La « Presbytie précoce  » et la « Viscosité des vergences  » sont deux pathologies de l’accommodation responsables d’une symptomatologie très invalidante, contre laquelle il n’existe qu’un seul traitement et dont la physiopathologie est mal connue.

La presbytie précoce

Lorsque Costenbader parle de « Presbytie précoce  », il fait référence à un phénomène clinique : l’hypo-accommodation.
La presbytie précoce est sans rapport avec le résultat de l’évolution lente du vieillissement. La presbytie est physiologique, même lorsqu’elle apparaît avant l’âge de 45 ans sous l’influence de facteurs environnementaux.
Dans le cas présent, il s’agit d’une pathologie de l’accommodation qui se caractérise par une accommodation faible chez des sujets de moins de 40 ans. Ce phénomène est connu depuis fort longtemps.
Les premières descriptions de « l’Asthénopie accommodative  » ont été faites par Donders en 1 864.
Jackson qui avait établi les courbes d’amplitudes accommodatives aux différentes périodes de la vie en 1 907, rappelait en 1 922 que « la fatigue ou l’affaiblissement de l’accommodation existe et provoque des symptômes extrêmement rebelles et gênants, bien avant l’âge de la presbyopie  ».

Symptomatologie

L’hypo-accommodation est responsable d’une gêne en vision de près.

Chez l’adulte jeune

L’adulte consulte pour « une fatigue visuelle, une gêne lors de la lecture  » associée ou non à des céphalées frontales.
Certains patients décrivent une micropsie avec « impression de voir les objets petits ou éloignés  ». Ces patients ont tendance à se rapprocher pendant la lecture pour essayer d’agrandir les caractères.

Chez l’enfant

L’enfant parvenu à l’âge de l’apprentissage de la lecture présente une symptomatologie très invalidante.
Les difficultés lors de la lecture peuvent s’exprimer par :

• Une plainte ;
• Une contracture des muscles frontaux due à l’effort d’accommodation fourni ;
• Un manque de concentration.
Examen clinique

Un interrogatoire attentif suggère le diagnostic et oriente l’examen clinique vers :

• Une mesure de l’acuité visuelle en vision de près tout en observant le comportement du sujet (la lecture d’une page entière pourrait s’avérer nécessaire).
• Une mesure du PPA œil par œil et en binoculaire, se réfère à l’âge du patient.
L’hypo-accommodation se caractérise par un PPA trop éloigné pour l’âge du patient.
Une asymétrie accommodative peut exister, et à elle seule être responsable d’une « asthénopie accommodative  ».
• La mesure du rapport AC/A est facultative, sa valeur est plutôt basse (sauf en cas d’excès de convergence due à l’effort d’accommodation fourni).
• Un bilan oculomoteur.
Le bilan oculomoteur peut s’avérer normal, auquel cas le sujet est orthophorique.
Lorsqu’il n’est pas normal, il met en évidence une ésotropie plus importante en vision de près. Il s’agit d’un excès de convergence accommodative d’origine non réfractive (rapport AC/A élevé).
L’association de cette ésotropie et d’une hypo-accommodation porte le nom de « syndrome d’hypo-accommodation  » décrit par Costenbader en 1 958.
• Une étude précise de la réfraction.
Une étude réalisée par Mühlendyck en 1 985 a montré que dans l’ensemble, les vices de réfraction étaient peu importants et que les symptômes persistaient malgré le port constant de la COT. Il ne s’agissait donc pas d’une pseudo-insuffisance accommodative liée à une hypermétropie latente.
Une sous-correction de l’hypermétropie est toujours un facteur aggravant.
La réfraction sous cycloplégique est donc une mesure impérative.
• Éliminer les causes d’hypo-accommodation acquise.
L’hypo-accommodation isolée est rare, il faudra donc éliminer les causes les plus fréquentes d’hypo-accommodations acquises, à savoir :
¬ Un diabète,
¬ Une maladie métabolique,
¬ Une prise médicamenteuse.
Physiopathologie

Plusieurs théories ont été proposées pour essayer de comprendre la physiopathologie de cette entité clinique, mais celle-ci reste mal connue.

Prise en charge thérapeutique

Le traitement de la presbytie précoce est symptomatique et il dure toute la vie. La seule compensation du déficit est le port de verres progressifs ou bifocaux, prescrits sur la base d’une COT. Une addition de 3 dioptries est le plus souvent nécessaire pour assurer un confort visuel en vision de près.
Il semblerait que les myotiques ne puissent se substituer aux verres progressifs (Mühlendyck).

La « viscosité des vergences  »

La viscosité des vergences se caractérise par un allongement du temps d’accommodation et de désaccommodation.
Le patient décrit une vision floue lors du passage de la vision loin à la vision près et inversement :
VL ⊄ VP + vision floue ⊄ temps d’accommodation ∉ ;
VP ⊄ VL + vision floue ⊄ temps de désaccommodation ∉.
Lorsque le Pr Quéré parle de « Viscosité des vergences  », il fait référence à une caractéristique électrooculographique.
L’enregistrement révèle un dérèglement cinétique par un allongement du temps de convergence et de divergence des deux yeux.
Cette symptomatologie est fréquemment associée à :

• Un PPA éloigné ;
• Une hypermétropie moyenne ou forte.

La seule compensation du déficit est le port de verres progressifs prescrits sur la base d’une COT.

Conclusion

L’étude du parcours accommodatif effectué œil par œil, permet de découvrir une hypo-accommodation qui simule chez le sujet jeune une presbytie prématurée, et responsable d’asthénopie très invalidante.
Compte tenu des symptômes très invalidants, spécialement chez l’enfant, on peut se demander si la mesure du PPA qui n’est effectuée de règle que chez le sujet âgé, ne devrait pas faire partie de la pratique courante comme le préconisait Jackson en 1 922.