Evolution de la réfraction de l'œil de l'enfant (astigmatisme, hypermétropie, myopie, sphère, cylindre) après la neuvième mois.
Introduction
Si l’analyse transversale est la meilleure approche de l’épidémiologie, l’analyse longitudinale est la seule qui permette d’en comprendre les évolutions physiologiques et pathologiques. Sa difficulté majeure réside sur la nécessité de la durée mais aussi d’un recrutement suffisamment large.
Littérature
- Brown (1 938) [4] a été un des premiers à réaliser une étude longitudinale prolongée sous cycloplégie atropinique sur plusieurs décades. Il s’agit d’une analyse rétrospective chez des patients issus d’un cabinet et d’une clinique ophtalmologique. En ce qui concerne les enfants, 447 sujets ont été examinés dans la tranche de 2 à 7 ans. Pendant cette période, la réfraction moyenne a augmenté progressivement de +1,18 ∂. Il n’a été noté aucune différence significative avec le groupe strabique du même âge ni entre sexe féminin et masculin.
- Slataper (1 950) [23] a réalisé une étude identique, mais en partie sous homatropine et chez des sujets présentant préférentiellement une pathologie réfractive ou motrice. Il a également trouvé une augmentation progressive de l’hypermétropie d’environ 0,20 ∂/an soit une évolution de +2,50 ∂ à 1 an à +3,90 ∂ à 7 ans. À 13 ans la réfraction est redescendue à +2,50 ∂.
- Hirsch (1 961) [13] a donné les premiers résultats d’une étude longitudinale démarrée en 1 954 (étude Ojai) sur un groupe scolaire de 1 200 enfants en première année primaire (6 ans). Ces enfants étaient revus 2 fois par an sous réfraction manifeste. À l’âge de 12 ans, 214 enfants ont été analysés. Pour 84 à 90 % d’entre eux il a été noté une régression quasi linéaire de leur réfraction. Il a été trouvé dans 6 à 8 % des cas une courbe à convexité supérieure (augmentation puis régression) qui caractérise plutôt les forts hypermétropes. Enfin- 6 à 8 % ont une courbe à concavité inférieure (régression puis stabilité) concernant des sujets moins hypermétropes. Les filles ont tendance à être plus hypermétropes que les garçons.
- Hirsch (1 963) [14] a réalisé dans la même étude un bilan d’évolution de l’astigmatisme à 14 ans pour 167 enfants. Globalement il est apparu peu de modifications au cours des 8 années : 3/4 des évolutions sont inférieurs à 0,25 ∂. Il a cependant été noté l’apparition de quelques astigmatismes inverses et une augmentation modérée de la prévalence des cylindres significatifs. Le seul fait notable est l’évolution du rapport Inverses/Directs : 15 % à 6 ans 1/2, 17,9 % à 8 ans 1/2, 25 % à 10 ans 1/2 et 40,9 % à 12 1/2.
- Hirsch (1 964) [15] a chiffré l’évolution à 14 ans pour la sphère. Il a été noté une régression linéaire moyenne de l’équivalent sphérique de -0,04 ∂/ an. Toutefois 9 % des sujets ont augmenté leur hypermétropie (forts hypermétropes). 79 % des enfants ont une diminution annuelle inférieure à 0,10 ∂. 10 % des myopies ont une accentuation annuelle de 0,25 ∂. 2,2 % des myopes ont une progression plus rapide.
- Ingram et al (1 979) [17] ont étudié l’évolution de la réfraction cycloplégique entre 1 et 3ans1/2 pour 148 enfants. Globalement il a été constaté l’absence d’évolution significative de l’hypermétropie moyenne qui passe de +0,80 ∂ à +1,00 ∂. Cette augmentation est surtout liée à une réduction de l’astigmatisme qui s’effectue plutôt par rapport au méridien horizontal qui devient plus hypermétrope. Les anisométropies rencontrées sont généralement cylindriques.
- Atkinson et al (1 980) [3] confirment la régression rapide des astigmatismes résiduels entre 1 et 2 ans
- Mohindra et al (1 981) [21] ont réalisé une étude en skiascopie de proximité entre 0 et 5 ans. La réfraction sphérique apparaît en augmentation de la naissance à l’âge de 1an1/4 (de -1,00 ∂ à +0,78 ∂). Ces chiffres ne tiennent pas compte de l’hypermétropie latente. Un cylindre supérieur à 0,75 ∂ est encore présent dans 39 % des cas entre 2 et 6 ans.
- Mantyjarvi (1 985) [20] a réalisé une étude sur 1 118 enfants âgés de 7 à 15 ans. En analyse longitudinale, il est apparu que pour les hypermétropes devenus myopes, l’évolution moyenne annuelle était de -0,21 ∂/ an avant la survenue de la myopie et de -0,60 ∂ après l’apparition de la myopie.
- Abrahamsson et al (1 988) [1] ont étudié l’évolution longitudinale de l’astigmatisme entre l’âge de 1 et 4 ans pour 299 enfants. L’astigmatisme initial devait être supérieur à 0,75 ∂. Il a été noté une régression nette de la prévalence, principalement entre 1 et 2 ans. À 4 ans, un tiers des enfants n’ont plus d’astigmatisme. Les astigmatismes indirects ont plus tendance à persister. L’évolution de l’astigmatisme n’a pas d’incidence sur la réfraction sphérique.
- Abrahamsson et al (1 990) [2] ont étudié l’évolution de l’anisométropie dans la même population. La prévalence a peu varié dans le suivi, mais les anisométropies initiales ont pratiquement toutes disparu, remplacées par de nouvelles.
- Chan et al (1 993) [6] ont étudié l’évolution non cycloplégique de 570 enfants entre 3 et 5 ans 1/2. La réfraction sphérique moyenne est passée de +0,71 ∂ à +0,60 ∂ et le cylindre (inverse) de 0,45 à 0,30 ∂. L’astigmatisme supérieur à 0,75 ∂ a été noté dans 7,1 % des cas.
- Erlich et al (1 997) [11] ont trouvé dans le suivi de 254 enfants en réfraction cycloplégique entre 9 et 20 mois une nette tendance à l’emmétropisation mais avec de nettes variations individuelles.
- Edwards (1 999) [10] a étudié l’évolution réfractive chez 83 enfants chinois de Hong-Kong entre 7 et 12 ans. 75 d’entre eux ont présenté une régression réfractive, le maximum de changement se situant entre 9 et 11 ans. L’incidence de la myopie est passée de 9 % à 7-8 ans à 18-20 % à 11-12 ans.
- Watanabe et al (1 999) [24] ont réalisé une étude longitudinale chez 350 Japonais entre 6 et 11 ans dans une population rurale. La moyenne réfractive est passée de +0,91 ∂ à +0,34 ∂. La prévalence de la myopie supérieure à -0,75 ∂ a évolué de 0,3 % à 4,9 % et celle de la myopie supérieure à -1,75 ∂ de 1 à 6 %. Dans 70 % des yeux la variation annuelle moyenne a été de -0,15 ∂/ an de façon rectiligne. Dans 25,4 % des cas il n’y a eu aucun changement.
- Yamashita et al (1 999) [26] ont étudié sur la même population l’évolution de l’anisométropie. Celle-ci est restée pratiquement inchangée, de 0,25 à 0,28 ∂ pour la sphère. La prévalence de l’anisométropie sphérique supérieure à 0,75 ∂ est de 3,1 %. L’anisométropie cylindrique est également stable de 0,28 à 0,36 ∂ et la prévalence de l’anisométropie supérieure à 0,75 ∂ est de 4,3 %.
- Clergeau (2 000) [7] a analysé l’évolution de la réfraction entre 9 mois et 5 à 7 ans, de façon différentielle en fonction du degré d’amétropie initiale basé sur l’écart-type et ses multiples. Cette étude portait essentiellement sur les fortes et très fortes amétropies. De façon globale, seules les myopies plus modérées parviennent (de façon transitoire) à l’emmétropie. Ces résultats sont totalement confirmés dans une nouvelle étude étendue à l’ensemble des réfractions (2 004-2 005) [8].
Tab 1. Évolution des fortes amétropies selon Clergeau [7].
| Degré d'amétropie | Moyenne9 mois | Moyenne24 mois | Moyenne5 à 7 ans |
|---|
| Hypermétropie 3 | +6,00 ∂ | +5,10 ∂ | +5,05 ∂ |
| Hypermétropie 2 | +4,45 ∂ | +3,60 ∂ | +3,97 ∂ |
| Myopie 3 | -3,00 ∂ | -2,68 ∂ | -1,95 ∂ |
| Myopie 2 | -1,05 ∂ | -0,54 ∂ | 0 ∂ |
| |Cylindre| 3 | 3,96 ∂ | 3,19 ∂ | 2,45 ∂ |
| |Cylindre| 2 | 2,69 ∂ | 1,81 ∂ | 1,34 ∂ |
| Anisométropie 3 | 2,44 ∂ | 1,82 ∂ | 1,81 ∂ |
| Anisométropie 2 | 1,37 ∂ | 1,18 ∂ | 0,86 ∂ |
- Zhao et al (2 002) [27] confirment que la survenue des myopies se situe souvent entre 5 et 12 ans mais que ce passage critique est nettement plus accentué chez les Asiatiques.
- Mutti et al (2 004) [22] ont suivi l’évolution de l’astigmatisme chez 298 enfants entre 3 et 36 mois en rétinoscopie cycloplégique et vidéokératométrie. Le principal changement survient entre le 3e et 9e mois pour une valeur de -0,26 ∂ ±0,36.
- Kaluzny et al (2 005 [18]) ont comparé l’évolution des différents paramètres chez les hypermétropes, les emmétropes et les myopes pour 183 enfants entre 4 et 19 ans. La réfraction moyenne du groupe était de +2,86 ∂ à 4 ans et de 0 ∂ à 14 ans. Pendant cette période les myopies présentent une augmentation d’abord lente qui s’accélère ensuite. Entre 4 et 16 ans, l’hypermétropie régresse lentement puis se stabilise.
Données personnelles
Cette étude repose sur un suivi partiellement prospectif à partir de 3 408 dossiers d’examens systématiques réalisés entre 8 et 10 mois.
Les biais d'analyse
Il est important de souligner que le nombre de dossiers réellement revus baisse de façon importante avec la progression de l’âge (tableau 2). Cette situation peut avoir une incidence notable sur la valeur des paramètres initiaux de référence à 9 mois qu’il s’agisse de la moyenne ou de l’écart-type (tableau 3). Ce constat permet donc déjà de repérer certains biais de sélection en faveur de certaines réfractions.
Tab 2. Pourcentage de sujets revus.
| Nombre à 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > +6,50 ∂ | 27 | 70,40 % | 51,90 % | 40,70 % | 25,90 % | 14,80 % |
| +5,25/+6,50 ∂ | 61 | 77,00 % | 32,80 % | 37,70 % | 24,60 % | 18,00 % |
| +3,75/+5,00 ∂ | 327 | 57,20 % | 41,90 % | 25,10 % | 22,60 % | 15,90 % |
| +2,25/+3,50 ∂ | 1 097 | 37,30 % | 23,40 % | 16,20 % | 13,20 % | 10,80 % |
| +0,75/+2,00 ∂ | 1 400 | 34,00 % | 20,40 % | 13,10 % | 12,20 % | 9,40 % |
| -0,75/+0,50 ∂ | 447 | 38,90 % | 26,40 % | 15,20 % | 13,20 % | 13,80 % |
| -2,25/-1,00 ∂ | 45 | 51,10 % | 37,80 % | 28,90 % | 31,10 % | 15,60 % |
| < -2,25 ∂ | 4 | 100 % | 75,00 % | 25,00 % | 0 % | 0 % |
| Moyenne | 3 409 | 39,30 % | 25,00 % | 16,40 % | 14,20 % | 11,30 % |
Tab 3. Variation des paramètres de référence à 9 mois selon le groupe d'âge analysé.
| Âge | 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| Nombre dossiers | 3 408 | 1 339 | 851 | 560 | 485 | 386 |
| Sphère de base | +1,29 ∂ ±1,48 | +1,31 ∂ ±1,75 | +1,29 ∂ ±1,82 | +1,33 ∂ ±1,84 | +1,33 ∂ ±1,66 | +1,17 ∂ ±1,66 |
| Sphère méridienne | +2,05 ∂ ±1,45 | +2,20 ∂ ±1,70 | +2,28 ∂ ±1,77 | +2,34 ∂ ±1,77 | +2,28 ∂ ±1,68 | +2,15 ∂ ±1,60 |
| Cylindre absolu | 0,76 ∂ ±0,77 | 0,95 ∂ ±0,90 | 1,00 ∂ ±0,93 | 1,01 ∂ ±0,92 | 0,95 ∂ ±0,85 | 0,97 ∂ ±0,97 |
La sphère
évolution globale totale
Elle représente l’évolution de l’ensemble des dossiers revus à chaque tranche d’âge. La seule variation notable constatée dans le tableau 4 (graphique 1) est la diminution nette des réfractions à partir de 7 ans. Néanmoins le tableau 2 montre clairement que l’échantillon de départ est lui-même évocateur de réfractions prémyopiques, preuve la plus évidente du biais de sélection.
Tab 4. Évolution globale totale.
| Moyenne | 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| Sphère base | +1,29 ∂ ±1,48 | +1,26 ∂ ±1,48 | +1,31 ∂ ±1,52 | +1,34 ∂ ±1,63 | +1,25 ∂ ±1,47 | +0,67 ∂ ±1,60 |
| Sphère méridienne | +2,05 ∂ ±1,45 | +1,89 ∂ ±1,47 | +1,94 ∂ ±1,61 | +2,04 ∂ ±1,77 | +1,83 ∂ ±1,73 | +1,24 ∂ ±1,81 |
| Cylindre absolu | 0,76 ∂ ±0,77 | 0,62 ∂ ±0,79 | 0,67 ∂ ±0,89 | 0,70 ∂ ±0,86 | 0,60 ∂ ±0,82 | 0,57 ∂ ±0,85 |
Analyse différentielle
Les analyses antérieures ont montré qu’il existait des schémas évolutifs différents selon la valeur de l’amétropie initiale et pour la sphère selon le paramètre, sphère de base ou sphère méridienne. Les critères d’amétropie sont ceux qui ont été exposés dans la définition des amétropies et les valeurs choisies comme référence pour le 9e mois sont une moyenne des différents groupes au prorata de leur représentation (tableau 3).
La sphère de base
Les résultats figurent au tableau 5 (graphique 2). Certains groupes réfractifs comportent un nombre limité d’observations (n < 10 et notés *).
Tab 5. Évolution totale : sphère de base.
| Réfraction | 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > +5,75 ∂ | +6,90 ∂ | +5,67 ∂ | +4,62 ∂ | +5,20 ∂* | +5,50 ∂* | +4,75 ∂* |
| +4,50/+5,75 ∂ | +4,96 ∂ | +3,76 ∂ | +3,85 ∂ | +3,93 ∂ | +3,89 ∂ | +3,85 ∂ |
| +3,00/+4,25 ∂ | +3,40 ∂ | +2,73 ∂ | +2,75 ∂ | +2,78 ∂ | +2,57 ∂ | +2,13 ∂ |
| +1,50/+2,75 ∂ | +2,01 ∂ | +1,74 ∂ | +1,75 ∂ | +1,66 ∂ | +1,45 ∂ | +1,11 ∂ |
| 0/+1,25 ∂ | +0,69 ∂ | +0,93 ∂ | +0,95 ∂ | +0,93 ∂ | +0,87 ∂ | +0,30 ∂ |
| -1,50/-0,25 ∂ | -0,74 ∂ | -0,15 ∂ | +0,11 ∂ | +0,14 ∂ | +0,14 ∂ | -0,53 ∂ |
| -3,00/-1,75 ∂ | -2,11 ∂ | -1,49 ∂ | +1,26 ∂ | +1,29 ∂ | -0,86 ∂ | -0,70 ∂ |
| < -3,00 ∂ | -4,57 ∂* | -4,30 ∂* | -3,64 ∂ * | -2,70 ∂* | -2,30 ∂* | -2,06 ∂ |
La sphère méridienne
Les résultats figurent au tableau 6 (graphique 3).
Tab 6. Évolution totale : sphère méridienne.
| Réfraction | 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > +6,50 ∂ | +7,34 ∂ | +6,45 ∂ | +6,25 ∂ | +6,55 ∂ | +6,68 ∂* | +6,69 ∂* |
| +5,25/+6,50 ∂ | +5,69 ∂ | +4,83 ∂ | +4,92 ∂ | +5,32 ∂ | +5,18 ∂ | +4,18 ∂ |
| +3,75/+5,00 ∂ | +4,26 ∂ | +3,11 ∂ | +3,31 ∂ | +3,43 ∂ | +3,54 ∂ | +3,13 ∂ |
| +2,25/+3,50 ∂ | +2,76 ∂ | +2,18 ∂ | +2,18 ∂ | +2,19 ∂ | +1,81 ∂ | +1,32 ∂ |
| +0,75/+2,00 ∂ | +1,44 ∂ | +1,38 ∂ | +1,44 ∂ | +1,36 ∂ | +1,28 ∂ | +0,76 ∂ |
| -0,75/+0,50 ∂ | +0,12 ∂ | +0,48 ∂ | +0,68 ∂ | +0,58 ∂ | +0,58 ∂ | -0,12 ∂ |
| -2,25/-1,00 ∂ | -1,28 ∂ | -0,90 ∂ | -0,74 ∂ | -0,77 ∂ | -0,70 ∂ | -0,96 ∂* |
| < -2,25 ∂ | -4,69 ∂* | -4,19 ∂* | -4,92 ∂* | -5,75 ∂* | - | - |
Le taux de normalisation
Il correspond à l’efficacité du processus d’emmétropisation. Dans nos résultats antérieurs nous avions déjà noté que l’échec de l’emmétropisation était d’autant plus évident que les amétropies initiales étaient plus élevées. Nous avons réalisé un nouveau bilan uniquement à propos de la sphère méridienne qui représente le plus souvent le paramètre le plus critique (tableau 7).
Tab 7. Pourcentage de réfractions physiologiques : totalité sphère méridienne.
| Réfraction | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > +6,50 ∂ | 0 % | 7,10 % | 9,10 % | 0 % | 0 % |
| +5,25/+6,50 ∂ | 14 ,9 % | 22,20 % | 21,70 % | 33,30 % | 36,40 % |
| +3,75/+5,00 ∂ | 65,20 % | 53,70 % | 47,60 % | 49,20 % | 42,30 % |
| +2,25/+3,50 ∂ | 95,30 % | 90,30 % | 80,30 % | 79,30 % | 79,80 % |
| +0,75/+2,00 ∂ | 99,40 % | 97,90 % | 94,60 % | 93,50 % | 80,10 % |
| -0,75/+0,50 ∂ | 89,70 % | 84,70 % | 83,90 % | 88,30 % | 61,30 % |
| -2,25/-1,00 ∂ | 34,80 % | 35,30 % | 47,40 % | 35,70 % | 28,60 % |
Le taux de myopisation
Nous avons évoqué précédemment que l’apparition des myopies pouvait fausser l’interprétation de l’évolution globale de la réfraction à partir de l’âge de 7 ans, à la fois parce que la myopisation n’appartient pas au processus d’emmétropisation, mais surtout parce que la représentation de ces sujets peut être surévaluée par biais de recrutement (baisse visuelle et non plus suivi systématique).
Le tableau 8 donne le pourcentage de myopies dans les différents groupes en sphère méridienne.
Tab 8. Pourcentage de myopie : sphère méridienne.
| 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > +6,50 ∂ | 0 % | 0 %* | 0 %* | 0 %* | 0 %* |
| +5,25/+6,50 ∂ | 0 % | 0 % | 0 % | 0 % | 0 %* |
| +3,75/+5,00 ∂ | 0 % | 0 % | 0 % | 0 % | 0 % |
| +2,25/+3,50 ∂ | 0,20 % | 0,40 % | 0 % | 2,10 % | 5,90 % |
| +0,75/+2,00 ∂ | 0,80 % | 2,10 % | 2,20 % | 2,90 % | 14,50 % |
| -0,75/+0,50 ∂ | 19,50 % | 19,50 % | 16,10 % | 11,70 % | 37,10 % |
| -2,25/-1,00 ∂ | 91,30 % | 76,50 % | 52,60 % | 64,30 % | 71,40 % |
| < -2,25 ∂ | 100 %* | 100 %* | 100 %* | - | - |
Conclusion
Au total il n’est pas apparu de variation notable de la réfraction entre le 9e mois et l’âge de 6 ans. Un taux de myopisation notable est par contre manifeste dès l’âge de 7 ans. Nous avons déjà insisté sur l’existence très probable d’un biais de sélection en faveur des myopies. Ce biais reste néanmoins encore difficile à cerner car comme le montre le tableau 2 il existe des proportions extrêmement variables de sujets revus, à la fois entre les tranches d’âge et entre les degrés d’amétropie. La sélection manifeste de toutes les amétropies significatives n’est pas sans incidence sur la connaissance de l’évolution moyenne globale ainsi que sur l’épidémiologie.
Le cylindre absolu
Le cylindre moyen
L’analyse du cylindre a été réalisée avec les mêmes étapes que pour la sphère. L’influence de la cycloplégie étant en principe mineure pour cette mesure, l’étude a pu être poursuivie jusqu’à l’âge de 13 ans. L’échantillon moyen de référence se situe entre 0,95 et 1,00 ∂ (la valeur du groupe total initial est de 0,75 ∂). L’évolution figure au tableau 9.
Tab 9. Évolution de la moyenne du cylindre absolu.
| 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois | 118 mois | 157 mois |
|---|
| 0,97 ∂ | 0,62 ∂ | 0,66 ∂ | 0,64 ∂ | 0,51 ∂ | 0,46 ∂ | 0,45 ∂ | 0,44 ∂ |
L’analyse différentielle
Il a été distingué 4 groupes par tranches d’une dioptrie.
Il apparaît dans le tableau 10 que les cylindres les plus importants n’arrivent pas globalement à atteindre la normalité physiologique en dépit d’une nette diminution. Les situations individuelles sont exprimées dans le tableau 11 qui rapporte le pourcentage de réfractions physiologiques dans chaque situation.
Tab 10. Évolution de l'astigmatisme absolu.
| 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois | 118 mois | 157 mois |
|---|
| > 2,75 ∂ | 3,35 ∂ | 2,27 ∂ | 2,17 ∂ | 2,02 ∂ | 1,55 ∂ | 1,79 ∂ | 2,06 ∂ | 1,93 ∂ |
| 2 à 2,75 ∂ | 2,25 ∂ | 1,37 ∂ | 1,48 ∂ | 1,23 ∂ | 1,08 ∂ | 0,87 ∂ | 0,80 ∂ | 0,56 ∂ |
| 1 à 1,75 ∂ | 1,30 ∂ | 0,68 ∂ | 0,72 ∂ | 0,77 ∂ | 0,62 ∂ | 0,59 ∂ | 0,42 ∂ | 0,37 ∂ |
| 0 à 0,75 ∂ | 0,31 ∂ | 0,29 ∂ | 0,31 ∂ | 0,32 ∂ | 0,34 ∂ | 0,21 ∂ | 0,23 ∂ | 0,30 ∂ |
| Physiologie | 1,75/0 ∂ | 1,25/0 ∂ | 1,00/0 ∂ | 0,50/0 ∂ | 0,50/0 ∂ | 0,50/0 ∂ | 0,50/0 ∂ | 0,50/0 ∂ |
Tab 11. Pourcentage de réfractions physiologiques.
| 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois | 118 mois | 157 mois |
|---|
| > 2,75 ∂ | 0 % | 20,80 % | 30,60 % | 12,90 % | 27,30 % | 13 % | 7,70 % | 21,40 % |
| 2 à 2,75 ∂ | 0 % | 56,30 % | 47,50 % | 35,40 % | 37,70 % | 58,10 % | 60,90 % | 64,50 % |
| 1 à 1,75 ∂ | 100 % | 84,80 % | 79,20 % | 55,70 % | 65,30 % | 63,00 % | 79,50 % | 77,00 % |
| 0 à 0,75 ∂ | 100 % | 97,70 % | 94,80 % | 83,20 % | 86,00 % | 90,40 % | 89,60 % | 87,00 % |
Au total, pour les forts astigmatismes supérieurs à 2,75 ∂ 80 % des cas restent nettement pathologiques avec 25 % plutôt en augmentation. Entre 2 et 2,75 ∂ 30 % n’évoluent pas et 25 % restent entre 1 et 2 dioptries.
L'astigmatisme réel
L’astigmatisme réel a été analysé entre les âges de 9 mois et de 10 ans. Au-delà de cette période il existe une influence non négligeable des biais de sélection observés pour la sphère.
La moyenne et l’axe (hors obliques)
Tab 12. Évolution globale des paramètres cylindriques.
| Astigmatisme | 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois | 118 mois |
|---|
| Réel | -0,23 ∂ | -0,00 ∂ | -0,07 ∂ | -0,16 ∂ | -0,12 ∂ | -0,12 ∂ | -0,02 ∂ |
| Direct % | 20,30 % | 24,00 % | 21,30 % | 18,60 % | 16,10 % | 15,30 % | 21,10 % |
| Inverse % | 41 % | 24,60 % | 25,20 % | 26,20 % | 22,90 % | 20,30 % | 19,20 % |
| I/D+ I % | 66,90 % | 50,60 % | 54,20 % | 58,50 % | 58,70 % | 57,00 % | 47,60 % |
| 0 ±0,25 ∂ | 37,40 % | 51,40 % | 53,50 % | 55,20 % | 61,00 % | 64,40 % | 59,70 % |
L’analyse du tableau 12 fait apparaître que dans toute cette période l’astigmatisme moyen est proche de 0 avec une légère tendance à l’astigmatisme inverse. Dès le 24e mois l’absence d’astigmatisme prédomine
L’analyse différentielle
Les évolutions ont été considérées ici en fonction du type et du degré d’astigmatisme.
Tab 13. L'astigmatisme réel : évolution différentielle.
| Astigmatisme | 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois | 118 mois |
|---|
| > +2,75 ∂ | +3,52 ∂ | +2,64 ∂* | +2,24 ∂* | +1,98 ∂* | +2,00 ∂* | +1,78 ∂* | +1,50 ∂* |
| +2,00/+2,75 ∂ | +2,25 ∂ | +1,33 ∂ * | +1,48 ∂* | +0,92 ∂ * | +0,84 ∂ * | +0,66 ∂ * | +0,85 ∂* |
| +1,00/+1,75 ∂ | +1,35 ∂ | +0,85 ∂ | +0,71 ∂ | +0,87 ∂ | +0,56 ∂ | +0,40 ∂ | +0,49 ∂ |
| 0/+0,75 ∂ | +0,17 ∂ | +0,21 ∂ | +0,14 ∂ | +0,08 ∂ | +0,01 ∂ | +0,03 ∂ | 0 ∂ |
| -0,75/-0,25 ∂ | -0,50 ∂ | -0,09 ∂ | -0,10 ∂ | -0,21 ∂ | -0,20 ∂ | -0,17 ∂ | -0,11 ∂ |
| -1,75/-1,00 ∂ | -1,29 ∂ | -0,49 ∂ | -0,60 ∂ | -0,71 ∂* | -0,53 ∂ | -0,51 ∂* | -0,29 ∂* |
| -2,75/-2,00 ∂ | -2,32 ∂ | -1,27 ∂ | -1,46 ∂* | -1,38 ∂* | -0,94 ∂* | -0,97 ∂* | -0,87 ∂* |
| < -2,75 ∂ | -3,24 ∂ | -2,32 ∂* | -2,19 ∂* | -2,27 ∂* | -2,10 ∂* | -2,00 ∂* | -1,90 ∂* |
| Physiologie | -1,75 à +1,75 ∂ | -1,25 à +1,25 ∂ | -1,00 à +1,00 ∂ | -0,50 à +0,50 ∂ | -0,50 à +0,50 ∂ | -0,25 à +0,50 ∂ | 0 à +0,50 ∂ |
Pourcentage de normalisation
Tab 14. Astigmatisme réel - Pourcentage de normalisation.
| 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois | 118 mois |
|---|
| > +2,75 ∂ | 29,00 % | 23,80 % | 20,00 % | 20,00 % | 10,00 % | 0 % |
| +2,75/+200 ∂ | 55,60 % | 46,30 % | 35,50 % | 31,60 % | 48,00 % | 42,40 % |
| +1,75/+1,00 ∂ | 89,50 % | 76,30 % | 47,50 % | 57,40 % | 58,30 % | 64,60 % |
| 0/+0,75 ∂ | 98,10 % | 96,40 % | 84,40 % | 87,10 % | 86,40 % | 76,40 % |
| -0,75/-0,25 ∂ | 97,30 % | 93,30 % | 83,10 % | 86,30 % | 81,00 % | 69,30 % |
| -1,75/-1,00 ∂ | 76,20 % | 81,00 % | 58,70 % | 68,90 % | 60,90 % | 56,60 % |
| -2,75/-2,00 ∂ | 47,50 % | 44,80 % | 31,90 % | 47,20 % | 42,90 % | 58,80 % |
| < -2,75 ∂ | 0,04 % | 32,00 % | 6,70 % | 33,30 % | 7,70 % | 8,30 % |
Tab 15. Pourcentage de normalisation des forts astigmatismes.
| 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois | 118 mois |
|---|
| > +1,75 ∂ | 34,80 % | 38,70 % | 30,40 % | 30,20 % | 37,10 % | 31,80 % |
| < -1,75 ∂ | 48,80 % | 41,00 % | 25,80 % | 43,10 % | 34,50 % | 45,60 % |
En restant prudent dans l’interprétation compte tenu d’une représentativité critique des plus fortes réfractions, la tendance semble être celle d’un meilleur pronostic relatif des astigmatismes inverses.
L'anisométropie
Elle a été étudiée pour 2 paramètres : la sphère de base et le cylindre absolu.
La sphère de base
Tab 16. Évolution anisométropie : sphère de base.
| 9 mois | 24 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > 2,00 ∂ | 2,70 ∂ | 1,70 ∂ | 1,48 ∂ | 1,46 ∂ | 0,75 ∂ | 0,94 ∂ |
| 1,25/1,75 ∂ | 1,45 ∂ | 0,69 ∂ | 0,87 ∂ | 1,09 ∂ | 1,36 ∂ | 1,57 ∂ |
| 0,75/1,00 ∂ | 0,87 ∂ | 0,47 ∂ | 0,54 ∂ | 0,56 ∂ | 0,50 ∂ | 0,56 ∂ |
| 0/0,50 ∂ | 0,12 ∂ | 0,19 ∂ | 0,24 ∂ | 0,29 ∂ | 0,27 ∂ | 0,30 ∂ |
| Physiologie | 1,00 ∂ | 0,75 ∂ | 0,75 ∂ | 0,50 ∂ | 0,50 ∂ | 0,50 ∂ |
Tab 17. Taux de normalisation : anisométropie sphère de base.
| 9 mois | 24 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > 2,00 ∂ | 18,20 % | 36,40 % | 14,30 % | 25,00 % | 25,00 % |
| 1,25/1,75 ∂ | 61,40 % | 66,70 % | 57,90 % | 45,50 % | 42,90 % |
| 0,75/1,00 ∂ | 86,70 % | 80,00 % | 78,00 % | 83,30 % | 55,00 % |
| 0/0,50 ∂ | 94,80 % | 94,00 % | 85,00 % | 87,70 % | 85,90 % |
Le cylindre absolu
Tab 18. Évolution anisométropie : cylindre absolu.
| 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois | 118 mois |
|---|
| > 2,00 ∂ | 2,65 ∂ | 2,00 ∂ | 1,62 ∂ | 1,19 ∂ | 1,37 ∂ | 1,25 ∂ | - |
| 1,25/1,75 ∂ | 1,36 ∂ | 0,94 ∂ | 1,07 ∂ | 0,63 ∂ | 0,89 ∂ | 0,86 ∂ | 0,95 ∂ |
| 0,75/1,00 ∂ | 0,86 ∂ | 0,55 ∂ | 0,63 ∂ | 0,45 ∂ | 0,49 ∂ | 0,42 ∂ | 0,38 ∂ |
| 0/0,50 ∂ | 0,12 ∂ | 0,16 ∂ | 0,22 ∂ | 0,25 ∂ | 0,23 ∂ | 0,18 ∂ | 0,20 ∂ |
Tab 19. Taux de normalisation : anisométropie cylindrique.
| 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois | 118 mois |
|---|
| > 2,00 ∂ | 14,30 % | 25,00 % | 25,00 % | 0 % | 0 % | 0 % |
| 1,25/1,75 ∂ | 62,50 % | 44,40 % | 66,60 % | 36,40 % | 45,50 % | 50,00 % |
| 0,75/1,00 ∂ | 74,70 % | 67,10 % | 67,80 % | 69,60 % | 78,10 % | 83,30 % |
| 0/0,50 ∂ | 96,10 % | 93,60 % | 87,00 % | 87,90 % | 90,60 % | 90,40 % |
L’analyse des tableaux 18 et 19 confirme les données antérieures (Clergeau- [7]) à savoir une régression de l’anisométropie d’autant plus importante que les valeurs initiales sont fortes. Mais comme le montrent- les valeurs finales ainsi que les taux de normalisation, le pourcentage d’anisométropies significatives est très lié à l’anisométropie initiale (et ne tient pas compte de la disparition et de l’apparition des cas individuellement).
Discussion
évolution de la sphère
Les travaux de Brown et de Slataper constituent pratiquement les seules- données longitudinales conséquentes pour la période de 2 à 7 ans. La conclusion essentielle en est l’existence d’une progression modérée et constante amenant le maximum réfractif moyen à l’âge de 7 ans, l’augmentation de l’hypermétropie atteignant 1,18 ∂. Nos résultats personnels (tableau 4) ne confirment pas ce profil. Nous avons plutôt constaté une quasi-stabilité avec une légère régression à 2 ans et une légère remontée entre 3 à 4 ans. Cet aspect est confirmé par Ingram. Une nouvelle phase d’emmétropisation débute alors et semble s’accentuer à 7 ans. Toutefois à partir de cet âge l’interprétation et l’évaluation deviennent délicates en raison de l’apparition de myopies qui n’appartiennent plus à l’évolution physiologique. Les résultats présentés par Brown sont par contre très similaires aux courbes constatées chez les strabiques et si l’auteur a trouvé qu’il n’existait pas de différence entre strabiques et non strabiques, c’est probablement parce son recrutement est axé sur des réfractions pathologiques et non issu d’examens systématiques. L’analyse différentielle (tableaux 4 & 5) montre clairement que les fortes hypermétropies ne présentent pas de régression.
La seconde tranche d’âge représente l’évolution à moyen terme (7 à 15 ans) et a également été peu étudiée. Les seules données véritablement inscrites dans un programme prospectif (Ojai longitudinal study) montrent- une quasi-stabilité de la réfraction avec une régression moyenne annuelle linéaire de -0,04 ∂. Il faut noter que cette étude a été réalisée en réfraction manifeste. L’auteur (Hirsch) signale par ailleurs une perte progressive des effectifs puisque sur les 1 200 sujets du départ quelques centaines seulement sont analysables au terme de l’étude. Hirsch a trouvé des évolutions différentes en fonction de la réfraction initiale (ce qui correspond à notre étude différentielle). Les forts hypermétropes ont tendance à augmenter leur hypermétropie (peut-être par évaluation tardive de l’hypermétropie totale). Inversement les myopies évoluent plus rapidement que la réfraction globale. Kaluzny a fait un constat similaire sur l’évolution différente entre hypermétropes et myopes. Mantyjarvi a par ailleurs constaté que les myopes accélèrent leur progression seulement à partir de l’apparition réelle de la myopie, cette évolution étant plus lente pendant la période où ils sont encore hypermétropes. Enfin on note chez les Asiatiques une augmentation considérable de la prévalence et de l’importance des myopies à partir de 7 ans (Edwards, Watanabe, Zhao). Ce constat limite donc toute comparaison avec les études caucasiennes.
Conclusion
Il persiste des imprécisions notables sur l’évolution de la réfraction générale à partir de l’âge de 7 ans car les valeurs recueillies sont très dépendantes de la fraction des myopies dont les potentialités évolutives sont variables. Nous avons également mis en évidence dans nos ana-lyses un biais de sélection en faveur des réfractions non physiologiques et en particulier myopiques. Par ailleurs l’étude de l’évolution de la réfraction dans le sens de l’emmétropisation devrait exclure les myopies non congénitales qui sont une pathologie secondaire. Une telle étude ne peut donc être que rétrospective. La seule certitude sur le moyen terme est que les hypermétropies régressent d’autant moins qu’elles sont fortes. La plupart des myopies proviennent des réfractions initialement physiologiques. Toutefois la réfraction initiale ne peut être le facteur pronostique unique de l’évolution de la réfraction. Un facteur essentiel dans ces diverses évolutions est certainement l’hérédité. Cette donnée fait systématiquement partie de toutes les études actuelles sur la myopie en Asie. Il devrait en être de même pour les études caucasiennes.
évolution de l'astigmatisme
L’évolution longitudinale la plus conséquente est encore celle de Hirsch. Entre 6 et 14 ans la plupart des variations sont inférieures à 0,25 ∂. Le seul événement notable est en fait la variation du rapport astigmatisme inverse/astigmatisme direct qui passe de 15 % à 41 % entre 6 et 12 ans.
Sur une période plus courte il a surtout été signalé la régression rapide des astigmatismes entre 1 et 2 ans (Atkinson). Un cylindre supérieur à 0,75 ∂ est toutefois signalé par Mohindra dans 40 % des cas entre 2 et 6 ans, alors que pour Chan cette prévalence n’est que de 7 %. Une régression notable est également signalée par Abrahamsson entre 1 et 4 ans. Les astigmatismes directs auraient plus tendance à persister.
Pour Ingram, la régression porte principalement sur le méridien horizontal ce qui explique la remontée sensible de la réfraction en équivalent sphérique.
Pour Mutti la régression survient essentiellement au cours de la première année. Nos résultats confirment un certain nombre de points :
• Un astigmatisme moyen peu élevé avec une valeur de 0,50 ∂ à partir de 5 ans. L’analyse différentielle montre toutefois des évolutions sensiblement différentes. Les forts astigmatismes > 2,75 ∂ restent significativement élevés. Les astigmatismes moyens à forts présentent une diminution progressive lente qui se poursuit au moins jusqu’à l’âge de 13 ans. En fait seuls les astigmatismes qui ne posent pas de problème sont ceux qui se situaient initialement dans la marge physiologique (≤ 1,75 ∂). Il est néanmoins intéressant de constater que 10 à 20 % des cylindres non physiologiques proviennent d’astigmatismes initialement physiologiques. Ceci démontre que l’astigmatisme n’est pas obligatoirement une amétropie initiale et peut par ailleurs être évolutive.
• En ce qui concerne le rapport Inverse/Direct, les seules données comparatives sont en fait issues d’études transversales menées par les équipes anglo-saxonnes (tableaux 20, 21 & 22).
Tab 20. Prévalence cylindre > 1,00 ∂.
| 1 an | 2 ans | 3 ans | 4 ans | 5 ans | 6 ans | 7 ans | 8 ans | 9 ans |
|---|
| Woodruff [25] | 0 % | 3,20 % | 2,40 % | 3,30 % | 2,80 % | 5,00 % | - | - | - |
| Dobson [9] | 19,50 % | 10,50 % | 31,50 % | 39,50 % | 50,00 % | 37,50 % | 45,00 % | 17,50 % | 12,50 % |
| Gwiazda [12] | 42,80 % | 29,00 % | 18,60 % | 18,70 % | 23,30 % | - | - | - | - |
| Howland [16] | 43,60 % | 21,50 % | 12,90 % | 22,20 % | 1,10 % | - | - | - | - |
| Clergeau | 24,50 % | 18,00 % | 18,70 % | 20,70 % | 15,00 % | - | 15,00 % | - | - |
Tab 21. Évolution du rapport I/I + D.
| 1 an | 2 ans | 3 ans | 4 ans | 5 ans | 6 ans | 7 ans | 8 ans | 9 ans |
|---|
| Woodruff | 74,20 % | 39,20 % | 41,10 % | 43,20 % | 26,20 % | 23,30 % | - | - | - |
| Dobson | 68,00 % | 58,80 % | 71,60 % | 35,70 % | 42,20 % | 24,10 % | 26,40 % | 26,40 % | 31,00 % |
| Gwiazda | 95,10 % | 100 % | 100 % | 89,00 % | - | - | - | - | - |
| Howland | 70,90 % | 63,20 % | 65,60 % | 63,60 % | 34,80 % | - | - | - | - |
| Clergeau | 66,90 % | 50,60 % | 54,20 % | 58,50 % | 58,70 % | - | 57,00 % | - | 47,60 % |
Tab 22. Prévalence des astigmatismes obliques.
| * | 1 an | 2 ans | 3 ans | 4 ans | 5 ans | 6 ans | 7 ans | 8 ans | 9 ans |
|---|
| Woodruff | 0 % | 1,90 % | 0 % | 0,60 % | 1,40 % | 0 % | - | - | - |
| Dobson | 3,00 % | 40,50 % | 9,50 % | 24,40 % | 25,70 % | 21,60 % | 16,20 % | 23,00 % | 21,70 % |
| Gwiazda | 22,00 % | 3,00 % | 3,00 % | 0 % | 0 % | - | - | - | - |
| Howland | 25,90 % | 50,00 % | 24,30 % | 10,00 % | - | - | - | - | - |
| Clergeau | 1,30 % | 1,30 % | 1,20 % | 1,90 % | 2,40 % | - | 1,40 % | - | - |
évolution de l'anisométropie
Dans son étude Abrahamsson a constaté sur la période de 1 à 4 ans dans un groupe d’astigmates significatifs que la plupart des anisométropies initiales avaient disparu mais étaient remplacées par de nouveaux cas.
Pour Yamashita, entre 6 et 11 ans, l’anisométropie sphérique est restée stable entre 0,25 et 0,28 ∂ avec une prévalence pour A > 0,75 ∂ de 3,1 %. Le constat est identique pour l’anisométropie cylindrique avec des valeurs de 0,28 et 0,36 ∂ et une prévalence moyenne de 4,3 %.
Nos résultats personnels figurent aux tableaux 23 et 24.
Tab 23. Évolution de la prévalence de l'anisométropie.
| 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| % aniso sphère base | 3,80 % | 7,50 % | 8,60 % | 18,40 % | 14,40 % | 16,80 % |
| % aniso |cylindre| | 2,80 % | 6,70 % | 10,00 % | 15,70 % | 14,70 % | 11,70 % |
Tab 24. Pourcentage des nouvelles anisométropies.
| 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| % aniso sphère base | 0 % | 78,20 % | 78,00 % | 87,40 % | 87,00 % | 89,00 % |
| % aniso |cylindrique| | 0 % | 80,00 % | 83,30 % | 90,30 % | 90,00 % | 85,20 % |
Conclusion
Les résultats actuels confirment nos données antérieures à savoir que la régression des amétropies apparaît d’autant plus importante que l’amétropie initiale était plus importante. Toutefois ceci n’est vérifié que pour l’astigmatisme et la sphère. Par ailleurs plus l’amétropie initiale est importante et plus il persiste une amétropie significative. Le processus d’emmétropisation est donc loin de s’appliquer de manière générale.
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Date de création du contenu de la page : Juin 2010 / date de dernière révision : Décembre 2010
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