
L’amétropie modifie la position du remotum et du proximum 69
Les variations de position du punctum proximum 70
PPA et vision binoculaire 71
Chez le sujet emmétrope 71
Chez l’amétrope 72
Chez l’anisométrope 72
La relation accommodation convergence 72
Détermination de la réfraction de près 73
L’aniséïconie 75
Charles Rémy
Aniséïconie et correction optique 75
Taille de l’image rétinienne et distance verre/œil 76
Modification de la taille de l’image rétinienne par effet prismatique 77
Rôle de l’accommodation 78
Origines de l’aniséïconie 78
Les signes fonctionnels 78
Les méthodes de mesure de l’aniséïconie 78
Traitement 79
Aphaquie et pseudophaquie 81
Charles Rémy
Rappel d’optique physiologique 81
Puissance optique de l’œil 82
Aphaquie 83
La pseudophakie 83
Les systèmes oculaires grossissants 84
Positions relatives des objets et images dans une lentille divergente 84
Optique des amétropies 87
Charles Rémy
Plan 87
Définitions 87
Emmétropie 87
Amétropie 87
Lentilles minces — Lentilles épaisses 87
La dioptrique oculaire 88
Les différentes amétropies 88
La myopie 88
L’hypermétropie 88
L’astigmatisme 88
Correction des amétropies 89
La distance verre/œil 89
Physiologie de l’accommodation 91
André Roth
Les mécanismes de l’accommodation et de la désaccommodation 91
La neurophysiologie de l’accommodation 93
L’hystérèse accommodative 93
Le pouvoir d’accommodation 94
La triade de la vision de près 95
La pathologie du rapport CA/A et les traitements possibles 95
Épidémiologie des amétropies 99
Danièle Denis
De la naissance à l’âge de 3 ans 100
Après l’âge de 3 ans 100
Les facteurs de risques amétropiques 101
Les antécédents familiaux : 101
Facteur de risque réfractif 101
Quel protocole, pour quel dépistage ? 102
Formes de l’enfant 102
Prévalence 102
Hypermétropie 103
Myopie 104
Astigmatisme 105
Anisométropie 105
Chez l’adulte 106
La myopie 106
L’hypermétropie 106
La presbytie 106
Génétique des Amétropies 109
Mario Angi
Héritabilité de l’hypermétropie 110
Héritabilité de l’astigmatisme 111
Héritabilité de la myopie 111
Génétique expérimentale 112
Le phénomène d’emmétropisation 115
Monique Cordonnier
La croissance du globe chez l’enfant 116
La croissance du cristallin chez l’enfant 116
Mise en évidence d’un phénomène actif d’emmétropisation 116
Le maintien de l’emmétropie chez l’adulte 118
Amétropie et environnement 121
Françoise Oger-Lavenant
Les substances chimiques 121
La vie scolaire et ses contraintes 121
Utilisation intensive de vision de près 122
Vie professionnelle et conditions de travail 122
Psychisme et stress 122
Niveau d’éducation 122
Nutrition 123
Correction optique totale 123
Effets favorables de l’environnement 123
Évolution de la Réfraction 125
Alain Péchereau
Population 125
La réfraction 125
La puissance du cylindre 126
La puissance moyenne 126
L’astigmatisme moyen (+ astigmatisme = 0) 126
L’axe du cylindre 126
La sphère 126
Évolution en fonction des examens 126
Évolution en fonction du bilan initial 126
En fonction du bilan final 127
Évolution de la sphère en fonction de l’âge 128
Évolution des amétropies 131
Guy Clergeau
Application pratique 131
Description de la réfraction 132
Évolution des amétropies — Étude transversale 132
Évolutions des amétropies — Étude longitudinale 132
L’étude mono paramétrique 133
Étude globale 134
L’aniséïconie 137
Charles Rémy
Définition 137
Rappel physiopathologique 137
Les méthodes de mesure 138
Méthodes de mesure de laboratoire 138
Méthodes simples et empiriques au cabinet 138
Aspect clinique 138
L’aniséïconie constitutionnelle, telle qu’elle se manifeste dans l’anisométropie. 138
L’aniséïconie acquise 138
Les pièges de l’aniséïconie 139
Conduite à tenir 139
La cycloplégie 141
Françoise Oger-Lavenant
La cycloplégie : pourquoi ? 141
La cycloplégie : comment ? 141
Atropine 141
Cyclopentolate (Skiacol) 142
La cycloplégie : quand ? 142
La réfractométrie automatique 145
David Lassalle
Principe de la mesure 145
Le réfractomètre automatique fixe 146
Présentation de l’appareil 146
Caractéristiques 146
Limites 146
Le réfractomètre automatique portable 146
Présentation de l’appareil 146
Caractéristiques 147
Limites 147
Étude comparative NR 5 000/Rétinomax K-plus 148
Matériel et Méthode 148
Résultats de l’étude statistique 148
Kératométrie et réfractométrie 151
Olivier Malauzat
Morphologie de la cornée 151
L’astigmatisme cornéen 151
La kératométrie manuelle 152
La kératométrie automatique 152
La vidéokératoscopie 153
Perspectives d’avenir 153
La réfraction de l’enfant de moins de un an 155
Marie de Bideran
Techniques 155
Matériel 155
Méthode 155
Résultats 156
Astigmatisme 156
Hypermétropies fortes 156
Cas particuliers 157
Au total 157
Limites 157
Mesure de l’astigmatisme ± cycloplégie 157
Puissance cylindre/réfractométrie fixe/skiascopie 158
La méthode du brouillard & le test duochrome 161
Marie-Andrée Espinasse-Berrod
La méthode du brouillard 161
En théorie 161
En pratique 161
Le test duochrome 162
En théorie 162
En pratique 163
La méthode du cylindre croisé de Jackson 165
André Roth
Son but 165
Son principe 165
Son utilité 165
La méthode 166
À propos de 50 cas de réfractions objectives et subjectives 169
Véronique Capart
Population étudiée 169
Caractères étudiés 169
Comparaison des 8 méthodes entre elles 169
Comparaison entre les méthodes non cycloplégiées 170
Comparaison entre les méthodes cycloplégiées 170
Comparaison entre trois méthodes 171
Courbes de régression 171
Réfraction subjective sous cycloplégie. Le juge de paix ? 175
Jean-Claude Charlot
La cycloplégie 175
L’élément cylindrique ou astigmatisme 175
L’élément sphérique de la réfraction 175
Détermination de la réfraction sous cycloplégie 176
La cycloplégie 176
L’étude de la réfraction 176
Réfraction objective et subjective 179
Béatrice Roussat
Chez l’enfant d’âge préverbal 179
Généralités 179
En fonction des symptômes 179
Chez l’enfant entre 3 et 5 ans 180
Chez l’enfant plus âgé (après 5 ans) et chez l’adulte 180
Chez le sujet pithiatique 181
Anomalies réfractives, accommodation et acuité visuelle 183
André Roth
L’emmétropie 183
Les amétropies 183
L’hypermétropie 184
La myopie 185
L’astigmatisme 186
L’anisométropie et l’aniséïconie 187
Accommodation et examen orthoptique 189
Nicole Jeanrot
Examen orthoptique 189
Déficits oculomoteurs ou sensoriels et composante accommodative 189
L’insuffisance de convergence pure 189
L’asthénopie accommodative 190
Les ésophories 190
Les exophories 190
Les ésotropies accommodatives 191
Les ésotropies avec participation accommodative minime 191
Les exotropies 191
Les rapports Accommodation & Convergence accommodative 193
Dominique Thouvenin
La vision dans l’espace fini 193
L’accommodation 193
Le myosis 194
Les convergences en physiologie 194
La convergence accommodative (CA) et le rapport CA/A 194
Caractérisation de CA et du rapport CA/A 194
Anomalies de CA, de A et des vergences 195
Mesure de CA/A 196
Les hétérophories accommodatives 197
Les hétérophories accommodatives réfractives 197
Les hétérophories accommodatives non réfractives 199
Les spasmes accommodatifs 199
« Presbytie précoce » & « Viscosité des vergences » 201
Véronique Capart
La presbytie précoce 201
Symptomatologie 201
Examen clinique 202
Physiopathologie 202
Prise en charge thérapeutique 202
La « viscosité des vergences » 202
Anomalies réfractives et phories 205
Vincent Paris
Position du problème et historique 205
Disparité anormale : conséquences pratiques 206
Hétérophorie symptomatique : notions simples 207
Méthodologie 208
Examen systématique 208
Notre test de disparité 208
Commentaires 209
Résultats 210
Les plaintes 210
La correction prismatique 210
Les classes d’âge 211
La puissance 211
L’asymétrie de prescription 211
Population cible : les anomalies réfractives « contre la règle » 211
Application du principe précédent : l’anticipation 212
Commentaires 212
Les traitements anti-accommodatifs 215
Alain Péchereau
Accommodation et amblyopie 215
Accommodation et système oculomoteur 216
Chez le sujet normal 216
Chez le sujet pathologique 216
Accommodation et temps 217
Les traitements anti-accommodatifs 217
La cycloplégie 217
La Correction Optique Totale 218
Les surcorrections optiques unilatérales : les pénalisations optiques 218
Les surcorrections optiques bilatérales 219
Les moyens 219
Règles de prescription des verres progressifs 219
Les indications 219
Les lentilles de contact 220
Le traitement de l’amblyopie 220
La lutte contre la déviation oculomotrice 220
Les ésotropies 220
Les exotropies 220
Correction optique et binocularité 223
Claude Speeg-Schatz
La correction optique sphérique 223
Le mécanisme physiologique 223
Le mécanisme optique 223
Rôle de la correction optique dans les strabismes ? 224
Dans les strabismes à vision binoculaire anormale 224
Dans les strabismes à vision binoculaire normale 224
Rôle de la correction optique dans les hétérophories 225
Rôle de la correction optique dans l’insuffisance de convergence 225
Rôle de la correction optique dans les paralysies oculomotrices 225
Prescription d’une correction optique chez les anisométropes 225
Classiques inconvénients des verres bifocaux 226
Vision binoculaire et implantation 226
Vision binoculaire et cataracte traumatique unilatérale 226
Correction de l’astigmate 227
Jean-Pierre Bonnac
Astigmatisme direct 227
Astigmatisme inverse 228
Dosage de la sous-correction cylindrique 228
Les montures de lunettes 231
Jean-Pierre Barberie
Les montures pour adultes 231
Finalité du produit 231
Comment réussir ce challenge 231
Les montures pour enfants 232
Une évidence 232
Amétropies et procédés de correction 235
Jean-Pierre Bonnac
Optique aérienne 235
Valeur de l’amétropie 235
Éclairement rétinien 235
Accommodation 236
Chromatisme 236
Les vergences oculaires 236
Champ visuel et champ de regard 236
Les effets ciné-prismatiques 236
Optique de contact, Kératochirurgie, Implant réfractif 236
Effets prismatiques 241
Jean-Pierre Bonnac
Prismes remède 241
Puissance 241
Épaisseur 241
Distorsions 242
Chromatisme 242
Réalisations 242
Prismes pièges 242
Verres bifocaux 243
Verres progressifs 243
Vision Binoculaire et Troubles Oculomoteurs 245
Alain Péchereau
Dépistage et examen pratique 245
L’acuité visuelle 245
La réfraction 246
L’équilibre oculomoteur 246
La mesure de la vision stéréoscopique 246
Conclusion 247
Les conséquences de la chirurgie réfractive 247
Les situations à risque 247
Les troubles induits 248
Les troubles révélées 249