La réponse à la première question a été apportée précédemment. Quels que soient le type de strabisme opéré et la technique employée, la suppression de la correction optique remet en jeu une accommodation-convergence généralement anormale mais ne modifie nullement la réfraction initiale latente. Des évolutions ultérieures sont possibles mais sont indépendantes de l’acte chirurgical.
Nous ne nous intéresserons donc ici qu’aux seules modifications cylindriques.

Littérature
• Marshall (1 936) [5] a constaté pour 55 patients des modifications cylindriques, généralement transitoires dans 60  % des yeux.
• Thomson et al (1 980) [8] ont noté un changement d’astigmatisme chez 22 à 75  % des patients. L’astigmatisme induit est généralement direct et associé à la chirurgie de 2 droits non adjacents. L’axe est lui-même rarement modifié et les variations ne persistent le plus souvent que quelques mois. Elles peuvent cependant nécessiter une modification de la correction.
• Fix et al (1 985) [3] n’ont retrouvé des modifications importantes (> 1 ∂) que chez 2  % d’une série de patients. Ces modifications qui persistent au-delà d’un an ont été le plus souvent notées pour l’association monolatérale d’un recul-résection des 2 droits horizontaux.
• Kushner (1 986) [4] a étudié la modification d’axe d’astigmatisme après chirurgie des muscles obliques. Pour 14 patients présentant un astigmatisme préopératoire > 2  ∂, il est apparu en postopératoire un changement d’axe persistant de 7 à 15°. La chirurgie de l’oblique inférieur donne en moyenne 10° d’intorsion.
• Bartier et al (1 988) [1] ont étudié pour 46 patients l’effet de la chirurgie combinée horizontale et verticale. Des modifications cylindriques importantes n’ont été notées que dans une minorité d’yeux (9 à 15  %).
• Preslan et al (1 992) [6] ont trouvé pour 68 patients des changements postopératoires du cylindre qui ne persistent qu’environ 4 mois. La variation cylindrique va dans le sens de l’astigmatisme direct.
• Denis et al (1 995) [2] ont étudié chez 59 enfants l’évolution de la réfraction dans les suites chirurgicales. Dans la chirurgie horizontale, l’axe d’astigmatisme a évolué le plus souvent dans le sens conforme. Le changement dans la valeur du cylindre est apparu inversement corrélé à la quantité de récession. Les modifications les plus importantes ont été obtenues par la chirurgie associée recul-plicature des droits. La chirurgie de l’oblique inférieur affecte surtout l’axe d’astigmatisme.
• Roville et al (1 996) [7] ont réalisé une étude rétrospective post-chirurgicale à propos de 28 yeux. Il a été dissocié 6 procédures chirurgicales différentes. Il est apparu que pour l’axe les changements les plus importants sont apparus après chirurgie isolée de l’oblique inférieur, avec tendance à l’astigmatisme inverse. L’association de cette chirurgie à un muscle droit tend à annuler cet effet. Par contre l’association à la chirurgie combinée horizontale (avec Fadenoperation) laisse s’exprimer l’effet de la chirurgie oblique. Dans la chirurgie horizontale la tendance est plutôt à l’astigmatisme direct.

En ce qui concerne la valeur de l’astigmatisme, une éventuelle augmentation est plutôt liée au recul du droit médial ou à la chirurgie horizontale associée.

ѓtudes Personnelles
Méthodologie

Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 179 interventions correspondant à 7 protocoles différents de chirurgie monoculaire :

• Recul + Fadenoperation + plicature (RFP) ;
• Recul + plicature (RP) ;
• Recul + faden (RF) ;
• Chirurgie isolée d’un droit horizontal (D) ;
• Faden isolée (F) ;
• Recul isolé de l’oblique inférieur (OI) ;
• Recul + faden + plicature + recul oblique inférieur (RFP + OI).

Les réfractions ont été relevées en skiascopie cycloplégique dans un délai moyen de 9 mois avant et après chirurgie. Il s’agit donc plutôt d’une analyse à moyen terme. Les résultats ont été notés de façon négative pour une évolution inverse du cylindre et de façon positive pour un changement dans le sens direct.

Résultats

Les modifications observées pour chaque type d’intervention figurent au tableau 1.

Le premier constat est que quel que soit le type d’intervention, l’orientation générale est celle d’un astigmatisme induit direct. On remarquera cependant que ce profil est nettement plus marqué pour les 3 protocoles chirurgicaux qui comportent une Fadenoperation.
Inversement, 2 types d’intervention ont une tendance significative à l’astigmatisme induit inverse. Il s’agit des reculs isolés d’un droit horizontal ou de l’oblique inférieur. Cette tendance n’est toutefois que relative puisque la répartition des évolutions négatives et positives est identique.
Dans aucune des 179 interventions nous n’avons relevé une modification significative de l’obliquité de l’axe (> 15°).

Discussion

Cette analyse sur le moyen terme montre d’abord que les changements constatés après chirurgie ne sont pas uniquement transitoires, et qu’ils dépassent la 1/2 dioptrie dans 10 à 20  % des cas. Les modifications supérieures à une dioptrie sont également constatées dans 8,4  % des observations et uniquement dans le sens de l’astigmatisme direct.
Même si le nombre d’observations présentées par les divers auteurs est quelque peu limité en particulier compte tenu de la multiplicité des plans opératoires, de leur quantification et des facteurs anatomiques non contrôlables, il se dégage néanmoins un certain consensus sur les divers constats.
Roville et al ont également constaté que c’est la chirurgie horizontale combinée avec Fadenoperation qui induit le plus d’astigmatisme direct. Il existe également un accord sur le fait que le recul isolé de l’oblique inférieur induit plutôt un astigmatisme inverse. Toutefois l’incidence globale nous est apparue peu élevée avec un résultat statistiquement neutre qui par conséquent ne modifie pas les effets de la chirurgie horizontale associée.
L’ensemble de ces constats méritent néanmoins d’être nuancés.
Tout d’abord, la modification dans le sens direct ou inverse n’implique nullement qu’il y ait un changement d’axe de l’astigmatisme préopératoire. La plupart du temps les variations sont faibles (< 0,75 ∂) et il y a seulement une réduction de l’astigmatisme inverse ou direct qui conserve son orientation.
Mais le point le plus important à rappeler est que dans un nombre notable de cas, l’œil opéré n’est pas le seul à modifier son astigmatisme. Même si, dans les âges où s’effectue le plus souvent la chirurgie strabique, l’astigmatisme est plutôt stable (page 106), les évolutions constatées se font spontanément de façon préférentielle dans le sens de l’astigmatisme direct. Pour évaluer l’incidence réelle de la chirurgie il ne faut donc pas limiter l’analyse à l’évolution monoculaire mais l’étendre à la comparaison avec l’œil non opéré. Il apparaît ainsi que dans un certain nombre de cas l’évolution de l’astigmatisme est en réalité identique sur les 2 yeux. Cela s’observe préférentiellement pour les variations modérées. Il peut néanmoins s’agir de variations importantes dans des cas d’astigmatisme évolutif. Inversement on a pu confirmer dans nos observations des évolutions notables dont le caractère iatrogène est authentifié. En conséquence de ces constats, on peut sur un plan statistique, réduire d’environ 0,10  ∂ les valeurs moyennes présentées au tableau 1.

Conclusion

Références
1. Bartier M, Putteman A. Changes in astigmatism after strabismus surgery. Bull Soc Belge Ophthalmol. 1 988 ; 229 : 87-96.
2. Denis D, Bardot J, Volot F & al. Effects of strabismus surgery on refraction in children. Ophthalmologica. 1 995 ; 209 : 136-40.
3. Fix A, Baker J. Refractive changes following strabismus surgery. Am Orthopt J. 1 985 ; 35 : 59-62.
4. Kushner BJ. The effect of oblique muscle surgery on the axis of astigmatism. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1 986 ; 23 : 277-80.
5. Marshall D. Changes in refraction following operation for strabismus. Arch Ophthalmol. 1 936 ; 15 : 1 020-31.
6. Preslan MW, Cioffi G, Min YI. Refractive error changes following strabismus surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1 992 ; 29 : 300-04.
7. Roville P, Terzic Z, Espana A, Speeg-Schatz C. Évolution de l’astigmatisme chez l’enfant. Variations après chirurgie du strabisme. Bull Soc Ophtalmol Fr. 1 996 ; 96 : 219-24.
8. Thomson WE, Reinecke D. The changes in refractive status following routine strabismus surgery. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1 980 ; 17 : 372-74.