Pour des raisons pratiques, l’auteur tient à prévenir le lecteur qu’il ne sera fait référence dans cet article qu’au réfractomètre Nidek ARK-700A, au réfractomètre Nikon NR 5 000 et au Rétinomax K-plus de Nikon. Ce sont ceux qui équipent le service d’Ophtalmologie du CHU de Nantes.
Apparu pour la première fois en France au milieu des 70, le réfractomètre automatique s’est très vite imposé chez une grande majorité d’ophtalmologistes.
En effet, avec l’apparition de ce dernier, il devenait possible de réaliser une réfraction précise et fiable dès l’âge de 2 ans/2 ans et demi.

Principe de la mesure

Les réfractomètres automatiques utilisent le principe de la skiascopie et de la rétinoscopie. Le système d’éclairage projette sur la rétine l’image d’un test en lumière infrarouge pour minimiser l’accommodation instrumentale.
Le système d’observation, constitué de récepteurs photo-sensibles, est couplé à un ordinateur pour déterminer le plan conjugué de la rétine.
La figure n° 1 (2) illustre le système optique du réfractomètre ARK-700A de Nidek. Pour un système emmétrope, la fente se trouve à la distance focale de la lentille optique du système émetteur. L’image de la fente se projette précisément sur la rétine du patient à travers la lentille du système optique émetteur et le cristallin du patient.
La figure montre que l’image de la fente projetée par les sources lumineuses A et B coïncide avec le projecteur A et le projecteur B sur les photorécepteurs A et B.
La figure n° 2 illustre le système optique lorsque l’on mesure une hypermétropie de 10 dioptries. Si la fente se trouve à la distance focale de la lentille optique du système émetteur, l’image de la fente se projette en arrière de la rétine. Ainsi, le photorécepteur A reçoit la lumière principalement du projecteur B. De l’autre côté, le photorécepteur B reçoit la lumière principalement du projecteur A.
La fente lumineuse doit donc effectuer un mouvement positif permettant d’atteindre la position (B).
En cas de myopie, la fente devra accomplir mouvement négatif.

Le réfractomètre automatique fixe
Présentation de l’appareil

D’un côté de l’appareil, on note la présence d’une mentonnière (1), tandis que du côté opposé se trouve la sortie de l’imprimante (2) qui permet à l’opérateur de prendre connaissance des valeurs mesurées.
Sur le corps de l’appareil lui-même se trouve un moniteur de télévision (3), un panneau de commande (4) et une manette (5) pour effectuer les déplacements et les manipulations requises.
L’appareil de mesure (figure n° 3) comprend une fenêtre sur laquelle le patient dirige son regard (6) et d’où part le rayonnement infrarouge qui vient frapper ses yeux. Un mécanisme de poursuite automatique assure le déplacement de l’unité de mesure en fonction de celui des yeux tandis qu’un dispositif commande une série de prises de mesures dès que la mise au point est correctement effectuée.

Caractéristiques

Le réfractomètre automatique est un appareil qui allie :

• Précision (pas de 0,01, 0,12, 0,25 dioptrie pour la sphère et le cylindre) ;
• Rapidité (0,3 seconde/mesure) ;
• Une large gamme de mesure (-18 à + 23 dioptries pour la sphère, -8 à + 8 dioptries pour le cylindre) ;
• La possibilité que la mesure soit réalisée par une personne autre que l’ophtalmologiste lui-même.
Limites

La principale limite du réfractomètre est qu’il est difficile ou même impossible de réaliser une mesure chez le jeune enfant avant 2 ans (mouvements rapides de l’œil, refus de maintenir la tête dans la mentonnière), chez les personnes infirmes motrices ou allongées ou chez certains patients nystagmiques du fait du tremblement oculaire incessant.
C’est pour ces raisons, qu’au milieu des années quatre-vingt-dix, est apparu le réfractomètre automatique portable (Rétinomax).

Le réfractomètre automatique portable
Présentation de l’appareil

À la différence d’un réfractomètre automatique classique, le Rétinomax (figure n° 4) ne présente pas de mentonnière mais uniquement un appui frontal (1) permettant de stabiliser l’unité de mesure, et un repère d’alignement vertical (2) pour déterminer la bonne position verticale.
L’imprimante n’est pas directement reliée à l’appareil, mais est attenante à la station de charge.
Le corps de l’appareil ne présentant pas de moniteur de télévision, l’opérateur prend connaissance des mesures par le viseur (3).
La mesure se fait en pressant le bouton-poussoir (4).
Comme le montrent les figures n° 5 et n° 6, l’opérateur doit veiller au bon alignement horizontal, vertical et torsionnel de la tête du patient lors de la réalisation d’une mesure.
Le positionnement de l’unité de mesure est plus facile en plaçant le pouce sur la rainure de l’unité de mesure (figure n° 7).
La focalisation est plus aisée en plaçant l’appui front près du sourcil avant de regarder par le viseur.

Caractéristiques

Le Rétinomax présente à peu de choses près les mêmes caractéristiques qu’un réfractomètre fixe.
La principale différence se situe essentiellement dans le fait qu’il présente un mode Quick, très utile en cas de mouvements rapides de l’œil chez l’enfant ou le patient nystagmique. En effet, grâce à ce mode, il est possible de réaliser une mesure toutes les 0,033 secondes (0,3 seconde pour l’ARK-700A).
De plus, il est utilisable chez les patients infirmes moteurs et les patients allongés.

Limites

La limite principale vient du fait qu’un mauvais alignement horizontal, vertical ou torsionnel peut fausser la mesure.
Pour ces raisons, il nous semblait intéressant de confronter les résultats du NR 5 000 (qui est notre réfractomètre de référence), au Rétinomax.

Étude comparative NR 5 000/Rétinomax K-plus
Matériel et Méthode

50 patients amétropes, dont l’amétropie a successivement été mesurée au réfractomètre NR 5 000, puis au Rétinomax K-plus (après dilatation au Skiacol).

Résultats de l’étude statistique

On constate que les résultats sur la sphère, trouvés au Rétinomax et au NR 5 000 sont corrélés (coefficient de détermination = 0,967).
En effet, lorsque la sphère du NR 5 000 varie de 1 dioptrie, celle du Rétinomax varie de 0,94 dioptrie.
On constate également que la différence moyenne entre les deux appareils est de 0,125 dioptrie et que cette dernière n’est pas statistiquement significative.
Enfin, l’histogramme des différences montre une distribution normale.
Pour le cylindre, malgré un coefficient de détermination moins bon (0,664) que pour la sphère, on constate une assez bonne linéarité.
La différence moyenne est de -0,145 dioptrie, cette dernière n’est pas statistiquement significative.
De plus, l’histogramme des différences montre une distribution normale.
En ce qui concerne l’axe du cylindre, pour des raisons de méthodologie, nous avons adopté une autre méthode qui consistait à déterminer la réfraction moyenne pour chaque réfractomètre puis à étudier la différence entre les deux.
Pour le NR 5 000, la réfraction moyenne était : NT données NR 5 000 (transformées) = +2,156 (+0,248) 80,06°.
Pour le Rétinomax, la réfraction moyenne était : RT données Rétinomax (transformées) = +2,0308 (+0,3935) 91,17°.
Ainsi, la différence entre les deux appareils était :

• D = NT - RT ;
Soit D = -0,0419 (+0,1888) 16,05°.
• Test sur les 3 paramètres :
¬ Hypothèse testée : D = 0,
¬ T2 = 1,6891,
¬ Avec T2*47/(49*3) = 0,5825< F 0.05,3,47 = 2,76 (non statistiquement significatif).
• Test sur les 2 paramètres du cylindre :
¬ Hypothèse testée : D = 0,
¬ T2 = 1,1894,
¬ Avec T2 *48/(49*2) = 0,54

On voit que le Rétinomax et le NR 5 000 donnent des résultats similaires sur la sphère et le cylindre.
Pour l’axe du cylindre, il existe une différence moyenne de 16 degrés qui n’est pas statistiquement significative.
On peut donc conclure que les résultats trouvés aux deux réfractomètres sont superposables.

Conclusion

Vingt-cinq après son apparition, la réfractométrie automatique a quasiment remplacé la skiascopie manuelle.
En effet, grâce au réfractomètre fixe et maintenant au Rétinomax, il est devenu possible de réaliser une réfraction fiable et précise chez pratiquement tous les patients.
Si, au vu des résultats de notre étude, le Rétinomax donne des résultats identiques à ceux obtenus avec notre réfractomètre de référence, il faut préciser que la population de notre étude n’était composée que de sujets parfaitement coopérants.
Seulement, le Rétinomax ne s’adresse pas à cette population, mais plutôt aux enfants chez qui une réfraction au réfractomètre fixe n’est pas réalisable. Chez ces derniers, il n’est pas rare de trouver des différences tant au niveau de la valeur du cylindre que de l’axe.

Références

1. NIDEK - Mode d’emploi Autorek-Kératomètre (Modèle ARK-700A)
2. NIKON - Mode d’emploi Rétinomax K-plus
3. Risse JF, Boissonnot M. et Peraudeau B. Astigmatisme et réfraction objective automatisée. Bulletin de la Société Scientifique de Correction Oculaire. 84 ; 1 : 63-67.