Introduction

Déterminer la réfraction avec précision est au centre de tout bilan ophtalmologique quel qu’en soit le motif. Cependant, différents mécanismes (effet de trou ou de fente sténopéïque par les paupières, profondeur de champ lié au diamètre pupillaire, capacité d’adaptation de la rétine en fonction de la taille de l’optotype et traitement du signal par le cortex visuel) dont l’accommodation en est le principal, rendent cette évaluation imprécise : sous-estimation de l’hypermétropie ou surestimation de la myopie. Le contrôle de l’accommodation sera donc au centre de toute évaluation de la réfraction et ce contrôle sera d’autant plus important que le sujet sera jeune. Cependant, la persistance d’un spasme accommodatif en situation d’examen a bien été montrée jusqu’à l’âge de cinquante ans. La nécessité d’une cycloplégie jusqu’à cet âge est donc une question que devra se poser systématiquement le thérapeute.

Préambule

Bien que la cycloplégie soit un problème qui passionne les ophtalmologistes depuis de longues années, l’analyse de la littérature montre un nombre limité de publications récentes consacrées à ce sujet bien que ces dernières années, deux paramètres se soient modifiés :

• Le nombre des produits à disposition a augmenté. Le cyclopentolate est disponible depuis 1 977.
• Les réfractomètres automatiques en permettant des mesures très précises ont rendu certaines études anciennes obsolètes.

On peut donc considérer que la communauté ophtalmologique internationale vit sur des données anciennes qui n’ont pas été vérifiées récemment avec des critères contemporains.
Par ailleurs, certaines publications issues de l’univers de la chirurgie réfractive et concernant la cycloplégie doivent être lues avec circonspection. En effet, plus la population étudiée se rapproche de l’âge de la presbytie et plus la proportion de myopes est importante, moins une étude globale de la cycloplégie n’a de pertinence. Par la structure de la population prise comme référence, elle élimine les patients à problème. De ce fait elle vide de sa substance l’intérêt de la cycloplégie. Elle donne une illusion de sécurité.

Les cycloplégiques

L’atropine comme cycloplégique

Littérature

Aussi surprenant que cela puisse paraître, les publications étudiant l’atropine en tant que telle, sont peu nombreuses :

• Hunold et al (1 991) [15,18] ont comparé l’effet de deux gouttes d’atropine (la réfraction étant effectuée 90 minutes après l’instillation de la première goutte) et 1 goutte d’atropine 3 fois par jour pendant 3 jours. L’effet supplémentaire des 3 jours a été évalué à +0,5  ∂.
• Stolovitch et al (1 992) [17] ont comparé l’effet de 4 instillations d’atropine versus 8 instillations à raison de 2 instillations par jour. Ils n’ont pas trouvé de différence statistiquement significative.

Pharmacologie

L’atropine est le (8-methyl-8-azabicyclo[3.2.1]oct-3-yl)3-hydroxy-2-phenylpropanoate [48]. Alcaloïde extrait de la belladone et de la famille des Solanacées, c’est un antagoniste des récepteurs muscariniques de l’acétylcholine. L’atropine est le parasympathicolytique de référence.

Formes commercialisées

La lecture du dictionnaire Vidal [46] montre que trois dosages (0,3  %, 0,5  % & 1  %) sont à la disposition des prescripteurs. Trois laboratoires commercialisent ce produit :

• Alcon, le sulfate d’atropine en flacon de 10 ml. Les trois dosages sont proposés : 0,3  %, 0,5  % & 1  %.
• Europhta, le sulfate d’atropine en flacon de 10 ml. Un seul dosage est proposé : 1  %.
• Faure, le sulfate d’atropine sous forme d’unidose (boîte de 100 unidoses). Un seul dosage est proposé : 1  %.

Ce produit est remboursé par la Sécurité Sociale française.

Précautions d’emploi

La dose d’atropine contenue dans un seul flacon peut être mortelle pour un enfant. De ce fait, il faut conseiller aux parents « de comprimer les voies lacrymales  » pour éviter un passage systémique. De même, ils devront veiller à laisser toujours le produit hors de la portée des enfants et, à la fin de l’emploi, de vider le flacon dans le lavabo et de ne jeter qu’un flacon vide à la poubelle.

Synthèse

La durée des instillations semble augmenter l’efficacité. Cependant un ensemble d’études reste à réaliser pour mieux préciser son emploi, notamment combien de gouttes et pendant combien de temps ?

Le cyclopentolate comme cycloplégique

Littérature

• Manny et al (1 993) [21] ont étudié l’effet d’une goutte de cyclopentolate sur la cycloplégie. Ils ont montré que cet effet était maximum au bout de 10 minutes pour les iris clairs et entre 30 et 40 minutes pour les iris foncés.
• Siu et al (1 999) [28] ont étudié l’effet de l’instillation d’un anesthésique de contact avant d’instiller le cyclopentolate. L’instillation préalable d’un anesthésique renforce l’effet cycloplégique. Ce constat ne doit pas surprendre, les anesthésiques locaux en altérant l’épithélium cornéen favorisent la pénétration des collyres associés.
• Fotedar et al (2 007) [42] ont montré l’intérêt de l’emploi de la cycloplégie pour évaluer la réfraction des enfants de 6 et 12 ans. La non-utilisation de la cycloplégie entraîne une surestimation de la myopie et une sous-estimation de l’hypermétropie. L’erreur est d’autant plus importante que le sujet est plus jeune.
• Bagheri et al (2 007) [43] ont étudié l’effet d’une, deux ou trois gouttes sur la cycloplégie. Leurs résultats ont montré que l’emploi d’une seule goutte était suffisant. Cependant, l’âge moyen de la population n’est pas connu ; le nombre de strabismes était inférieur à la moitié. On peut en conclure que la population étudiée n’est pas représentative de la population strabique enfantine.
• Gadioux-Madern et (2 008) [45] ont comparé l’effet de 2 gouttes de cyclopentolate versus 3 gouttes chez une population d’enfants non strabiques. Ils n’ont pas montré de différence statistiquement significative, mais, pour des raisons de non-concordance des populations, ils conseillent 3 gouttes chez les sujets strabiques.

Pharmacologie

Le cyclopentolate est le 2-dimethylaminoethyl2-(1-hydroxycyclopentyl)-2-phenyl-acetate [48]. Composé de synthèse, c’est un antagoniste des récepteurs muscariniques de l’acétylcholine.

Formes commercialisées

La lecture du dictionnaire Vidal montre [46] que le cyclopentolate est commercialisé par le laboratoire Alcon sous la forme de chlorhydrate de cyclopentolate à 0,5  % (Skiacol®). Le produit est présenté sous une forme unidose mais en quantité suffisante pour un examen des deux yeux (6 gouttes). Ce produit commercialisé en France depuis une date relativement récente (1 977) n’est plus remboursé par la Sécurité Sociale française.

Synthèse

Le nombre de gouttes de cyclopentolate à instiller fait toujours l’objet de débat dans la communauté ophtalmologique. Pour des raisons de sécurité et d’efficacité, en particulier chez le jeune enfant, et en raison du faible nombre d’accidents importants (voir infra), nous sommes restés fidèles à l’ancien protocole de trois gouttes à cinq minutes d’intervalle avec la réfraction à t45 bien que la posologie conseillée par le dictionnaire Vidal [46] soit différente : « jeune enfant (1 an à 3 ans) : une seule goutte dans chaque œil ; enfant (au-delà de 3 ans) et adulte : une goutte, suivie d’une deuxième goutte instillée 10 minutes après si nécessaire. Afin d’éviter les effets systémiques induits par le passage du produit dans les voies lacrymales, il convient, surtout chez l’enfant, de comprimer les voies lacrymales  ». Les raisons qui ont amené le laboratoire Alcon à changer la posologie ancienne semblent simples (principe de précaution) mais les études justifiant une telle décision semblent bien difficiles à trouver.
Une étude concluante chez l’enfant strabique de 2 à 3 ans nous semble indispensable avant de changer notre fusil d’épaule tant la réfraction est au cœur du problème sensori-moteur.

L’homatropine comme cycloplégique

Littérature

Il n’y a aucun article ayant étudié ce produit en lui-même.

Pharmacologie

L’homatropine est le (8,8-dimethyl-8-azoniabicyclo[3.2.1]oct-3-yl) 2-hydroxy-2-phenyl-acetate bromide [48]. Dérivé de synthèse de l’atropine, c’est un antagoniste des récepteurs muscariniques de l’acétylcholine.

Forme commercialisée

La lecture du dictionnaire Vidal [46] montre que l’homatropine est commercialisée par le laboratoire Faure sous la forme de bromhydrate d’homatropine à 1  % sous une forme d’unidose (20 doses par boîte).
Ce produit est remboursé par la Sécurité Sociale française.

Synthèse

Le vide de la littérature se suffit à lui-même.

Le tropicamide comme cycloplégique

Littérature

• Lovasik et al (1 990) [14] ont étudié l’effet cycloplégiant de l’association phenylephrine-tropicamide. Ils ont constaté un effet cycloplégique insuffisant.

Pharmacologie

Le tropicamide est le N-ethyl-3-hydroxy-2-phenyl-N-(pyridin-4-ylmethyl)propanamide [48]. C’est un antagoniste des récepteurs muscariniques de l’acétylcholine.

Formes commercialisées

La lecture du dictionnaire Vidal [46] montre que le tropicamide est commercialisé par le laboratoire Faure sous la forme de tropicamide à 0,5  %. Le produit est proposé sous la forme d’unidose (trois conditionnements : 1, 20, 100 doses par boîte).
Ce produit est remboursé par la Sécurité Sociale française.

Synthèse

Le peu de données de la littérature vient confirmer les impressions collectives, le tropicamide est un mauvais cycloplégique. Par contre, son association avec le cyclopentolate semble synergique.

Les associations de cycloplégique

Littérature

• Caputo et al 1 980 [8] ont étudié l’effet de l’association cyclopentolate à 1,3  %, tropicamide à 0,167  % et phényléphrine à 1,6  %. Ils ont montré une excellente efficacité en particulier chez les enfants à iris foncé.
• Kleinstein et al (1 999) [30] ont étudié l’effet de l’association tropicamide à 1  % et cyclopentolate à 1  %. Ils ont montré une excellente efficacité chez les enfants afro-américains.

Formes commercialisées

La lecture du dictionnaire Vidal [46] montre qu’il n’existe aucune forme commercialisée d’association.

Synthèse

La littérature et l’opinion personnelle de l’auteur confirment que les associations médicamenteuses sont synergiques à l’exception de la phényléphrine. Cependant, des études bien conduites sont nécessaires pour confirmer cette impression.

Comparaison des cycloplégiques

Ce problème est le problème essentiel. Il a fait l’objet de nombreuses études mais, comme nous allons le voir, il persiste bien des incertitudes.

Littérature

Les études comparant les différents cycloplégiques que nous avons retrouvés dans la littérature sont les suivantes :

• Thomas et al (1 974) [2] ont comparé dans une étude croisée méthodologiquement sans défaut l’effet de l’atropine et du cyclopentolate. Ils ont montré une efficacité équivalente dans 92  % des cas, une supériorité du cyclopentolate dans 4  % des cas et de l’atropine dans 4  % des cas également.
• Klima et al (1 975) [5] ont comparé l’effet cycloplégique de l’atropine à 1  %, de l’homatropine à 2  % et du cyclopentolate à 1  % chez des enfants hypermétropes de 8 à 10 ans. Ils ont conclu que la répétition des cycloplégies et le port permanent de la correction optique étaient essentiels dans cette évaluation et que le cyclopentolate était le produit le plus adapté. L’atropine s’est révélée être peu efficace dans cette étude.
• Quéré (1 976) [4] a fait une revue de synthèse de l’emploi du cyclopentolate. À partir de son expérience personnelle, il conclut à l’égale efficacité de l’atropine et du cyclopentolate.
• Ingram et al (1 979) [7] ont comparé l’effet de l’atropine et du cyclopentolate chez l’enfant d’un an. L’atropine s’est révélée plus efficace que le cyclopentolate (comparaison de séries indépendantes). Paradoxalement, l’auteur préconise l’emploi du cyclopentolate du fait de la longueur de la mydriase dans une population en pleine période critique.
• Stangler-Zuschrott (1 979) [6] a comparé les effets cycloplégiques de l’atropine, de l’homatropine et du cyclopentolate à 1  % chez des patients ésotropes âgés de 1,5 à 6 ans et de 6 à 11 ans. Chez les patients âgés de 1,5 à 6 ans, l’atropine était plus efficace que le cyclopentolate de 0,6 dioptrie en moyenne. Chez les patients âgés de 6 à 11 ans, le cyclopentolate était plus efficace que l’homatropine de 0,5 dioptrie en moyenne.
• Rosenbaum et al (1 981) [10] ont comparé l’atropine à 1  % et le cyclopentolate à 1  %. Ils ont trouvé une différence de +0,34  ∂ en faveur de l’atropine à 1  %. 22  % des patients ont une différence de +1  ∂ ou plus.
• Zetterström (1 985) [11] a comparé, chez des enfants de 3 à 6 ans, les effets de l’atropine instillée pendant 3,5 jours deux fois par jour (gouttes mises par les parents) aux effets de l’association d’une seule goutte de cyclopentolate 0,85  % et de 1,5  % phényléphrine (gouttes mises par l’équipe soignante) dans une étude randomisée croisée. Il n’a pas été trouvé de différence statistiquement significative entre les deux méthodes.
• Nishizawa et al (1 988) [13] ont étudié l’effet d’une dose unique de cyclopentolate à 0,5  % associé à du tropicamide à 1  % versus l’atropine à 1  % chez des sujets ayant un iris foncé. Ils ont trouvé une différence de 1  ∂ ou moins dans 92  % des cas.
• Khurana et al (1 988) [12] ont comparé deux à deux l’effet cycloplégiant de l’atropine, du cyclopentolate et de l’homatropine. Ils ont montré que l’efficacité cycloplégiante suivait l’ordre suivant : atropine, cyclopentolate puis homatropine.
• Gahzi et al (1 991) [16] ont comparé une première cycloplégie au cyclopentolate et une deuxième à l’atropine. Ils ont trouvé une différence statistiquement significative entre les deux cycloplégiques. Cependant, un biais méthodologique (changement de produit entre la première et la deuxième cycloplégie, sans croisement ou élément de comparaison) rendait cette étude non satisfaisante.
• Alimgil et al (1 992) [19] ont comparé les effets de l’atropine versus l’association cyclopentolate, tropicamide et phényléphrine. Ils n’ont trouvé aucune différence entre les deux groupes.
• Egashira et al (1 993) [22] ont étudié dans une étude en double insu l’effet cycloplégique du cyclopentolate à 1  % et du tropicamide à 1  % chez une population d’enfants de 6 à 12 ans. Il a été trouvé une différence statistiquement significative (0,14  ∂ ±0,30).
• Mutti et al (1 994) [23] ont comparé l’effet du tropicamide et du cyclopentolate chez des enfants de 6 à 12 ans. Les résultats ont montré une différence statistiquement significative entre les deux populations mais celle-ci a été considérée comme faible : +0,20  ∂ ±0,30. Cependant, il faut noter l’âge de l’échantillon (6 à 12 ans) et sa petite taille (20 patients non strabiques) qui limitent la valeur de ce travail.
• Goldstein et al (1 996) [25] ont comparé les effets de l’atropine à 1  % et ceux de l’association cyclopentolate et tropicamide. Ils ont montré une plus grande efficacité statistiquement significative de l’atropine versus l’association. La réfraction retrouvée a été supérieure de +1,25  ∂ ou plus au bénéfice de l’atropine dans 15  % des cas.
• Kawamoto et al (1 997) [26] ont comparé l’effet du cyclopentolate à 1  % (3 instillations) à l’effet de l’atropine à 0,5  % ou 1  % (instillation deux fois par jour pendant 7 jours). La réfraction moyenne était de +3,07  ∂ pour l’atropine et de +2,35  ∂ pour le cyclopentolate.
• Owens et al (1 998) [27] ont comparé les effets du cyclopentolate versus les effets du tropicamide sur les paramètres biométriques de l’œil. Ils ont constaté que le cyclopentolate était plus efficace pour relâcher l’accommodation chez les jeunes enfants.
• Twelker et al (2 001) [34] ont comparé les effets du tropicamide et du cyclopentolate chez des enfants de six mois. Ils n’ont pas trouvé de différences significatives, mais il faut préciser qu’il s’agissait d’enfants en bonne santé.
• Proskurina (2 002) [35] a comparé l’effet de l’atropine versus cyclopentolate et l’effet de l’atropine versus tropicamide. L’effet de l’atropine a été considéré comme équivalent à celui du cyclopentolate et supérieur à l’effet du tropicamide (population, dosage et protocole non précisés).
• Fan et al (2 004) [38] ont comparé trois associations : tropicamide 0,5  % et phényléphrine 0,5  %, tropicamide 1,0  % et cyclopentolate 1,0  %, et atropine 1,0  % chez des enfants à iris pigmenté (l’âge des enfants n’est pas précisé). Il existe une différence significative d’environ 0,5  ∂ dioptrie statistiquement significative au bénéfice de l’atropine.
• Hofmeister et al (2 005) [39] ont comparé les effets du tropicamide à 1  % et du cyclopentolate à 1  % chez des adultes myopes avant une chirurgie réfractive. Il n’a pas été retrouvé de différence statistiquement significative entre deux protocoles.
• Ebri et al (2 007) [44] ont étudié le coût et l’efficacité de l’atropine versus l’association cyclopentolate à 1  % et tropicamide à 0,5  %. Ils ont montré un coût et une efficacité supérieurs de l’atropine sur l’association. Mais, et ce point est fort intéressant car systématiquement négligé dans toutes les autres études, ils ont inclus les perdus de vue dans leur résultat (qui ne concernent bien évidemment que le groupe atropine). Après l’inclusion de ceux-ci, l’association est plus efficace que l’atropine.

Synthèse

Nous ferons une synthèse générale ultérieurement, mais nous pouvons déjà constater une bonne convergence de ces études. L’atropine est plus efficace que le cyclopentolate qui est lui-même plus efficace que le tropicamide. L’homatropine n’a pratiquement pas été étudiée.

étude personnelle

Comme nous venons de le voir, les travaux comparant deux à deux les quatre cycloplégiques (atropine, cyclopentolate, tropicamide et homatropine) à notre disposition ne sont pas fréquents dans la littérature. C’est pourquoi, nous avons entrepris une étude systématique des effets de ces molécules. Le cyclopentolate par son efficacité et sa simplicité d’utilisation a été le produit pivot.

Cyclopentolate а 0,5  % versus atropine

Protocole

Après une première cycloplégie au cyclopentolate à 0,5  % (3 gouttes à t0, t5 et t10 avec la réfraction à t45) et la prescription de la correction optique totale, les enfants ont été divisés en deux groupes de façon aléatoire :

• Le groupe atropine qui a reçu une ordonnance d’atropine (dosage en fonction de l’âge), à mettre dans les deux yeux à raison d’une goutte deux fois par jour pendant les 5 jours qui précédaient la prochaine consultation et le matin de la consultation.
• Le groupe cyclopentolate a eu le même protocole que lors de la première consultation.

La deuxième consultation a eu lieu 2 à 3 mois après la première.

Patients

39 patients [âge moyen : 4,0 ans ±1,7 (min : 0,6 ; max : 6,7)] ont été inclus dans cette étude prospective (16 dans le groupe atropine, 23 dans le groupe cyclopentolate). Ni l’âge ni la réfraction des deux groupes ne présentaient de différence statistiquement significative lors du premier bilan.

Résultats

Pour les paramètres de l’astigmatisme, la cycloplégie n’a pas eu d’influence. Nous n’étudierons donc que la sphère.
Pour la même population, l’effet cycloplégiant maximum obtenu a été pour l’atropine : 2,55  ∂ ±2,57 et pour le cyclopentolate : 1,88  ∂ ±2,77.
Pour la sphère de l’œil droit, la différence entre les deux examens a été de -0,08  ∂ ±0,22 dans le groupe cyclopentolate et de +0,63  ∂ ±0,46 dans le groupe atropine. La différence est statistiquement significative.
Pour la sphère de l’œil gauche, la différence entre les deux examens a été de +0,14  ∂ ±0,38 dans le groupe cyclopentolate et de +0,72  ∂ ± 0,63 dans le groupe atropine. La différence est statistiquement significative.
Par ailleurs, l’absence de différence statistiquement significative entre la première et la deuxième réfraction pour le cyclopentolate semble indiquer qu’un délai de port de la correction optique totale semble nécessaire pour obtenir une différence.
À côté de cette différence globale, il faut noter des variations individuelles importantes (figure n° 2) :

• Pour 29 yeux (91  %) on a noté une supériorité de l’efficacité de l’atropine.
• Pour 13 yeux (41  %), l’efficacité de l’atropine a été ≥ +0,5  ∂.
• Pour 9 yeux (28  %), 4 yeux droits (4/16, 25  %) et cinq yeux gauches (5/16, 31  %), l’efficacité de l’atropine a été ≥ +1  ∂.
• Deux yeux (6  %) ont montré une égalité entre les deux produits.
• Un seul cas (3  %) a montré une supériorité du cyclopentolate sur l’atropine.

Ces chiffres sont très voisins de l’étude de Ghazi [16] et la valident a posteriori mais suivant un protocole rigoureux.
L’atropine est bien le cycloplégique de référence.

Cyclopentolate à 0,5  % versus homatropine à 0,5  %

Protocole

Une goutte de cyclopentolate à 0,5  % sur un œil et une goutte d’homatropine à 0,5  % sur l’autre (l’œil du cyclopentolate était déterminé par tirage aléatoire, l’autre recevant de l’homatropine) était mise à t0, t5, t10. Une réfraction au réfractomètre automatique était faite aux temps t0, t15, t30, t45 & t60.

Patients

70 patients [âge moyen : 9,8 ans ±5,6 (min : 3 ; max : 25)] ont été inclus dans cette étude prospective. La réfraction des deux groupes ne différait pas statistiquement lors de l’examen à t0.

Résultats

Pour les paramètres de l’astigmatisme, la cycloplégie n’a pas eu d’influence. Nous n’étudierons donc que la sphère.
Pour la sphère, la différence entre le moment de l’examen et t0 est toujours significative entre les deux produits, le cyclopentolate étant toujours le plus cycloplégiant. Le maximum d’écart est obtenu à t60 (moment du maximum d’effet) où la différence moyenne est alors de +0,39  ∂ ±0,76 au bénéfice du cyclopentolate (cyclopentolate : 0,97  ∂ ±0,93 et homatropine : 0,58  ∂ ±0,72) (figure n° 3).
Par ailleurs, il existe des variations individuelles importantes (figure n° 4). Le cyclopentolate a été plus efficace 48 fois (69  %) et l’homatropine 14 fois (20  %). 11 fois (16  %) le cyclopentolate a entraîné une différence supérieure ≥ +1  ∂ dont un cas à +2,75  ∂ et 4 fois l’homatropine (6  %).

Cyclopentolate à 0,5  % versus tropicamide à 0,5  %

Protocole

Une goutte de cyclopentolate à 0,5  % sur un œil et une goutte de tropicamide à 0,5  % sur l’autre (l’œil du cyclopentolate était déterminé par tirage aléatoire, l’autre recevant du tropicamide) était mise à t0, t5, t10. Une réfraction au réfractomètre automatique était faite aux temps t0, t15, t30, t45 & t60.

Patients

33 patients [âge moyen : 15,0 ans ±7,4 (min : 6,3 ; max : 31,9)] ont été inclus dans cette étude prospective. La réfraction des deux groupes ne différait pas statistiquement lors de l’examen à t0.

Résultats

Pour les paramètres de l’astigmatisme, la cycloplégie n’a pas eu d’influence. Nous n’étudierons donc que la sphère.
L’effet cycloplégiant maximum obtenu a été pour le cyclopentolate : 1,40  ∂ ±1,20 et pour le tropicamide : 1,05  ∂ ±0,95.
Pour la sphère, la différence entre le moment de l’examen et t0 est toujours significatif entre les deux produits, le cyclopentolate étant toujours le plus cycloplégiant. Le maximum d’écart est obtenu à t45 (moment du maximum d’effet) où la différence moyenne est alors de +0,35  ∂ ±0,85 au bénéfice du cyclopentolate (cyclopentolate : 1,40  ∂ ±1,20 et tropicamide : 1,05  ∂ ±0,95) (figure n° 5).
Par ailleurs, il existe des variations individuelles importantes (figure n° 6). Le cyclopentolate a été plus efficace 23 fois (70  %) et le tropicamide 7 fois (21  %). 4 fois (12  %) le cyclopentolate a entraîné une différence supérieure ≥ +1  ∂ dont un cas à +3,5  ∂ et 2 fois le tropicamide (6  %).

Synthèse

De ces études personnelles, on retiendra une hiérarchie d’efficacité qui vient préciser et corroborer les données de la littérature (tableau 4). L’atropine a une efficacité supérieure au cyclopentolate et le cyclopentolate a une efficacité supérieure à l’homatropine et au tropicamide. Ces deux derniers produits ont un effet que l’on peut estimer équivalent. Cependant, sous ces moyennes statistiques se cachent des disparités individuelles très importantes qui empêchent de dire : « si je trouve une réfraction sous tropicamide à a  ∂, elle serait de (a +x)  ∂ sous cyclopentolate et (a + y)  ∂ sous atropine  ». Cette façon de raisonner est totalement erronée. Ce fait est confirmé par le constat que dans les trois populations étudiées par le cyclopentolate l’effet cycloplégique a été différent. Cette différence est liée à des populations différentes statistiquement. Ce fait illustre que seules les études de comparaison entre produits sur une population définie au préalable sont pertinentes.
Par ailleurs, cette étude montre l’intérêt d’un travail de comparaison entre le cyclopentolate et l’association cyclopentolate-tropicamide.

Tab 4. Tableau récapitulatif des différentes études comparant l’effet des cycloplégiques.

	Atropine	Cyclopentolate	Tropicamide	Homatropine
Alimgil [19]	++	++
Ghazi [16]	++	+
Egashira [22]		++	+		Adultes myopes
Fan [38]	++	+	+		Iris pigmenté
Goldstein [25]	++	+
Hofmeister [39]		+	+
Ingram [7]	++	+			Enfants d’un an
Kawamoto [26]	++	+			Patients japonais
Klima [5]	+	++		++
Mutti [23]		++	++		Échantillon faible de sujets normaux
Nishizawa [13]	++	+			Iris noir (26 yeux)
Owens [27]		++	+
Proskurina [35]	++	++	+
Quéré [4]	++	++
Rosenbaum [10]	++	+
Stangler-Zuschrott [6]	++	+		+
Thomas [2]	++	++
Twelker [34]		++	++		Enfants de six mois
Zetterström [11]	++	++ (+phényléphrine)
Péchereau	+++	++	+	+

Les effets indésirables

Littérature

• Barry (2 001) [32,33] et al ont étudié les risques locaux et généraux liés à l’utilisation des cycloplégiques. À partir de l’analyse d’un questionnaire envoyé à 107 centres allemands de référence, ils concluent : « Durant 30 ans d’une activité de cycloplégie d’une moyenne de 34 cycloplégies par semaine (soit 53 000 cycloplégies), on peut s’attendre à 2 à 10 complications graves (risque maximum de 2/10 000, fréquence estimée de la cataracte congénitale unilatérale)  ». De ce fait en pratique courante le risque d’accident grave est très faible.
• Jiménez-Jiménez et al (2 006) [41] ont, à propos d’un cas, fait une revue de la littérature sur les incidents liés aux cycloplégiques. Ils ont trouvé 29 incidents provoqués par le cyclopentolate, 19 par l’atropine, 18 par la scopolamine, 7 par l’homatropine et 2 par le tropicamide. Quelques rares cas semblent avoir abouti au décès. Cependant, si la liste des incidents peut paraître impressionnante, il faut la ramener au nombre de prescriptions qui, dans ce travail sont inconnues.
• Une série de complications [1,3,9,31,37] a été retrouvée dans la littérature qui concerne le plus souvent la survenue d’une crise d’épilepsie à la suite d’instillation de cyclopentolate.

Synthèse

Dans ce florilège de complications, il est clair que l’ensemble des produits sont incriminés. Il est de ce fait illusoire de penser que prescrire tel ou tel produit offre plus de sécurité. Tous sont atteints par le même mal.
Cependant l’étude de Barry [32,33] apporte des éléments rassurants. Même si tous les incidents n’ont pas été déclarés, leur fréquence ramenée au nombre total d’examens peut être considérée comme faible voire très faible. Ces rares incidents ne peuvent être un motif de sous-emploi tant leur intérêt est grand.
Nous terminerons ce chapitre par une considération générale sur le cyclopentolate et ses effets indésirables. Cette molécule traîne derrière elle une mauvaise réputation que les modifications de posologie constatées au niveau du dictionnaire Vidal [46] n’ont fait qu’aggraver. Nous avons vu que cette mauvaise réputation était injustifiée (cf. supra) d’autant plus que le dosage utilisé en France est de 0,5  % alors que dans la plupart des pays c’est le dosage à 1  % qui est utilisé. Il est fort probable qu’il y a plus d’accidents graves avec l’atropine qu’avec le cyclopentolate si l’on prend soin de ramener les incidents au nombre de cycloplégies faites. C’est ce que confirme notre expérience personnelle. Les accidents graves à l’atropine ont été les plus fréquents et les plus importants (les accidents très graves ont toujours été le fait de l’atropine). La seule précaution importante est d’éliminer tous les patients anciennement épileptiques qui ne sont pas sous traitement.

Comparaison de formes galéniques

Littérature

• Ismail et al (1 994) [24] ont comparé l’effet du cyclopentolate à 1  % comme cycloplégique en fonction du mode d’instillation : spray ou goutte. Ils ont montré la légère supériorité du spray sur les gouttes.
• Bartlett et al (1 993) [20] ont comparé les effets de plusieurs modes d’instillation de collyres cycloplégiants. Ils ont trouvé que la forme en spray était la plus efficace.
• Goodman et al (1 999) [29] ont étudié les effets cycloplégiant du même cycloplégique instillé soit par spray soit par goutte. L’effet cycloplégiant a été identique quel que soit le mode d’instillation. Le spray est donc une voie d’instillation très satisfaisante chez l’enfant.
• Wong et al (2 003) [36] ont comparé les effets cycloplégiants d’une association de cyclopentolate à 0,25  %, de phényléphrine à 0,625  %, et de tropicamide à 0,5  % administrée en goutte ou en spray. Ils n’ont pas montré de différence statistiquement significative.
• Chafai et al (2 006) [40] ont comparé l’effet du cyclopentolate en spray et en gouttes. Ils ont conclu que « l’utilisation du cyclopentolate en spray est une très bonne alternative à l’instillation de gouttes car, tout en ayant un effet cycloplégiant identique, elle est associée à une meilleure tolérance pour l’enfant et une plus grande facilité d’administration pour le personnel  » (voir cette publication pour une revue de la littérature).

Synthèse

Les études ayant abordé ce sujet sont parfaitement congruentes. On ne peut qu’espérer qu’un laboratoire reprendra ces conclusions.

Synthèse

La lecture de la littérature et nos études personnelles sont parfaitement concordantes. L’efficacité des produits peut être classée de la façon suivante par ordre de décroissance

L’atropine

Elle est le produit le plus efficace. Ses inconvénients sont la nécessité d’une instillation prolongée et une durée d’action prolongée entraînant une gêne des patients pendant une dizaine à une quinzaine de jours. Son usage itératif est difficile voire impossible ainsi que son utilisation chez l’adolescent et l’adulte. La détermination précise de la posologie, de la durée d’instillation reste à faire ainsi que les conséquences de l’âge, de la couleur de l’iris et de la peau.
Toutefois, elle reste le cycloplégique de référence.

Le cyclopentolate а 0,5  %

Moins efficace que l’atropine, il est un cycloplégique puissant. Il est incontournable dans les cycloplégies itératives, chez l’adolescent ou l’adulte. Par ailleurs, comme nous l’avons vu dans la publication d’Ebri [44] (cf. supra) l’inclusion des patients qui ne se représentent pas à la consultation de contrôle (systématiquement exclus dans les études) modifie de façon significative le résultat de la comparaison. Cette publication montre l’écart entre ce que l’on pourrait appeler l’effet théorique et l’effet réel. La différence est expliquée par l’effet Pygmalion [47] dû à l’inclusion même dans l’étude. Il faut bien reconnaître que cet effet est le plus souvent négligé dans de nombreuses études.
Il reste le cycloplégique de base.
Par ailleurs, les variations dans son protocole (2 gouttes à la place de 3, etc.) ainsi que la modification du dictionnaire Vidal ont entraîné des interrogations chez certains ophtalmologistes. Pour des raisons d’efficacité et de sécurité, nous sommes restés fidèles aux trois gouttes (t0, t5, t10) avec une réfraction à 45 minutes quel que soit l’âge du patient. L’ancien protocole ayant fait sa preuve dans toutes les situations cliniques associées ainsi que la rareté des incidents (cf. supra) avec ce type de protocole, font qu’il est légitime de demander la même rigueur à un nouveau protocole. Si de nombreuses études ont été parfaitement bien menées, aucune étude récente dans la littérature a couvert la totalité du champ des amétropies et des situations pathologiques permettant de justifier un changement de protocole.

Le tropicamide ou l’homatropine

D’efficacité équivalente (voir supra), ils sont des produits de secours. Leur emploi ne doit être qu’exceptionnel et uniquement si l’emploi de l’atropine ou du cyclopentolate est contre-indiqué.

Comment les employer ?

Nous avons vu et nous reverrons qu’un élément essentiel dans le relâchement de la composante accommodative est le port de la correction optique totale associé à la répétition des cycloplégies. De ce fait, le produit le plus adapté est l’utilisation du cyclopentolate. Ce constat associé à sa brièveté d’action, fait de ce produit le cycloplégique de référence et de première intention (une goutte à t0, t5, t10 et réfraction à 45 minutes).
Mais, comme nous l’avons vu, le cyclopentolate est moins efficace que l’atropine chez certains patients (plus particulièrement, ceux ayant l’iris et la peau pigmentés bien que ce fait ne soit pas documenté de façon incontestable). De ce fait, tout patient devra avoir une cycloplégie à l’atropine au cours de sa surveillance (personnellement, vu les inconvénients de l’emploi de l’atropine et pour éviter de refaire une nouvelle cycloplégie avec de l’atropine, nous utilisons un protocole que nous pouvons qualifier de « fort  » : une instillation matin et soir pendant les cinq jours qui précèdent la consultation et le matin de la consultation). Celle-ci est un impératif absolu devant une amblyopie résistante au traitement ou devant la persistance d’une petite déviation en convergence justiciable d’un acte chirurgical (10 à 15  ∆). La découverte d’une composante hypermétropique passée inaperçue peut entraîner un relâchement angulaire pouvant éviter une chirurgie.
Rappelons que le tropicamide et l’homatropine doivent être évités autant que faire se peut. Cependant, le tropicamide semble pouvoir être utilisé pour renforcer l’effet du cyclopentolate, les gouttes des deux produits étant instillées en même temps et suivant le même protocole.

Conclusion

La réfraction est au centre de la prise en charge de tout enfant présentant un trouble ophtalmologique. Sa détermination précise est le préalable à toute stratégie thérapeutique bien conduite d’où l’absolue nécessité d’utiliser un cycloplégique. Du fait des caractéristiques évolutives de la réfraction des cycloplégies répétées sont nécessaires. L’étude que nous venons de faire permet de préciser l’emploi de chaque cycloplégique :

• Le cyclopentolate du fait de sa rapidité d’action et de sa faible durée d’action, est le cycloplégique de base.
  • L’atropine du fait de son efficacité et de sa longue durée d’action, est le cycloplégique de référence.
  • L’homatropine et le tropicamide sont des cycloplégiques de second rang qui ne doivent être utilisés que si l’emploi des deux molécules précédentes n’est pas possible. Cependant, l’association cyclopentolate tropicamide semble avoir un effet potentialisateur qui reste à démontrer.

Post-scriptum

Le lecteur attentif aura remarqué qu’il persiste bien des zones d’ombre dans notre connaissance des cycloplégiques et sur la façon de les utiliser. Cependant, on constate que la littérature évolue moins dans le sens d’une meilleure définition d’un maximum d’efficacité mais plutôt sur la façon minimum d’avoir une cycloplégie que l’on pourrait qualifier de « statistiquement non différente  » par rapport à un protocole type, qui lui-même n’est pas l’optimum d’efficacité. Tout cela dans le but d’éviter les complications. Cet objectif n’a pas de sens vu la rareté des complications (cf. supra), alors que la complication principale est l’inefficacité. Nous ne pouvons qu’encourager les lecteurs qui s’intéressent à ce problème, à définir de nouveaux protocoles plus efficaces (association ?) que ces protocoles minima qui, nous l’avons vu, n’ont pas de sens théorique et pratique.
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Date de création du contenu de la page : Juin 2010 / date de dernière révision : Décembre 2010