Ces expériences concernent les situations où l’œil placé en ambiance lumineuse normale n’a pas accès aux informations visuelles liées à la forme. Une telle situation est créée soit par une suture des paupières, soit par opacification cornéenne ou plus simplement à l’aide de coques translucides. La seule information analysable parvenant à la rétine est donc celle de la luminosité ambiante.

• Wiesel et al (1 977 [113]) ont signalé chez le singe une myopie avec agrandissement du globe après sutures palpébrales. Le même résultat était obtenu par opacification cornéenne (1 979 [114]).
• Sherman et al (1 977 [86]) ont fait le même constat chez la mu-sa-raigne arboricole par suture palpébrale, ainsi que Marsh-Tootle et al (1 989 [54]).
• Wallman et al (1 978 [111]) ont montré que cette myopie était bien liée à la perte d’informations et non à un effet physique sur la cornée, bien qu’il y ait un aplatissement cornéen. Cet aplatissement cornéen n’a toutefois pas été observé avec des coques translucides chez la musaraigne (Norton 1 990 [60]).
• Des observations identiques ont été réalisées chez le poulet par Yinon et al (1 980 [124]) et par Hodos et al (1 985 [31]).
• L’action des sutures palpébrales a également été retrouvée chez le chaton par Kirby et al (1 982 [42]), mais n’a été que partiellement confirmée par Nathan et al (1 984 [58]), les résultats s’avérant très irréguliers.
• Shen et al (2 005 [85]) ont pu obtenir une myopie de privation chez le poisson.

Par rapport à l’expérimentation de base, un certain nombre de précisions ont été apportées.

• Bradley et al (1 999 [7]) ont étudié chez le rhésus l’effet de la privation unilatérale sur l’œil controlatéral. Ce dernier est également devenu significativement plus myope, confirmant l’existence de mécanismes interoculaires.
• Graham et al (1 999 [24]) ont par contre constaté chez le ouistiti l’ab-sence d’incidence si l’occlusion était alternée.
Effets de l’illumination continue
• Les effets d’une illumination permanente ont été rapportés chez le poulet par Lauber et al (1 961 [43]), Chiu et al (1 975 [10]), Kinnear et al (1 974 [40]) et confirmés par Yinon et al (1 984 [126]). Entre éclosion et maturité on observe des modifications dans le sens myopique avec augmentation de la longueur axiale, diminution de la profondeur de la chambre antérieure, aplatissement cornéen et augmentation de la pression intra-oculaire.
• Li et al (1 995 [46]) ont surtout noté un important aplatissement cornéen avec hypermétropie.
Effets de l’obscurité continue
• Regal et al (1 976 [71]) ont observé une hypermétropie. Des constats identiques ont été faits chez le chat et le poulet.
• Yinon et al (1 986 [128]) ont trouvé chez le poulet une hypermétropie significative avec diminution du rayon cornéen et de l’épaisseur du cristallin mais avec une augmentation de la longueur axiale.
• Guyton et al (1 989 [29]) ont trouvé pour le rhésus élevé en obscurité une augmentation de l’hypermétropie moyenne physiologique (entre 30 et 80 jours) de +2,80  ∂ à +5,35  ∂.
Expériences de confinement

Elles réalisent une forme particulière de privation, touchant une partie du champ visuel dans son axe loin-près et ou dans l’axe vertical.

• Belkin et al (1 977 [4]) ont constaté chez les chats élevés en cage étroite une myopisation (-0,80  ∂ au lieu de +1,40  ∂ en moyenne) liée à la restriction pour la seule vision de près.
• Yinon et al (1 984 [125]) ont confirmé cette conséquence chez le singe et le poulet. La restriction du champ visuel latéral chez le poulet entraîne une importante myopie dans la zone exclue.
• Miles et al (1 990 [56]) ont retrouvé de la même façon chez le poulet une myopie du champ visuel supérieur dans le confinement en plafond bas.
Notion de sensibilité

Un certain nombre d’expériences complémentaires ont été réalisées pour préciser quels facteurs pouvaient limiter les effets précédemment exposés.
Période de sensibilité

• Pour Norton et al (1 990 [60]) la myopie de privation peut être déclenchée chez la musaraigne entre le 15e et le 50e jour après l’ouverture des paupières.
• Pour Smith et al (1 999 [97]) les expériences d’occlusion sont encore efficaces à l’âge de l’adolescence chez le rhésus.
• Pour Saltarelli et al (2 004 [73]) la myopie induite chez le poulet est encore potentiellement renouvelable après une période de récupération, lors de la 4e semaine, et sans différence dans la quantité de réponse.

Degré de sensibilité

• Smith et al (2 000 [99]) ont trouvé chez le singe que l’effet de privation était un phénomène gradué en rapport avec le degré d’altération de l’image. Une dégradation modérée mais chronique peut induire une myopie.
• Smith et al (2 002 [100]) ont également noté que la myopie de privation induite par lentille translucide chez le singe pouvait être nettement contrariée par de brèves périodes journalières de vision normale. Une heure de vision normale réduisait de 50 % l’effet myopique et 4 heures suffisaient à l’annuler.
• Li et al (2 000 [47]) ont constaté chez le poulet un seuil de dé-clen-chement de l’hypermétropie à l’obscurité. Quatre heures d’obscurité dans les mêmes horaires sont nécessaires pour permettre un développement normal. En dessous de ce seuil les réponses sont dose dépendante.
• Li et al (2 003 [49]) ont également trouvé chez le poulet que des périodes alternées de 12 heures d’illumination et d’obscurité de la glande pinéale et des yeux protégeaient de l’hypermétropie dans l’organe recevant la lumière.
• Sur le plan de l’efficacité, Wildsoet et al (1 995 [117]) ont trouvé chez le poulet que l’induction myopique avec forte lentille négative était plus efficace qu’avec la privation

Période de réversibilité
En règle générale les expériences de privation ou de saturation s’avèrent réversibles mais dans certaines limites.

• Qiao-Grider et al (2 004 [67]) ont trouvé que la réversibilité de myopie de privation chez le rhésus dépendait du moment où la vision normale était restituée mais aussi de la sévérité de l’élongation induite. Surtout il n’y avait pas de récupération en cas d’occlusion palpébrale.
• Pour Papastergiou et al (1 998 [62]) l’effet de la privation initiale persiste chez le poulet de 1 an mais de façon atténuée, traduite par des perturbations biologiques dans la rétine et le ganglion ciliaire.
• Nickla et al (2 005 [59]) ont trouvé chez le poulet que la myopie induite par privation était plus robuste et plus résistante que la myopie de défocalisation.
Conclusion
Les expériences de défocalisation

Le but des expériences de défocalisation est de déplacer l’image par rapport au plan rétinien naturel. Le matériel utilisé comporte donc des lentilles positives et négatives de puissance variable (généralement de 5 à 15 dioptries) le plus souvent supportées par des coques oculaires. Une technique de kératectomie réfractive a également été efficace (Zhong 2 004 [130]).
Dans son résultat le plus général une lentille négative induit initialement un état d’hypermétropie fonctionnelle (défocalisation hypermétropique) dont on va évaluer l’efficacité de compensation qui sera en principe une myopie anatomique. Inversement, une lentille positive va induire un état de myopie fonctionnelle (défocalisation myopique) et une compensation hypermétropique anatomique (Schaeffel 1 990 [74]).

• Smith et al (1 980 [92]) ont obtenu chez le chaton une myopie induite par forte lentille négative.
• Nathan et al (1 984 [58]) n’ont par contre pas obtenu le même effet myopique avec des résultats irréguliers.
• Irving et al (1 991 [33]) ont étudié l’effet de lentilles de +8,00 à -10,00  ∂ chez le poussin nouvellement éclos et ont obtenu des hypermétropies et des myopies. L’hypermétropie se développe plus rapidement que la myopie (4 J versus 7 J).
• Schmid et al (1 996 [78]) ont également étudié chez le poulet l’effet des lentilles de +10,00 et -10,00  ∂. Il a été obtenu respectivement une hypermétropie en 4 jours et une myopie incomplète à 9 jours.
• Smith et al (1 994 [94]) ont obtenu chez le rhésus avec une lentille de -9,00  ∂ des résultats variables, mais le plus fréquemment dans le sens hypermétropique. Le mécanisme de compensation apparaît donc très limité. Ceci n’empêche pas les auteurs de considérer qu’il y a bien une régulation active (1 999 [96]).
• Pour Wu et al (2 004 [122]) les effets de la défocalisation chez le singe conduiraient à une myopie relative ou absolue par allongement de la cavité vitréenne.
• Diether et al (1 997 [14]) ont, pour leur part, réalisé des défocalisations sélectives. Des modifications myopiques sont apparues uniquement dans l’aire concernée en cas de défocalisation myopique tandis que les modifications sont restées harmonieuses pour l’ensemble du globe dans les défocalisations hypermétropiques.

Un des aspects particuliers des expériences de défocalisation est celui des astigmatismes induits.

• Irving et al (1 991 [33]) ont réussi à induire chez le poussin des astigmatismes de 1 à 5  ∂ avec des lentilles cylindriques. Cet astigmatisme est de nature cornéenne (1 992 [34]).
• Irving et al (1 995 [35]) ont également obtenu avec des lentilles rigides placées dans des coques translucides des astigmatismes mais de puissance inférieure à celle de la lentille.
• Kee et al (2 003 [37]) ont utilisé des lentilles cylindriques chez le singe, provoquant des astigmatismes cornéens dont l’axe n’est pas toujours approprié.
• Kee et al (2 004 [38]) ont constaté dans une nouvelle expérience avec des lentilles cylindriques une déviation dans le sens myopique ou le sens hypermétropique.
• Kee et al (2 005 [39]) ont inversement trouvé que dans les expériences d’amétropies sphériques induites on notait l’apparition fréquente d’un astigmatisme et plutôt en cas d’hypermétropie. Les axes sont apparus volontiers obliques et en miroir. L’astigmatisme est plutôt régressif.
Sensibilité

Comme pour les amétropies de privation ou de saturation, les amétropies induites par défocalisation sont en principe réversibles.

• Pour Troïlo et al (1 991 [108]) l’étude chez le poulet a montré que la réversibilité variait selon l’amétropie. Les myopies ont tendance à revenir à l’emmétropie tandis que les hypermétropies ont tendance à conserver un œil plus long que les témoins. Ceci suggère que le moteur de la récupération est bien l’amétropie elle-même et non la taille du globe. La vitesse de récupération est par ailleurs supérieure à celle des amétropies de privation.
• Pour Irving et al (1 992 [34]) les lentilles appliquées chez le poulet le jour de l’éclosion donnent des réponses rapides mais plus pour l’hypermétropie que pour la myopie. Si les lentilles ne sont appliquées qu’au 9e jour l’amétropie n’atteint que 80 % de l’effet de la lentille. Si après une semaine d’induction on inverse le sens de la lentille, l’amétropie n’atteint plus la valeur de la lentille. Il apparaît surtout un astigmatisme plus ou moins important (0 à 12  ∂) et en particulier avec les lentilles positives.
• Schmid et al (1 996 [78]) ont étudié chez le poulet l’effet de l’interruption du traitement par des périodes de vision normale. On note une nette diminution de l’effet amétropisant et surtout une absence de myopisation. Pour les hypermétropies on note une récupération proportionnelle au temps d’interruption de la lentille tandis que pour les myopes de brèves périodes d’interruption sont suffisantes.
• Shaikh et al (1 999 [84]) ont étudié chez la musaraigne la durée de tolérance à la défocalisation myopique. La myopisation apparaît à partir de 12 heures d’exposition (sous une illumination de 14 heures-). Cette tolérance augmente avec le temps.
Effets associés

Comme dans les amétropies de privation, on observe dans les expérimentations unilatérales un effet non négligeable sur l’œil controlatéral.

• Wildsoet et al (1 995 [117]) ont noté à l’ablation de la lentille des modifications inverses sur les 2 yeux.
• Wilson et al (1 997 [120]) ont observé chez le poulet dans des défocalisations unilatérales de -15,00 et +15,00  ∂ des modifications orbitaires dans tous les axes équatoriaux. Lors de la période de récupération l’orbite concernée redevient identique à l’orbite controlatérale, ce qui implique la participation de facteurs de croissance.
Conclusion
Les expérimentations associées

La comparaison des effets des expériences de privation, de saturation et de défocalisation a montré des conséquences globalement similaires mais avec des amplitudes ou une rapidité différentes. Ceci suggère l’existence de mécanismes différents et de voies effectrices dif-fé-rentes.

Association З privation de forme ou défocalisation-modification du cycle d’illumination è
• Raviola et al (1 978 [69]) ont trouvé chez le singe que l’élevage en obscurité protégeait de la myopie qui aurait du être induite par la suture palpébrale.
• Yinon et al (1 984 [125]) dans les mêmes conditions chez le poulet ont obtenu une hypermétropie supérieure avec longueur axiale plus courte sur l’œil occlus par rapport à l’œil ouvert. Pour l’association illumination continue + suture palpébrale, il a été noté une petite hypermétropie bilatérale sans différence entre les 2 yeux.
• Yinon et al (1 984 [126,127]) ont réalisé le même type d’expérience chez le chaton. Pour l’association suture unilatérale + illumination continue-, il a été noté une légère hypermétropie, un peu supérieure à celle des yeux témoins. Pour l’association suture bilatérale + obscurité continue, il a été trouvé une nette hypermétropie. Un certain nombre de myopies ont cependant été observées dans l’association lumière + suture unilatérale, mais aucune avec l’obscurité. On constate donc une certaine variabilité de résultats, identique à celle signalée chez le chaton dans les expériences de privation et de défocalisation. La suture palpébrale accentue la tendance hypermétropique liée à l’obscurité par aplatissement cornéen. Par contre pour l’association lumière + suture il existe une compensation très variable entre l’effet cornéen hypermétropisant et l’effet axial myopisant.
• Gottlieb et al (1 987 [23]) ont étudié chez le poulet les associations de privation totale ou partielle par coque translucide (dans un secteur rétinien) avec l’illumination ou l’obscurité continue. En lumière + privation totale, il a été observé une myopie typique, et en privation partielle une myopie sectorisée. Dans l’association privation totale + obscurité, il a été trouvé une hypermétropie, l’augmentation de la longueur axiale étant compensée par l’aplatissement cornéen.
• Pour Wildsoet et al (1 995 [117]), l’amétropie de défocalisation n’apparaît pas affectée par l’occlusion de l’autre œil.
• Guo et al (1 996 [28]) ont étudié chez le poussin l’effet de la lumière continue + coques translucides ou défocalisation unilatérale de +10,00 ou -10,00  ∂. Dans la phase initiale, on observe une myopie modérée avec la lumière continue et une coque ou une lentille négative. En lumière continue et une lentille positive on trouve une hypermétropie sensible. À la 2e semaine, tous les yeux sont hypermétropes, mais par rapport à l’œil controlatéral, l’œil myope est plus myope et l’œil hypermétrope plus hypermétrope.
• Feldkaemper et al (1 999 [15]) ont associé les expériences de privation à la réduction du flux lumineux. La faible luminosité amplifie la sensibilité à la myopisation.
• Graham et al (1 999 [24]) ont étudié chez le ouistiti l’effet de lentilles- positives ou négatives suivies d’occlusion. Il a été déclenché des myopies plus importantes que les hypermétropies, tandis que l’occlusion alternée n’a pas eu d’effet sur les yeux témoins.
• Park et al (2 003 [64]) ont analysé chez le poulet l’association du flou et de la défocalisation. Il est apparu une bonne compensation avec les lentilles- positives mais avec des modifications atténuées, témoignant que l’œil était capable d’intégrer cette sensation de flou.
• Smith et al (2 003 [101]) ont étudié chez le singe l’association de la défocalisation et de la lumière continue ou en cycle de 12 heures. Il n’y a pas eu de modification des amétropies induites ni de leur récupération. La lumière continue n’a donc pas eu d’effet.
• Zhu et al (2 003 [131]) ont étudié chez le poulet l’effet de brèves périodes de défocalisation par lentilles positives dans un port conti-nu de lentille négative. Il y a eu protection vis-à-vis de l’effet de myopisation.
• Winawer et al (2 005 [121]) ont étudié chez le poulet l’alternance à période égale de défocalisation myopique et hypermétropique. Le résultat a été une hypermétropie, mais dont le degré est dépendant de la fréquence d’alternance. Les basses fréquences donnent plus d’hypermétropie et la neutralisation est obtenue aux hautes fré-quences.
Conclusion
Modifications anatomiques et histologiques

Nous avons précédemment signalé qu’un certain nombre de modifications anatomiques étaient plus particulièrement liées à certains protocoles expérimentaux. En fait dans chaque expérience la plupart des paramètres réfractifs sont impliqués

La longueur axiale

L’augmentation de la longueur axiale est normalement retrouvée dans toutes les situations de déviation myopique, c’est-à-dire, de privation, d’illumination continue et de défocalisation par lentille négative (Wiesel [113,114], Smith [90], Chiu [10]).
La longueur axiale est en principe diminuée dans les expériences qui provoquent une hypermétropisation et en particulier l’obscurité permanente et la défocalisation par lentille positive. La diminution de la longueur axiale est généralement moindre que son allongement myopique. À noter cependant que certains auteurs (Regal [71]) ont obtenu chez le singe un allongement de la longueur axiale en obscurité.
On notera enfin que l’amblyopie induite qui entraîne préférentiellement une hypermétropie, serait précédée d’une modification de la longueur axiale (Kiorpes [41]).

La cavité vitréenne

Elle représente la partie la plus importante de l’allongement axial total dans le développement myopique. Cette modification est plus faible et généralement non isolée dans les déviations hypermétropiques. Les modifications vi-tréennes ne sont pas limitées à l’axe antéro-postérieur. Certains types d’expérimentation comportent également ou préférentiellement des élargissements équatoriaux (suture palpébrale + lumière constante) (Stone [103]).

La sclЏre

Les modifications sclérales sont étroitement associées à la myopisation et à sa réversibilité. Elles sont surtout observables sur le plan histologique et caractérisées par des changements de la concentration en glycosamines glycanes (McBrien [52,53]). La myopisation comporte une réduction de leur synthèse avec une augmentation de l’élasticité de la sclère du pôle postérieur. Cette situation est réversible lors de la récupération. Les modifications sclérales ne représentent toutefois que moins de 20 % de l’allongement axial (Phillips [65]).

La choro•de

Les modifications choroïdiennes jouent un rôle essentiel dans le déplacement rapide du plan rétinien, avec épaississement dans la compen-sa-tion hypermétropique et amincissement dans la compensation myopique (Irving [34], Wallman [112]). Ces changements pourraient être liés à une modification du flux choroïdien et du flux d’humeur aqueuse avec également une augmentation possible de la synthèse de protéoglycanes choroïdiens (Hung [32]). L’amplitude de ces modifications reste néanmoins faible par rapport à l’amétropie induite. Elles sont par ailleurs nettement plus importantes chez le poulet que chez le ouistiti (Troilo [110]).

Le cristallin

L’hypothèse d’une modification cristallinienne a été avancée par Belkin- [4] pour expliquer la myopisation du chat confiné en cage. Mais des modifications manifestes ont rarement été rapportées. Priolo et al (2 000 [66]) n’ont trouvé chez le poulet qu’une simple modification de la longueur focale. Sur le plan histologique, il n’a pas été trouvé de modification de concentration des a et δ cristallines et simplement quelques modifications possibles des δ cristallines (Zaidi [129]). Yinon et al (1 986 [128]) ont signalé une augmentation de l’épaisseur du cristallin dans l’élevage en obscurité.

La chambre antérieure

Des modifications de la profondeur de la chambre antérieure ont été retrouvées dans de multiples procédures. La profondeur apparaît diminuée en illumination continue (Yinon [126], Stone [103], Li [46]). Elle a été augmentée dans l’association illumination continue + occlusion (Gottlieb [23]).

La cornée

Les modifications cornéennes jouent un rôle important dans le résultat réfractif global. L’aplatissement cornéen, avec effet hypermétropisant, est observé dans les expériences comportant une suture palpébrale (Marsh-Tootle [54]), mais dont le mode d’action ne serait pas mécanique (Norton [60]).
Il a également été trouvé en lumière continue (Yinon [126,127]), ainsi qu’en obscurité (Yinon [128], Li [46]), ou encore dans la défocalisation par lentille positive (Irving [33]). L’aplatissement est encore observé lors de l’association suture palpébrale + illumination ou obscurité continue.
L’aplatissement cornéen peut également s’associer à un astigmatisme lors de l’obscurité prolongée (Yinon [126,127]), ou encore lors de la défocalisation (Kee [39]).
À l’inverse une augmentation du rayon cornéen a été notée dans l’association illumination + occlusion par coques translucides (Gottlieb [23], Guo [28]).

Conclusion
Interprétation

La compréhension des différentes expérimentations avec ses modifications anatomiques multiples nous amène à rechercher le rôle des diverses structures susceptibles d’intégrer et de transmettre les messages d’anomalie.

La fonction rétinienne

Dans l’hypothèse d’une emmétropisation active, les diverses modalités de la perception rétinienne semblent devoir prendre une place importante.

• Wildsoet et al (1 988 [115]) ont étudié chez le poulet l’effet de la destruction rétinienne partielle par un neurotoxique, l’acide kaï-nique, en injection intravitréenne. Le résultat a été une inhibition du segment- antérieur et une stimulation du segment postérieur surtout dans la région équatoriale. Globalement le résultat est variable, mais on obtient plutôt une myopie. Au total l’activité rétinienne apparaît indispensable avec une régulation différente pour les segments antérieurs et postérieurs.
• Norton et al (1 990 [60]) ont étudié chez la musaraigne l’effet de l’altération des cellules ganglionnaires rétiniennes par la tétrodoxine. La myopie de privation n’est pas apparue modifiée, confirmant l’existence de mécanismes régulateurs locaux.
Les mêmes auteurs, dans une autre expérience comportant l’injection intrapéritonéale de substances bloquant le collagène ont obtenu une myopie dans le protocole de privation. La rétine semble contrôler le développement de la longueur axiale par l’intermédiaire de la résistance sclérale à l’expansion.
• Smith et al (1 991 [93]) ont étudié chez le chaton l’effet de l’injection intravitréenne d’acide aminophosphobutyrique (exerce un blocage de canal ON). Le résultat a été une hypermétropie avec diminution de la longueur axiale, qui n’est pas modifiée par l’atropine et ne met donc pas en jeu l’accommodation. Cette expérience mettrait en évidence une activité canalaire ON, l’activité canalaire OFF n’apparaissant pas suffisante pour contrôler l’emmétropisation même en présence d’une image nette.
• Fujikado et al (1 997 [20]) ont étudié chez le poulet l’effet de l’oxyde nitrique NO par l’intermédiaire d’un inhibiteur intra-oculaire sur la privation par coque translucide. Il a été observé une réduction de la longueur axiale avec modification de l’ERG. Les yeux sans coque avaient une réfraction normale. La diminution du métabolisme nitré modifie donc la fonction rétinienne et inhibe le développement de la myopie de privation.
• Schwahn et al (1 997 [82]) ont étudié l’effet de la lumière clignotante sur les expériences de privation et de défocalisation. L’effet a été le même dans les 2 expérimentations, le degré de myopie étant corrélé à la phase sombre du flicker, mais pas l’hypermétropie. Il apparaît donc 2 circuits différents.
• Mutti et al (1 998 [57]) ont analysé l’effet de la photo-toxicité chez le rat. Il a été obtenu une myopie par amincissement rétinien, mais également par modification de la courbure cornéenne, du cristallin et de la longueur axiale.
• Curry et al (1 999 [13]) ont étudié le rôle éventuel joué par la taille de l’image liée à la défocalisation chez le poulet. L’utilisation de lentilles iseïconiques afocales a montré l’absence d’effet.
• Schmid et al (1 999 [80]) ont confirmé l’absence d’effet de la taille de l’image y compris en l’absence d’accommodation ou d’aberration chromatique.
• Feldkaemper et al (1 999 [15]) ont mis en évidence chez le poulet une influence de la luminance pendant les expériences de privation. La seule baisse de la luminance est capable de déclencher une myopie.
• McBrien et al (1 999 [52]) ont recherché chez la musaraigne si le mécanisme de récupération après myopie induite était lié à l’image ré-ti-nienne ou à la déformation du globe. La qualité de l’image a été confirmée comme seule responsable.
• Schaeffel et al (1 999 [75]) ont étudié l’origine de l’amétropie induite lorsque les conditions visuelles sont mauvaises. Seul le signe de défocalisation est apparu corrélé aux modifications oculaires.
Les voies de conduction
Le nerf optique
• Troilo et al (1 987 [105]) ont étudié l’effet de la section du nerf optique chez le poulet. En association à l’occlusion d’une hemi-rétine il a été provoqué une myopie avec allongement de la longueur axiale dans la région privée. Pour la section sans occlusion, il a été obtenu une hypermétropie importante avec diminution de la longueur axiale. Il existe manifestement 2 voies de contrôle différentes.
• Troilo et al (1 990 [107]) ont également analysé la section du nerf optique dans la phase de récupération de la myopie et de l’hypermétropie. La récupération n’a pas été empêchée mais le processus de compensation n’est pas parvenu à l’emmétropie mais a dépassé son objectif. Le contrôle n’est donc pas purement local.
• Wildsoet et al (1 995 [117]) ont associé chez le poulet une section du nerf optique et une défocalisation myopique. Il a été observé une déviation de la compensation vers l’emmétropie. La section du nerf optique empêche la réponse myopique aux lentilles négatives, ce qui suggère la nécessité du système nerveux central pour compenser l’hypermétropie fonctionnelle induite.
• Li et al (2 003 [48]) ont analysé l’association de la section du nerf optique à l’exposition en lumière continue. Il n’est apparu aucune conséquence, ce qui suggère une régulation purement locale pour ce paramètre.
Ganglion ciliaire et nerf ciliaire
• Lin et al (1 996 [50]) ont étudié chez le poulet l’effet de la ganglionectomie sur l’expérience d’élevage avec coque translucide homo ou controlatérale sur œil ouvert. Il est apparu une croissance équatoriale excessive qui s’accentue avec l’âge alors que l’accroissement est plus modéré en axial. Il existe aussi un petit aplatissement du cristallin par arrêt de l’influx parasympathique.
• Schmid et al (1 996 [78]) ont trouvé chez le poulet que la section du nerf ciliaire n’apportait aucune modification aux effets de la défocalisation par lentille.
• Li et al (2 000 [47]) ont trouvé chez le poulet que la ganglionectomie s’opposait aux effets de l’exposition en lumière continue. Le nerf ciliaire est apparu nécessaire à la croissance normale de la cornée et de la chambre antérieure. L’accroissement de la cavité vitréenne apparaît être sous régulation locale et centrale.
Ganglion ciliaire et nerf optique
• Wildsoet et al (2 003 [119]) ont analysé les effets de la section du nerf optique isolée ou associée à la section du nerf ciliaire dans la défocalisation par lentille négative. Dans tous les cas a été observée une dérive hypermétropique mais qui est plus modérée pour l’association des sections. Les yeux contrôles étaient tous devenus myopes.
Conclusion
L’accommodation

Les expériences de défocalisation ayant un impact important sur les phénomènes de compensation il apparaît essentiel de définir le rôle joué par l’accommodation dans les correctifs éventuels. Les perturbations de l’accommodation pourront être obtenues par la section du nerf ciliaire, par l’atropine ou par destruction des noyaux centraux.

• Schaeffel et al (1 990 [74]) ont réalisé une paralysie accommodative par destruction du noyau d’Edinger-Westphall chez le poulet. Les amétropies de défocalisation n’ont pas été modifiées.
• Troilo et al (1 990 [107]) ont fait exactement le même constat. Ils ont conclu que l’accommodation n’était pas nécessaire au contrôle de la croissance.
• Sivak et al (1 990 [91]) considèrent quand même que le fait que la compen-sa-tion aux défocalisations par lentilles soit quasi exacte évoque une certaine participation de l’accommodation.
• Irving et al (1 993 [33]) ont constaté que chez le poulet l’accommodation n’intervenait pas dans la compensation des amétropies cylindriques induites.
• McBrien et al (1 993 [51]) considèrent également que lors du dé-clen-chement de la myopie de privation le muscle ciliaire est peu développé et ne permettrait donc pas à l’accommodation de jouer un rôle notable.
• Wildsoet et al (1 993 [116]) ont étudié le rôle potentiel de l’aberration chromatique et de l’accommodation chez le poulet. Après création d’une myopie de privation ni l’une ni l’autre ne sont apparues indispensables à l’emmétropisation, mais elles peuvent quand même être essentielles à l’affinement du résultat.
• Shih et al (1 994 [87]) ont étudié le rôle des nerfs ciliaires et choroïdiens chez le poulet. La suppression de l’accommodation et la diminution du flux choroïdien affectent la croissance de l’œil. Cette expérimentation ne protège pas de la myopie par privation de forme.
• Pour Diether et al (1 997 [14]) la présence d’une accommodation normale ne modifie pas les effets de la défocalisation sélective (nasale, temporale ou altitudinale). L’accommodation n’apparaît pas nécessaire pour que la rétine reconnaisse le sens de la défocalisation.
• Wildsoet et al (2 001 [118]) ont mis en évidence un rôle de l’accommodation dans l’emmétropisation en permettant un meilleur choix du plan optique sans être influencé par les informations extérieures.
Conclusions
Les données biologiques

L’étude de la biologie et plus particulièrement de la biologie moléculaire permet d’explorer les conséquences des protocoles expérimentaux sur la transmission des informations et sur le métabolisme des tissus impliqués. Elle essaye parallèlement de déterminer où se trouvent les mécanismes de contrôle de certaines activités dans un niveau gé-né-tique.

Neurotransmetteurs et neuropeptides
Rappel physiologique

L’innervation du globe dépend des systèmes parasympathique et sym-pa-thique.
Le système parasympathique présente une synapse dans le ganglion ciliaire et dont le médiateur utilise l’acétylcholine. Ce relais cho-li-ner-gique est de type nicotinique. Au niveau du globe, la synapse effectrice utilise également l’acétylcholine mais le relais cholinergique est ici de type muscarinique.
Le système sympathique présente également dans le ganglion de Gasser une synapse avec relais cholinergique. Par contre la synapse effectrice est adrénergique puisqu’elle utilise l’adrénaline.
Les neuropeptides jouent le rôle de neuromédiateurs, facilitateurs ou frénateurs sur la libération des neurotransmetteurs impliqués dans les synapses. Parmi les neuropeptides étudiés dans l’expérimentation on trouve le « peptide vasoactif intestinal  » (VIP) qui joue un rôle dans le flux ciliaire et choroïdien, et les neuropeptides opioïdes ou endomorphines.

étude des voies cholinergiques
• Leech et al (1 995 [45]) ont étudié chez le poulet les effets d’un antagoniste muscarinique, la pirenzépine (M1 sélectif). Celle-ci bloque la myopie de privation de manière dose dépendante. Après ce traitement une myopie de privation peut à nouveau être déclenchée.
• Geller et al (1 995 [21]) ont étudié chez le poulet les effets de l’anticholinestérase organophosphate pesticide chlorpyrifos sur le développement réfractif. Le CFP a réduit significativement l’effet de privation avec moins de myopie. En l’absence de privation il n’y a pas de modification de la réfraction.
• Tigges et al (1 999 [104]) ont également mis en évidence des récepteurs muscariniques chez le singe rhésus. La pirenzépine réduit la dérive myopique des yeux occlus mais il n’y a pas d’effet sur la densité des récepteurs muscariniques.
• Schmid et al (2 004 [81]) ont étudié chez le poulet l’effet de l’atropine (antagoniste muscarinique) dans la myopie de privation et ont confirmé l’existence de mécanismes cholinergiques.
• Yin et al (2 004 [123]) ont exploré la voie d’action de la pirenzépine. Chez le poulet il n’est pas apparu de récepteur M1 spécifique correspondant ce qui implique l’existence d’une autre voie d’action.
étude des voies dopaminergiques

L’adrénaline, la noradrénaline, la DOPA et la Dopamine sont les neurotransmetteurs adrénergiques. La dopamine intervient particulièrement dans la transmission neurosensorielle liée aux bâtonnets. La dopamine rétinienne est principalement sécrétée dans les cellules amacrines.

• Stone et al (1 989 [102]) ont étudié chez le poulet l’effet de la myopie de privation sur le taux de dopamine rétinienne. Il a été observé une diminution de son taux et de sa synthèse. Les produits qui interagissent avec les récepteurs dopaminergiques entraînent à l’inverse une diminution de la longueur axiale.
• Bartmann et al (1 994 [3]) ont analysé les voies dopaminergiques chez le poulet dans les expériences de défocalisation et de privation en fonction du cycle lumière/obscurité. Les expériences de défocalisation par lentille ne semblent pas utiliser les voies dopaminergiques, tandis que la myopie de privation nécessite un cycle diurne normal de la dopamine pour se développer.
• Guo et al (1 995 [27]) ont étudié chez le poulet la dopamine rétinienne et son métabolite la DOPAC dans la défocalisation par lentille. La dopamine et la DOPAC sont diminuées dans la myopie induite. Dans l’hypermétropie induite elles sont augmentées par rapport aux yeux témoins.
• Papastergiou et al (1 998 [62]) ont trouvé des conséquences prolongées dans les expériences de myopie induite avec persistance d’une baisse du taux de dopamine à 1 an.
• Ohngemach et al (2 001 [61]) ont étudié le rôle de la glande pinéale sur la transcription du gène de la dopamine rétinienne. La glande pinéale semble bien contrôler le contenu rétinien en ARN messager de la dopamine rétinienne qui diminue à l’illumination.
• Schmid et al (2 004 [81]) ont mis en évidence l’effet inhibiteur de l’apomorphine (opiacé) sur la myopie de défocalisation et donc sur les mécanismes dopaminergiques. L’apomorphine accentue également l’hypermétropie induite par lentille positive. Il existe une inhibition faible pour la myopie de privation par verres translucides.
Neuropeptides
• Raviola et al (1 990 [69]) ont montré chez le singe dans les expériences de suture palpébrale une augmentation de la libération du polypeptide vasoactif intestinal contenu dans les cellules amacrines.
Le glucagon

Le glucagon est une hormone hyperglycémiante qui stimule la production de glucose. La sécrétion essentielle se situe dans le pancréas. Il existe également une synthèse dans les cellules amacrines. L’adrénaline a un effet similaire.

• Feldkaemper et al (2 000 [16]) ont trouvé chez le poulet après trai-tement par lentille positive une augmentation de l’ARN messager du glucagon dans la rétine et dans la choroïde dès le 1er jour.
• Feldkaemper et al (2 002 [17]) ont également trouvé dans le même type d’expérimentation une augmentation de l’expression du gène Zenk (appelé Egr1 chez les mammifères) et du glucagon rétinien, qui sont à l’inverse diminués avec une lentille négative. Une lentille positive augmente le taux d’ARN messager du glucagon qui semble jouer un rôle dans l’arrêt de la croissance oculaire. Le glucagon antagoniste inhibe le développement de l’hypermétropie mais de façon faible et n’entraîne pas de myopie. L’agoniste du glucagon inhibe par contre le développement myopique de façon dose dépendante. À forte concentration il inhibe également le développement de l’hypermétropie. Le glucagon réduit enfin la sensibilité aux contrastes.
• Buck et al (2 004 [8]) ont mis en évidence chez le poulet le rôle du glucagon dans l’arrêt de la stimulation oculaire ou sa mise en route avec les lentilles positives ou négatives, en mesurant le taux d’ARN messager dans la rétine, la choroïde et l’épithélium pigmentaire. C’est dans ce dernier tissu qu’il est apparu le plus élevé. Il existe également un effet dans l’œil controlatéral.
Les facteurs de croissance
• Rohrer et al (1 994 [72]) ont étudié les facteurs de croissance accompagnant les modifications du globe chez le poulet. Cette croissance comporte- une production de protéoglycanes dans le cartilage scléral et une réduction de production dans la phase de récupération. L’injection de bFGF réduit la myopie de privation de façon dose dépendante. Un effet identique mais plus réduit peut être obtenu avec une injection de aFGF. Le TGFβ1 n’entraîne pas de myopie de privation mais agit comme un puissant inhibiteur de bFGF.
• Jobling et al (2 004 [36]) ont étudié l’intervention chez le mammifère des TGFβ1, β2 et β3 dans le remodelage scléral lors du dé-ve-lop-pement myopique. Les 3 isoformes ont augmenté la production du glucagon et apparaissent impliquées dans la myopie de privation qui comporte une baisse de TGFβ et de glucagon.
• Simon et al (2 004 [90]) ont mis en évidence chez le poulet de façon très précoce des modifications du taux d’ARN messager de 3 facteurs de croissance en réponse à la défocalisation imposée. L’ARN messager Zenk est diminué dans la rétine en réponse aux lentilles positives et négatives à la 15e minute. À 30 minutes, il est augmenté avec les lentilles- positives et diminué avec les lentilles négatives. Les modifications observées pour RALDH et TGFβ2 sont limitées à la choroïde avec une diminution du taux d’ARN messager.
Le métabolisme scléral
• Marzani et al (1 997 [55]) ont étudié les modifications des protéines sclérales chez les oiseaux après défocalisation. La sclère cartilagineuse est apparue contrôlée par la couche fibreuse et par la choroïde pour l’intégration de protéoglycanes qui est plus importante dans les tissus en croissance rapide.
• Rada et al (1 999 [68]) ont étudié chez le poulet l’activité de la gélatinase A (métalloprotéine) et de son inhibiteur (TIMP-2) dans la sclère postérieure lors de la myopie induite. Il a été noté une augmentation importante de l’expression ARN de la gélatinase A dans les yeux en expérience de privation et en diminution seulement après 24 heures de récupération. Inversement on trouve une diminution du TIMP-2, mais pas de changement pendant la récupération.
• Siegwart et al (2 002 [89]) ont étudié chez la musaraigne les modifications d’ARN messager de plusieurs molécules impliquée dans les modifications sclérales. Le taux d’ARN messager de MMP-2 (enzyme de dégradation) a été augmenté dans les yeux en privation, tandis que le taux de MMP-3 a été diminué. Le taux d’ARN messager du collagène a été diminué ainsi que celui du TIMP-1 (inhibiteur de métalloproteinase). Des modifications du même type ont également été observées dans l’œil controlatéral non privé. Ces actions aboutissent au remodelage scléral avec réversibilité.
• Gentle et al (2 003 [22]) ont analysé chez la musaraigne les effets de la privation sur le métabolisme du collagène scléral. Il a été trouvé une diminution de l’ARN messager du type I, mais pas du type III ni IV. On note à la fois une diminution de la synthèse et une augmentation de la dégradation. La modification des rapports I/III et I/IV, explique probablement l’augmentation du pourcentage des fibres de petit dia-mètre que l’on observe dans la forte myopie et qui pourrait expliquer les staphylomes.
Autres métabolismes
• Seltner et al (1 997 [83]) n’ont pas retrouvé chez le poulet de preuve de l’existence de récepteurs opiacés dans l’expérience de myopie de privation.
• Bitzer et al (2 000 [5]) ont exploré le rôle de l’acide rétinoïque dans le cadre du métabolisme rétinoïde chez le poulet, par l’intermédiaire de l’ARN messager des enzymes AHD2 et RALDH2. Le taux d’acide rétinoïque varie en fonction des conditions visuelles. En utilisant le disulfirame qui est un inhibiteur de la synthèse de l’acide rétinoïque, il a été trouvé une inhibition de la myopie de privation mais pas de la myopie de défocalisation. Une particularité du système rétinoïque est qu’à la différence de la dopamine, des agents cholinergiques et des opiacés, il peut distinguer le signe des défocalisations de façon similaire au gène Zenk.
• Fujii et al (2 000 [19]) ont mis en évidence chez le poulet des modifications dans l’expression des neuroprotéines spécifiques dans la myopie de privation (protéines A et C neuro-endocrines spécifiques). Ces modifications n’apparaissent pas dans la défocalisation par lentilles né-ga-tives.
• Fujii et al (1 998 [18]) ont étudié les effets des expériences de privation sur le métabolisme nitrique par l’intermédiaire des ARN messagers. Les isoformes de l’oxyde nitrique synthase (NOS) sont exprimées dans la rétine, l’épithélium pigmentaire et la choroïde. La privation n’agit que sur un seul des isoformes avec régulation spécifique du gène i.nos (inducible), qui pourrait être impliqué dans la croissance myopique.
• Akamatsu et al (2 001 [1]) ont recherché chez le poulet des gènes candidats susceptibles d’avoir un effet régulateur sur la croissance oculaire dans les conditions myopiques. Un seul gène (« sonic hedgehog  ») a été exprimé de façon différentielle dans la myopie induite.
Limites et apports de l’expérimentation animale
Les limites

Si l’expérimentation animale permet d’explorer la complexité des phé-no-mènes contrôlant l’emmétropisation active, la transposition à l’homme est loin d’être évidente compte tenu de la variabilité observée dans les résultats à l’intérieur des mêmes espèces (Lawrence 2 002 [44]).

• Andison et al (1 992 [2]) ont signalé que dans le domaine aviaire les expériences de privation unilatérale chez le faucon donnaient des résultats nettement différents de ceux observés chez le poulet : myopie moins importante et pas d’effet controlatéral. Par ailleurs le faucon ne présente pas de champ visuel myopique inférieur comme le poulet, qui, de ce point de vue, ne serait peut-être pas un modèle expérimental idéal.
• Chew et al (1 992 [9]) ont mis en évidence l’extrême sensibilité du poulet à la simple correction optique. Le seul fait de placer une coque plane transparente à l’éclosion après une suture palpébrale de quelques jours rend l’œil plus myope que l’œil controlatéral après 3 semaines de trai-tement.
• Schmid et al (1 997 [79]) ont étudié les limites inférieures des puissances de défocalisation utilisables chez le poulet. Compte tenu de la faible profondeur de champ les expériences ne sont pas possibles en dessous d’une dioptrie, en opposition sur chaque œil.
• Bradley et al (1 999 [6]) ont conclu à partir des observations chez le rhésus à la nécessité de travailler sur des échantillons importants compte tenu des importantes variations individuelles néonatales.
• Guggenheim et al (2 002 [26]) ont trouvé chez le poulet de grandes variations dans la susceptibilité génétique aux myopies induites, ce qui est un obstacle à l’établissement d’une cartographie des gènes responsables.
• Raviola et al (1 990 [70]) ont étudié la myopie induite par suture palpébrale chez 2 types de macaques. Chez le macaque sans queue il n’est pas apparu de myopie lorsque le muscle ciliaire est paralysé ou le nerf optique sectionné. La myopie serait liée à une accommodation ex-ces-sive. La myopie apparaît par contre chez le rhésus, ce qui suggère plutôt la prédominance du contrôle rétinien.
• Stone et al (1 995 [103]) dans l’étude sur les effets de photopériode ont obtenu des réponses différentes selon différentes lignées de poulets.
• Troilo et al (1 995 [109]) ont fait le même constat pour la myopie de privation.
• Schaeffel et al (2 004 [77]) ont également constaté des variations importantes pour les effets de privation entre différentes lignées de souris et à l’intérieur d’une même lignée.
Les corrélations

En dépit de tous ces obstacles, plusieurs observations plaident néanmoins pour un certain nombre de pathologies et de mécanismes communs.

• Chez l’homme le déficit en hormone de croissance entraîne chez l’enfant une hypermétropie avec longueur axiale plus faible par rapport à un groupe témoin. Cette situation est associée à une diminution de la production hépatique d’IGF (Parentin 2 004 [63]).
• Chez le lapin, l’hyperglycémie s’accompagne d’hypermétropie, pro-ba-blement par modification de l’indice réfractif du cortex dans les phénomènes aigus et par diminution de la longueur axiale dans l’aspect chronique. Une situation parallèle semble rencontrée chez l’homme où les enfants présentant un diabète de type I auraient une réfraction plutôt hypermétropique (Herse 2 005 [30]).
• Smith et al (1 999 [98]) ont constaté des phénomènes de compensation interoculaire en cas d’anisométropie induite. Un défaut dans cette stratégie conduit à une amblyopie. Inversement, l’amblyopie conduit facilement à l’anisométropie. Ce mécanisme apparaît très similaire chez l’homme.
• Kee et al (2 005 [39]) ont constaté dans les amétropies induites chez le singe l’association d’astigmatisme cornéen et plus particulièrement pour les hypermétropies. Inversement les astigmatismes induits en-traînent souvent une déviation vers une amétropie sphérique (Kee [38]). Ceci rappelle inévitablement les associations sphé-ro--cy-lin-driques constatées dans la réfraction humaine (page 121).
• Cui et al (2 004 [12]) ont réalisé sur des fibroblastes scléraux humains des expériences d’étirement qui ont entraîné des modifications dans l’expérience génique pour des applications multiples (récepteurs cellulaires, kinases protéiques, facteurs de croissance et de différenciation cellulaire, protéines de matrice, métabolisme lipidique et protéique…)

Nombre d’auteurs n’ont pas manqué de souligner le risque éventuel de la correction précoce chez l’enfant de nuire au processus naturel de l’emmétropisation.
On rappellera également l’association fréquente d’amétropies caractéristiques avec des pathologies du segment antérieur (opacités cor-néennes et cataractes), du segment postérieur (dégénérescences rétiniennes touchant les photorécepteurs) ou encore les aplasies du nerf optique par exemple, autant d’anomalies reproduites par les expérimentations.

Applications pratiques

Dans une revue des diverses techniques modernes permettant l’exploration biologique à l’échelle moléculaire et génétique (et plus spécifiquement la myopie), Schaeffel et al (2 003 [76]) soulignent l’intérêt de dépister les éléments pharmacologiques susceptibles de constituer des cibles thérapeutiques.

• Chua et al (2 003 [11]) ont obtenu des résultats dans le blocage de l’élongation axiale myopique chez l’enfant par instillation d’atropine.
• Siatkowski et al (2 003 [88]) ont utilisé la pirenzépine en gel, qui est moins efficace que l’atropine mais présente moins d’effets secondaires.

Néanmoins les mécanismes d’action de la plupart des drogues potentielles restent encore insuffisamment définis.

Conclusions
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Données humaines
Antécédents, hérédité, génétique et biologie moléculaire
Les antécédents

La connaissance des corrélations familiales amétropiques est fort ancienne, mais le nombre de travaux précis sur ce sujet est relativement limité. Une des utilisations de cette connaissance pourrait justifier la pratique de l’examen réfractif systématique du nourrisson pour lequel la recherche des antécédents familiaux fait partie des données basiques de l’interrogatoire. Le seul interrogatoire des parents constitue d’ailleurs un argument pour certains auteurs à limiter le champ du dépistage aux seuls enfants présentant des antécédents considérés comme à risque, c’est-à-dire le strabisme et l’amblyopie.

Littérature
• Le problème de l’hérédité strabique a été réactualisé dans les années soixante-dix par rapport à son association à l’hypermétropie significative et sa valeur de facteur de risque : Kramar (1 973 [26]), Ingram (1 973 [22]), Aurell (1 990 [4]).
• Edwards et al (1 991 [10]) ont trouvé pour les jeunes chinois de Hong-Kong dès l’âge de 20 mois un équivalent sphérique différent dès lors qu’ils avaient 2 parents myopes.
• Yap et al (1 993 [63]) confirment que les enfants de parents myopes sont plus volontiers myopes.
• Zadnik et al (1 994 [70]) ont mis en évidence l’effet des antécédents parentaux sur la taille du globe oculaire avant même l’apparition de la myopie. Les effets sont plus importants si les 2 parents sont myopes.
• Edwards (1 998 [11]) n’a trouvé dans cette nouvelle étude aucune relation apparente entre la myopie des enfants et celle de leurs parents, contrairement à des constats faits chez les Caucasiens.
• Saw et al (2 001 [51]) ont mis en évidence un rôle possible de l’hérédité parentale dans la progression myopique des enfants (-0,63  ∂ par an versus -0,42  ∂).
• Liang et al (2 004 [29]) ont confirmé l’importance des antécédents familiaux de la forte myopie sur le degré et l’âge de début de la myopie ainsi que sur la longueur axiale. Cette relation n’est pas retrouvée au niveau des fratries.
Données personnelles

Pour comprendre et mieux situer l’impact des antécédents des parents mais aussi de la fratrie sur les enfants examinés, nous avons recherché les corrélations chiffrées entre les diverses situations
Antécédents globaux
Ils ont été étudiés pour 2 921 dossiers dans le cadre d’examens systématiques du nourrisson et a priori avec un biais de sélection très faible. Nous avons confronté les différentes situations réfractives de l’enfant, divisées selon leur type et leur degré, aux situations parentales, plus globales, avec 6 cas possibles : absence d’antécédent (O), strabisme (T), Hypermétropie (H), Myopie (M), astigmatisme (C) et non précisé (R). L’anisométropie (A) n’a pas été prise en compte pour les antécédents. Les résultats figurent au tableau 1.

Parmi les enseignements que l’on peut tirer du tableau 1, on retiendra tout d’abord qu’un (ou plusieurs) antécédent est signalé dans 56 % des cas (1 647/2 921). Il est cependant important de signaler que la nature de ces antécédents est volontiers imprécise, la quantification en étant très aléatoire. En fait il faut souvent plusieurs interrogatoires et le contrôle direct des sujets concernés pour accumuler des informations approximativement fiables.
En tenant compte des réserves précédentes il apparaît une certaine corrélation entre le risque pour un enfant d’avoir une amétropie significative et le fait d’avoir des antécédents familiaux. Pour les amétropies de degré 2 et 3 chez le jeune enfant, le taux d’antécédents familiaux a été de 75 % alors que pour l’absence d’amétropie ou de degré 1, ce taux n’est plus que de 55 %.
Corrélations d’amétropies
Nous avons repris les données du tableau 1 en nous concentrant sur la re-cherche d’une corrélation éventuelle entre les amétropies familiales et les amétropies constatées chez l’enfant examiné. Nous avons exclu les antécédents strabiques et les faibles myopies (M0) ont été réintégrées parmi le groupe myopique. Cette analyse porte sur 2 148 dossiers (tableau 2).

à partir des antécédents
Les enfants en situation myopique ne présentent que 17,6 % de concordance (102/580) mais la situation du 9e mois explore très insuffisamment le devenir myopique qui apparaît rarement avant l’âge de 6 ou 7 ans. On peut néanmoins rappeler ici que le principal vivier des futures myopies est le groupe des faibles hypermétropies (H0), situation qui est qualifiée de prémyopique et bien identifiée par plusieurs auteurs (Mei [35], Pointer [50], Edwards [11], Zadnik [70]).

• La concordance physiologique est la meilleure avec 75,8 % (947/1 250)
• La correspondance pour l’hypermétropie est nettement plus réduite avec 33 % (44/133) ainsi que pour l’astigmatisme, 20,5 % (38/185).

à partir des enfants
L’analyse des antécédents par rapport à la réfraction des enfants examinés montre une corrélation sensiblement différente.

• Plus de 50 % des enfants présentant une myopie précoce faible ont des antécédents myopiques (102/201).
• La correspondance est également bonne pour les réfractions physiologiques, 63 % (947/1 501). Mais comme précédemment, 25 % de cette classe comporte un risque de future myopie.
• La correspondance pour l’hypermétropie et l’astigmatisme est in-fé-rieure à 20 % (44/226 et 38/220).

La multiplicité des antécédents
Les analyses de correspondance entre les différentes amétropies sont dans la réalité tributaire de choix aléatoires. En effet il s’est avéré que pour une série de 1 647 enfants, 37,6 % présentaient en réalité des antécédents multiples, soit une moyenne de 1,4 par enfant. Le choix préférentiel pour une amétropie (hypermétropie versus myopie par exemple) est totalement arbitraire puisque la prédominance éventuelle d’un type d’amétropie est inconnue.
Le cas particulier du strabisme
De nombreux travaux ont été réalisés sur l’hérédité du strabisme et sur ses facteurs de risque. Les principales conclusions à partir d’une complexité manifeste sont le caractère apparemment multigénique de la transmission et l’intervention du risque constitué par une hypermétropie > +3,25  ∂ chez le jeune enfant. Un des aspects de cette association n’a apparemment pas été exploré. Il s’agit du statut réfractif des ascendants ou de la fratrie présentant l’antécédent strabique. Cette absence de précision a d’ailleurs été volontaire pour Aurell [4] en raison justement des difficultés à obtenir des renseignements précis sur ce point.
La réfraction des antécédents strabiques
Sur les 2 921 enfants référencés dans le tableau 1, 502 présentaient apparemment un antécédent strabique (degré 1 à 3).

• Pour un échantillon de 378 de ces antécédents strabiques la réfraction associée a été pour 33 % des cas l’absence d’amétropie significative, pour 48,3 % une hypermétropie significative et pour 18,7 % une myopie. Au cours du suivi des enfants présentant cet antécédent strabique, 10,3 % seulement d’entre eux ont présenté un strabisme (39/378).
• L’analyse de ce contingent de 39 enfants devenus strabiques a retrouvé parmi les antécédents : 19 % sans amétropie significative, 65 % d’hypermétropies et 16 % de myopie.
• Žtropie significative est donc nettement plus prŽŽsente un strabisme. Là encore malgré l’imprécision importante de beaucoup de données il semble que la transmissibilité du strabisme puisse se concevoir dans la majorité des cas en association avec celle de l’hypermétropie et pas seulement en tant qu’élément initialement isolé d’une perturbation de l’accommodation convergence.

Corrélation amétropique avec les antécédents
Comme pour les sujets sans strabisme nous avons recherché s’il existait un minimum de concordance entre la réfraction des antécédents, strabiques ou non, et celle des enfants devenus strabiques. Sur 104 enfants ayant présenté un strabisme, 82 ont pu être analysés quant à leurs antécédents (tableau 3).

• Il apparaît dans le tableau 3 que 47,6 % des enfants strabiques (39/82) présentaient un antécédent strabique. Il faut toutefois signaler que ces antécédents ne sont pas tous du 1er degré.
• 56 % des enfants strabiques avec antécédent strabique (21/39) ont une hypermétropie significative.
• 30,5 % des enfants (25/82) n’ont aucun antécédent.
• Aucune amétropie isolée des ascendants ne constitue un risque ap-parent de strabisme.
Commentaires

Bien que constituant la démarche a priori la plus élémentaire, le recueil des antécédents reste un exercice difficile. En dehors des familles parfaitement caractérisées par le profil myopique (ce qui est particulièrement le cas dans les travaux asiatiques), la détermination précise des antécédents ne peut reposer sur le seul interrogatoire. Dans les familles de strabiques en particulier, l’examen sous cycloplégie devrait concerner l’ensemble des sujets répertoriés. Les examens systématiques du nourrisson peuvent constituer une excellente approche des familles mais l’exploration de l’amétropie myopique ne peut évidemment n’être que très incomplète.
Dans ces conditions, il faut donc considérer nos connaissances actuelles sur les antécédents plutôt comme des orientations que comme des certitudes. Parmi ces données on peut retenir :

• Les antécédents myopiques, surtout s’ils sont multiples, favorisent la myopie chez les descendants. L’impact sur l’âge de début et sur l’importance de la myopie ne peut par contre être défini par la seule notion d’antécédents.
• L’hypermétropie significative est volontiers associée au strabisme. Mais cette association est à géométrie très variable tant chez les ascendants que chez les descendants.
• Bien que ne répondant pas à des schémas prévisibles, l’hypermétropie simple et l’astigmatisme ont une connotation familiale minimale.
L’hérédité

Elle correspond à une traduction de la valeur et de la nature de la relation entre les antécédents et la situation constatée chez les enfants, avec en particulier 2 indices. L’héritabilité représente l’évaluation statistique de la participation de la transmission des traits analysés (notée de 0 à 1). Le mode de transmission peut pour sa part répondre aux lois mendéliennes, lié ou non au sexe, et à caractère dominant ou récessif ou dépendre de transmissions beaucoup plus complexes, dites polygéniques. Devant la diversité des situations exposées au travers des antécédents, il est utile de cibler les analyses sur des groupes comme les paires de jumeaux qui ont l’intérêt de partager tout ou partie du patrimoine génétique de leurs ascendants.

Littérature
• Karlsson (1 975 [24]) avait conclu que la majorité des myopies étaient liées à une hérédité récessive.
• Mash (1 975 [33]) a constaté que l’héritabilité de l’astigmatisme ne semblait pas liée à celle des amétropies sphériques. Celle-ci apparaissait faible et variable pour des populations différentes.
• Alsbirk (1 977 [1]) a trouvé chez les Eskimos une influence génétique s’exerçant sur la longueur axiale et la position du cristallin mais pas sur les amétropies.
• Lin et al (1 987 [30]) ont étudié l’héritabilité de la myopie chez des jumeaux monozygotes et dizygotes. La corrélation intra-paire est apparue diminuée avec l’augmentation de l’âge et celle de la myopie. Surtout la meilleure corrélation est apparue pour la courbure cornéenne et donc pour l’astigmatisme.
• Teikari et al (1 988 [57]) ont comparé l’héritabilité des amétropies et principalement de la myopie dans une large population Finlandaise. Cette héritabilité est augmentée chez les jumeaux.
• Teikari et al (1 989 [58]) ont trouvé une corrélation plus forte chez les monozygotes que chez les dizygotes pour l’équivalent sphérique et pour la longueur axiale. Par contre il n’a pas été trouvé de différence pour l’astigmatisme.
• Teikari et al (1 989 [59]) confirment l’absence de corrélation entre jumeaux monozygotes et dizygotes pour l’astigmatisme.
• Teikari et al (1 990 [60]) ont étudié l’héritabilité de l’hypermétropie entre jumeaux. Il est apparu une corrélation élevée entre jumeaux et intrapaires et plus élevée pour les monozygotes. Les auteurs ont conclu à un caractère héréditaire élevé pour l’hypermétropie.
• Edwards et al (1 991 [10]) ont conclu à un modèle de transmission autosomale récessive pour la myopie des jeunes chinois de Hong-Kong.
• Teikari et al (1 991 [61]) ont trouvé pour 109 paires de jumeaux âgés de 30 ans, une absence de différence significative entre les 2 yeux. Cette différence est par ailleurs plus faible pour les monozygotes et surtout pour les femmes.
• Angi et al (1 993 [2]) ont conclu à partir d’examens de jumeaux monozygotes à un faible taux de transmissibilité de la myopie.
• Calvas et al (1 998 [5]) confirment la probabilité d’une transmission autosomique dominante pour la forte myopie avec une fréquence du gène responsable de 0,6 % et une pénétrance de 83,6 %.
• Clementi et al (1 998 [8]) dans l’étude de l’astigmatisme ont éliminé les modèles ne comportant pas de transmission familiale. L’astigmatisme fort serait lié à un locus autosomal dominant.
• Edwards (1 998 [11]) n’a trouvé aucune relation apparente entre la myopie des enfants et celle de leurs parents, contrairement à ce qui est observé chez les Caucasiens.
• Pacella et al (1 999 [46]) ont établi que le risque de myopie était multiplié par 6,42 pour les enfants ayant 2 parents myopes.
• Fledelius (2 004 [16]) a trouvé un caractère nettement familial pour de très fortes hypermétropies dans les îles Féroé mais sans pouvoir en préciser les modalités.
• Klein et al (2 005 [25]), à partir d’analyses globales de l’hérédité, ont suggéré des influences polygéniques pour les amétropies avec implication plus ou moins partielle des facteurs génétiques, et participation pro-bable de plusieurs gènes d’effet modéré.
• Wojciechowski et al (2 005 [62]) ont trouvé que l’hypermétropie était liée à un puissant contrôle génétique chez les personnes âgées.
Commentaires

Au travers de cet échantillon pris parmi les nombreux travaux réalisés dans ce domaine, l’intervention de l’hérédité apparaît manifeste dans la plupart des observations mais son degré de participation reste très controversé. Le cheminement de cette discussion a été plus particulièrement présenté par Mondon et Metge (1 994 [37]), Malecaze et Calvas (2 005 [31]) ainsi que par Morgan et Rose (2 005 [38]). Nous en reprendrons les principaux arguments.
Corrélations entre jumeaux
L’étude des jumeaux constitue un passage obligé permettant d’analyser au mieux la transmission du patrimoine génétique. L’étude des jumeaux monozygotes permet en outre de mieux mettre en évidence les influences environnementales sur 2 individus partageant 100 % du même patrimoine génétique. L’étude des dizygotes étudie plutôt les différences de constitution génétique puisque seulement 25 % du patrimoine sont en commun.
Tous les travaux sur les grandes séries ont confirmé que les corrélations étaient nettement supérieures chez les jumeaux monozygotes par rapport aux dizygotes (Sorsby et al, 1 962 [53] et 1 964 [54]). Il est intéressant de noter que la concordance chez les jumeaux dizygotes ne diffère pas si-gni-fi-ca-ti-vement de celle des paires de sujets contrôles non apparentés. La concordance phénotypique est par ailleurs meilleure lorsqu’il existe des amétropies.
L’analyse des jumeaux prend une importance plus particulière pour l’étude de la forte myopie (Otsuka 1 967 [45]). Il apparaît que la corrélation entre jumeaux monozygotes n’est pas stable mais diminue avec l’âge et avec l’augmentation de la myopie. Ce constat fait par Sorsby (1 964 [54]) est confirmé par Danning (1 981 [9]), Chu (1 982 [7]), Chen (1 985 [6]) et Teikari (1 987 [56]).
Le problème des travaux les plus anciens est qu’ils ne tiennent pas compte de tout un ensemble de données néonatales, du contexte environnemental qui évolue avec le temps et de la séparation fréquente des individus à un moment donné de leur existence d’autant que dans certaines études (Teikari [58]) les sujets examinés sont souvent relativement âgés.
Enfin même dans des études a priori comparables, on retrouve de grandes discordances dans l’évaluation de l’héritabilité. Par exemple pour la myopie cette héritabilité est de 0,91 pour Hammond [19] et de 0,11 pour Angi [2].
Les corrélations parent-enfants
Leur existence est indiscutable en ce qui concerne la myopie et en particulier lorsqu’il existe 2 parents myopes : Ashton (1 985 [3]), Mutti (1 995 [39], 2 002 [40]), Zadnik (1 997 [71]), Pacella (1 999 [46]), Wu (1 999 [63]), Guggenheim (2 000 [18]), Saw (2 001 [51]). Ces corrélations sont va-lables pour les Caucasiens et les Asiatiques. On notera toutefois quelques résultats contradictoires où la relation entre myopie des parents et celle des enfants n’est pas vérifiée (Edwards 1 998 [11], Fan 2 005 [12]).
En fait le problème de la corrélation est qu’elle n’est pas o-bli-ga-toi-rement de nature génétique mais qu’elle peut également être liée au mode de vie. Ce dernier peut d’ailleurs modifier et affaiblir des corrélations qui existaient auparavant (Young 1 969 [65]).

Conclusions

À partir de tous les travaux précédents ont été tirés un certain nombre d’hypothèses sur les modes de transmission, les études sur la myopie étant de très loin les plus nombreuses.
La myopie
L’étude des arbres généalogiques des familles de myopes forts a été un é-lément essentiel mais avec des résultats variables et divers selon le type de myopie.
Deux types de transmission ont essentiellement été retenus : l’hérédité autosomique récessive et l’hérédité autosomique dominante. Les transmissions liées au sexe concernent essentiellement les myopies dites syndromiques, c’est-à-dire entrant dans le cadre de polypathogénies héréditaires. Par ailleurs, le mode héréditaire autosomal dominant à forte pénétrance ne rendrait compte que d’une petite minorité des fortes myopies observées (Farbrother 2 004 [13]). Dans la plupart des cas plusieurs allèles de pénétrance réduite évoquant l’existence de gènes de susceptibilité, auraient une influence.
En ce qui concerne la myopie banale, les études les plus récentes n’ont pas retenu le caractère monogénique de la transmission et s’orientent plutôt vers un mode polygénique et multifactoriel (Goss 1 988 [17]).
L’hypermétropie
Comme pour la myopie, certains auteurs ont souligné l’importance du facteur génétique (Sorsby 1 964 [54], Hammond 2 001 [19]).
L’hypermétropie légère habituelle serait sous le contrôle d’une transmission autosomale dominante.
L’hypermétropie forte est par contre rare et semblerait plutôt associée à d’autres malformations oculaires (amauroses congénitales de Leber, cécité nocturne liée à l’X, nanophtalmie, rétinite pigmentaire). Ce type d’amétropie est toutefois nettement moins exploré que les myopies. Il n’est pas donné de limite chiffrée très claire pour définir les fortes hypermétropies et en pratique courante la plupart de ces dernières ne comportent pas d’anomalie associée manifeste en dehors du risque strabique et amblyopique. Ces hypermétropies fortes nous semblent plus fréquentes que les hypermétropies syndromiques.
L’astigmatisme
Il s’agit d’une amétropie fréquente chez l’enfant et la littérature insiste sur son caractère volontiers régressif. Notre étude sur l’évolution de la réfraction ne confirme pas vraiment cette idée, les astigmatismes résiduels significatifs devenant au moins aussi fréquents que les hypermétropies.
Sur le plan de l’hérédité il est intéressant de constater que certaines populations présentent des prévalences nettement élevées de forts astigmatismes. C’est en particulier le cas de plusieurs ethnies indiennes, Navajos, Zuni, Sioux (Mohindra 1 977 [36], Maples 1 997 [32], Pensyl 1 997 [49]). Ceci est également le cas de certaines populations chiliennes (Maul 2 000 [34]).
En dehors des forts astigmatismes, il n’est pas exceptionnel de rencontrer des familles où la plupart des membres présentent un petit astigmatisme mais dont la correction s’avère nécessaire.
L’étude de l’hérédité de l’astigmatisme montrerait une prépondérance de la transmission autosomique dominante (Clementi 1 998 [8], Hammond- 2 001 [19]).
Certains astigmatismes ont enfin été signalés dans le cadre d’autres pathologies comme l’hypoplasie du nerf optique.
L’anisométropie
L’anisométropie n’a pas fait l’objet d’étude spécifique. On sait qu’en fait la plupart des anisométropies de la première enfance disparaissent et que les anisométropies constatées ultérieurement accompagnent le plus souvent des troubles sensori-moteurs et doivent plutôt être considérées comme secondaires. Certaines observations évoquent néanmoins la possibilité d’une participation génétique devant le constat d’anomalies homonymes ou en miroir chez des jumeaux (De Jong 1 993 [23], Okamoto 2 001 [42]).

L’identification chromosomique

Elle constitue la première approche macroscopique de l’élément porteur de la structure ou du gène responsable du trait analysé.

Littérature
• Young et al (1 998 [66]) mettent en évidence le premier locus pour la myopie forte familiale sur le chromosome 18p11.31.
• Young et al (1 998 [67]) trouvent un second locus sur le chromosome 12q21-23 dans une famille italo-germanique.
• Mutti et al (2 002 [40]) n’ont trouvé aucun lien entre la myopie juvénile et les régions chromosomiques 18 et 12 liées à la forte myopie familiale.
• Naiglin et al (2 002 [41]) trouvent un nouveau locus pour la forte myopie familiale sur le chromosome 7q36 dans plusieurs familles françaises.
• Lam et al (2 003 [27]) confirment l’existence d’un locus sur 18p dans 5 familles chinoises.
• Paluru et al (2 003 [47]) trouvent un nouveau locus pour la forte myopie familiale sur le bras long de 17q21-22 dans une famille canadienne anglaise.
• Ibay et al (2 004 [21]) n’ont pas retrouvé de lien entre la myopie commune- et les loci 18p et 12 q de la myopie forte.
• Paluru et al (2 005 [48]) ont identifié un nouveau locus pour la forte myopie autosomale dominante sur 2 q.
• Zhang et al (2 005 [72]) ont trouvé un nouveau locus pour la forte myopie autosomale dominante sur 4q22-q27.
Commentaires

Les plus anciennes identifications chromosomiques caractérisant la transmission de la myopie forte ont essentiellement concerné les myopies dites syndromiques : syndrome de Marphan, de Weill-Marchesani-, de Stickler ou encore d’Elhers-Danlos. La myopie y est alors congénitale et associée à de nombreuses autres anomalies, et concerne les chromosomes 15 q, 12 q, 6p, 2 q, 21 q et Xp. Aucune forte myopie isolée ou familiale n’a été associée à ces loci.
Les localisations concernant la forte myopie non syndromique sont essentiellement autosomales et actuellement limitées à 6 chromosomes : 18p avec 2 régions différentes, 12 q, 17 q, 7 q, 2 q et 4 q.
Ces myopies bien ciblées ne représentent qu’une faible partie des myopies fortes non syndromiques, et témoignent d’une très grande hétérogénéité génétique.
Pour la myopie commune, les recherches sont beaucoup plus difficiles. Il a seulement été trouvé l’existence d’une liaison mal précisée sur le chromosome 22q12. et des liaisons encore plus faibles pour d’autres localisations (Stambolian et al 2 004 [55]).
Olmedo et al (1 992 [43]) ont également noté une réaction positive pour la faible myopie avec le marqueur du système Rh au niveau du chromosome 1. Une réaction positive a été notée dans la forte myopie avec le marqueur acide phosphatase érythrocytaire au niveau du chromosome 2.
En ce qui concerne l’hypermétropie, aucune localisation n’a pu être mise en évidence en dehors des syndromes associés, dont celui de la nanophtalmie avec glaucome par fermeture de l’angle qui est ciblée sur le chromosome 11 (Othman 1 998 [44]).
La même carence est constatée pour l’astigmatisme.

Conclusion
La génétique moléculaire

Étape ultime de la recherche, l’identification précise des gènes impliqués devrait en principe bénéficier des progrès considérables réalisés ces dernières années dans le décryptage du génome humain.

Littérature
• Young et al (2 001 [68]) ont cerné une localisation d’un gène candidat au locus MYP2 sur 18p.
• Lam et al (2 003 [28]) ont mis en évidence un gène candidat pro-bable, le TGIF (facteur de croissance) dans la forte myopie à partir de l’analyse de séquences d’ADN.
• Farbrother et al (2 004 [14]) ont trouvé chez une série de 51 familles anglaises un lien positif avec le locus MPY3 sur 12 q. Cette situation pourrait se retrouver dans 25 % des familles anglaises présentant une forte myopie familiale. Par contre il n’a pas été trouvé de lien avec le locus MPY2 de p18 et simplement une relation faible avec 17 q.
• Hammond et al (2 004 [20]) ont mis en évidence un gène susceptible pour la myopie banale dans la région du gène PAX6, sur le chromosome 11. L’étude des liens montre en effet un maximum de score pour 11p13, le gène PAX6 se trouvant sous le pic le plus élevé. Il s’agit d’un gène fondamental pour la croissance oculaire. Toutefois si ce gène est susceptible de jouer un rôle dans le développement myopique, il n’a pas été trouvé d’association entre les variants connus de PAX6 et la myopie.
• Scavello et al (2 004 [52]) ont étudié les variants de TGIF rapporté comme- gène candidat possible associé au site MPY2. Aucune altération séquentielle n’est apparue qui soit exclusivement associée au phénotype observé.
• Stambolian et al (2 004 [54]) ont mis en évidence un gène susceptible sur le chromosome 22q12 pour la myopie courante dans des familles juives ashkenazi.
• Young (2 004 [69]) a exploré 4 gènes situés dans l’intervalle MPY2 du chromosome 18p11.31. Il n’a été trouvé aucune altération.
Commentaires

À la différence de certaines myopies syndromiques, aucune identification précise de gène n’a encore pu être réalisée. De toute façon une telle découverte ne concernerait que quelques formes particulières de forte myopie familiale. De la même façon les seuls gènes identifiés en matière de forte hypermétropie ne concernent que quelques associations comme certaines formes de l’amaurose de Leber ou de la nanophtalmie.

Conclusion
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Des développements de ce chapitre seront trouvés dans : Mondon [37], Malecaze- [32] et Morgan [38] et pour les bases fondamentales de la génétique dans le rapport de la Société Française d’Ophtalmologie : Œil et Génétique. Dufier JL et Kaplan J. Ed Masson. 2 005.

Amétropies et Accommodation
Amétropies et Accommodation

L’intervention de l’accommodation en réponse aux amétropies peut se rencontrer à pratiquement tous les stades de la vie (jusqu’à la presbytie). Les conséquences éventuelles sont néanmoins variables en fonction de l’âge. On peut schématiquement distinguer 3 étapes.

De 0 à 2 ans

Nous avons vu dans le chapitre concernant le développement de l’accommodation physiologique (page 191) que la construction de la relation entre réfraction et accommodation était limitée par 2 facteurs dans les 6 premiers mois de la vie. Il y a d’une part une stimulation aléatoire de l’accommodation en raison des faibles capacités initiales du récepteur rétino-cortical à évaluer le flou des images, avec une trop grande profondeur de champ, et d’autre part une accommodation encore mal coordonnée.
Amétropies sphériques
Au cours de la première année l’impact des amétropies sphériques est assez difficile à évaluer.
Il est à peu près évident que les fortes myopies constituent un handicap majeur pour le développement de l’acuité dans la mesure où elles ne peuvent pas être compensées (page 268).
La situation de l’hypermétropie est sans doute plus complexe. En dépit de réponses non proportionnelles, l’accommodation est très cer-tai-nement stimulée avec 2 évolutions différentes possibles. Initialement- il s’agit le plus souvent d’une hyperaccommodation qui risque d’évoluer vers un spasme. Ce dernier masque la réfraction réelle et décompense dans un certain nombre de cas un équilibre oculomoteur fragile ou prédisposé. Malgré certaines affirmations, il est probable qu’un certain nombre de strabismes précoces ont une nette composante accommodative (page 124). Cette probabilité s’accentue après le 6e mois. L’autre évolution est une hypo-accommodation, asthénie d’une accommodation surexploitée. Celle-ci a été invoquée pour expliquer la décompensation tropique, mais a également été constatée chez le jeune hypermétrope non strabique (page 143).
Amétropies cylindriques
Le problème des amétropies cylindriques a fait l’objet d’études beaucoup plus approfondies afin de préciser la pathogénie de l’amblyopie méridienne.
Pour un astigmate dont l’une ou les 2 focales ne sont pas situées sur la rétine, l’objectif doit être d’amener une ou les deux focales sur la rétine par le biais de l’accommodation (ou du rapprochement de l’objet) ceci n’étant bien sûr pas réalisable de façon simultanée.
Une première approche théorique du problème a été de supposer qu’il était logique de chercher un compromis entre les 2 lignes focales plutôt que d’en choisir une seule ou de réaliser une alternance continue. Dans certaines circonstances favorables le point idéal peut se trouver au milieu de la distance séparant les 2 focalisations optimales de chaque méridien (intervalle de Sturm) et répond ainsi à la définition de « cercle de diffusion minimale  » (Howland [15]). En fait l’expérimentation a montré qu’il en était rarement ainsi. Il apparaît en effet évident que par rapport à la fonction d’accommodation, tous les astigmates ne peuvent pas avoir le même comportement en raison de l’amétropie associée.
L’astigmatisme expérimental
L’étude des effets de l’astigmatisme induit artificiellement par une correction optique cylindrique chez un sujet adulte emmétrope a montré 3 situations différentes (Freeman [6]).

• Chez l’astigmate myope, 1 ou les 2 focales sont en avant de la rétine. Toute accommodation repousse les 2 focales vers l’avant. Il en résulte que la focale la plus antérieure sera toujours la plus mal perçue. La seule solution pour résoudre le problème, c’est-à-dire de ramener les lignes focales vers la rétine, est de se rapprocher de l’objet fixé, cette possibilité étant limitée en cas de forte myopie.
• Chez l’astigmate hypermétrope, l’accommodation permet sans problème de ramener les lignes focales vers l’avant. Mais il apparaît que cet effort se limite à la focale la plus antérieure : il y a sollicitation de l’effort accommodatif minimum.
• Chez l’astigmate mixte, l’accommodation ne peut là encore que déplacer le système vers l’avant et seule la ligne focale postérieure pourra être focalisée correctement. L’astigmate mixte choisit sys-té-ma-ti-quement la ligne focale hypermétropique même si celle-ci est la plus éloignée de la rétine : il y a sollicitation de l’effort accommodatif éventuellement maximal.

L’ensemble de ces choix obligatoires a été qualifié de « focalisation différentielle  ». Cela peut également s’exprimer par le fait que l’accommodation n’est pas dirigée par une orientation préférentielle systématique mais est essentiellement liée à la situation des lignes focales dans l’œil à l’état de repos.
Effets de l’astigmatisme avant 1 an
Lorsque l’on étudie la préférence entre méridien horizontal et méridien vertical (H/V) chez le jeune astigmate non corrigé, on retrouve une anisotropie entre ces axes principaux, conforme à ce qui a été décrit précédemment : il y a préférence de fixation sur le réseau d’axe non myopique ou le moins myopique (Atkinson [1] & Dobson [4]).
Néanmoins si cette situation d’anisotropie est généralement manifeste pour les réfractions à prédominance myopique, elle peut être moins évidente chez l’hypermétrope qui arrive finalement à focaliser par intermittence sa ligne focale postérieure (Gwiazda [9]).
Lorsque l’on corrige cet astigmate, l’anisotropie H/V disparaît et on retrouve une isoacuité stricte en termes de fréquence spatiale.
En plus de l’anisométropie des axes principaux, l’astigmate présente une nette accentuation de l’effet oblique (Gwiazda [9]), mais qui est également annulée par la correction optique. La préférence pour H et V redevient manifeste uniquement pour la fréquence spatiale proche du seuil critique alors qu’elle s’était étendue à l’ensemble des fréquences spatiales.
Enfin l’analyse vidéo-photographique de l’accommodation montre que cette dernière ne varie pas avec le changement d’axe en rotation. L’accommodation répond toujours à la focale hypermétropique la plus faible, confirmant les résultats obtenus avec les réseaux stationnaires (Howland [16]).
Si cette situation est anormalement prolongée il s’installe de façon durable au-delà d’une période dite critique, vers l’âge de 5 à 6 ans, une asymétrie de perception spatiale dont la conséquence sera à terme une amblyopie méridienne (Cobb [3], Birch [2]).
La notion d’amblyopie méridienne a été clairement décrite pour la première fois par Martin [20 & 21] et a été plus particulièrement réétudiée par Mitchell [22]. Dans l’amblyopie méridienne constituée, il existe un effondrement de la sensibilité aux contrastes pour toutes les orientations qui ne sont pas parallèles à la ligne focale qui a été privilégiée avec une perte importante d’acuité visuelle non réversible malgré une correction optique appropriée.
Conclusions
Tout en restant prudent sur l’interprétation des mesures effectuées, il semblerait qu’avant l’âge de 1 an les règles de la focalisation différentielle s’appliquent dans la majorité des cas. Toutefois cette rigidité tactique ne reste stricte que lorsqu’il existe un important foyer myopique ou hypermétropique. Dans toutes les autres circonstances, soit l’enfant arrive à amener de façon intermittente sa 2e ligne focale sur la rétine, soit la profondeur de champ est supérieure à la distance séparant les 2 lignes focales et finalement il n’y a sur le plan des conséquences aucune différence véritablement significative pour l’évolution de l’acuité pendant cette période entre l’astigmate et le non astigmate (Birch [2], Gwiazda [10]). En d’autres termes aucun cas d’amblyopie méridienne n’a été observé à cet âge (Held [14], Gwiazda [8 & 9]).

De 2 à 7 ans.

À partir de l’âge de 2 ans, l’acuité visuelle est déjà suffisamment développée (0,6) pour que toute amétropie significative déclenche des réactions accommodatives parfaitement ciblées. La marge théorique de ces amétropies est alors de +3,25  ∂ et -1,00  ∂ en sphère et de ±1,25  ∂ en cylindre. À 7 ans les normes sont respectivement de +2,00  ∂ et 0  ∂ pour la sphère et de +0,50 et -0,25  ∂ pour le cylindre (page 9).
Là encore, en cas d’amétropie sphérique l’accommodation ne peut intervenir de façon active qu’en cas d’hypermétropie. Après correction optique il ne semble pas y avoir de différence accommodative entre myopes et hypermétropes (Freeman [6], Ramsdale [24], Maddock [19]). Pour Hainline [13] les réponses accommodatives pourraient toutefois être plus variables pour les amétropes que pour les emmétropes.
Une différence de fonctionnement accommodatif pourrait par ailleurs s’exprimer dans le niveau de repos tonique. Celui-ci varie prin-ci-pa-lement de façon individuelle mais semble aussi lié à l’état réfractif de base chez l’amétrope corrigé, avec en particulier un état plus élevé chez l’hypermétrope (McBrien [17 & 18]).

AprЏs l'‰ge de 7 ans

En dehors du problème du retentissement sur l’acuité visuelle, les amétropies non corrigées ont un impact fonctionnel assez fréquent. Lorsque l’on prend le temps d’écouter les plaintes des enfants et en particulier les céphalées, on retrouve dans la grande majorité des cas une amétropie sous-jacente et dont l’importance n’est souvent pas proportionnelle à l’intensité des signes fonctionnels. On constate que par ordre hiérarchique, les problèmes le plus souvent rencontrés sont les petits astigmatismes ≤ 0,50  ∂, puis la myopie débutante (ou en évolution). Les hypermétropies sont relativement mieux tolérées. Pour cette dernière amétropie, ce sont toutefois les signes fonctionnels souvent un peu plus tardifs qui permettent de situer de façon empirique la limite de la valeur physiologique (< +2,00 ∂ à partir de 10 ans).

Accommodation et amétropies

Ce sujet fait essentiellement référence à la classique « myopie scolaire  ». Une des étiologies proposées est l’utilisation abusive de l’accommodation pour des activités prédominantes à faible distance et en particulier la lecture intensive.
Le travail de près est généralement considéré comme le principal facteur environnemental et qui entre dans le cadre plus général du contexte de l’éducation scolaire puis universitaire.
Un des problèmes les plus complexes à résoudre est la quantification de ce travail de près. Une des solutions retenues est une évaluation en dioptries horaires (durée d’une accommodation d’un certain niveau) (Zadnik [26]). La difficulté est de réaliser cette quantification de façon reproductible. Les paramètres sont en effet multiples, dont la distance de fixation et la quantité réelle d’accommodation mise en jeu. Or la plupart des travaux sur ce sujet ont été établis à partir d’interrogatoires, sans examen de l’intéressé avec toutes les imprécisions que cela suppose, sans compter la connaissance très approximative de la correction optique éventuelle.
À l’heure actuelle, l’implication notable de ce facteur accommodatif est loin d’être démontrée de façon indiscutable. On rappellera que l’expérimentation animale a montré une participation accessoire de l’accommodation dans le processus d’emmétropisation active (page 215). Les études réalisées chez l’enfant quant à la capacité à réduire la progression myopique par réduction de la demande accommodative au moyen de verres progressifs ont conclu à des résultats limités (Grovenor [7], Shih [25], Edwards [5], Gwiazda [12]).
L’idée de la responsabilité de l’activité intensive de près pose naturellement le problème du bénéfice éventuel de son antagoniste, le temps passé en activités extérieures « de loin  », et en particulier sportives (Mutti [23]). L’expérimentation animale a clairement montré que de brèves interruptions de la défocalisation myopique s’opposaient au développement myopique. On peut donc effectivement se demander si l’activité de près intensive, mais forcément intermittente, est suffisante pour expliquer la myopie scolaire. On ne peut néanmoins ignorer qu’il faut plusieurs heures pour obtenir une relaxation accommodative complète après une activité de lecture même brève.

Conclusion
Références
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Les facteurs environnementaux

Nous avons vu précédemment que la relation entre accommodation et myopie était considérée comme la première des hypothèses environnementales en raison de l’activité intensive de près et entrant dans le cadre plus large de l’effet éducatif. D’une façon surprenante, il a plutôt été trouvé que les autres activités d’intérieur, télévision, ordinateur et jeux vidéo ne jouaient probablement qu’un rôle minime (Mutti [23], Quek [25]). Nous reprendrons pour ce chapitre la revue exhaustive réalisée par Morgan et Rose [22].

L’effet de l’éducation

De nombreux auteurs ont confirmé la forte corrélation entre la prévalence myopique et le niveau d’étude atteint, et cela quelle que soit la région du globe étudiée (Lewallen [21], Wedner [35], Rosner [27], Goldschmidt- [15], Sperduto [30], Teasdale [32 & 33], Wang [34], Katz [20], Wensor [36], Shimitzu [29], Tay [31], Au Eong [5], Wong [37], Wong [38]).
Le facteur d’éducation présente lui-même 2 composantes : le nombre d’années de scolarité mais aussi l’intensité de travail requise par ces études. Parallèlement, il se surajoute la notion de score atteint dans les tests d’intelligence en fonction du niveau scolaire.
Ces relations sont connues depuis pratiquement deux siècles et sont par ailleurs apparues indissociables des conditions so-cio--é-co-no-miques.
La relation entre myopie et scolarité est loin d’être univoque. Pour un niveau de scolarité à peu près identique et plutôt faible, la prévalence myopique apparaît par exemple faible dans les îles Vanuatu (Garner [12 & 13]), alors qu’elle est très élevée chez les Inuits (Young [39], Alsbirk [1]).
Le rythme de la progression myopique est également apparu variable au cours de l’année, plus forte pendant la scolarité et ralentie pendant les vacances.

Le rфle de l’intelligence

De nombreuses études ont rapporté une association entre myopie et tests de QI élevés (Hirsch [17], Grosvenor [16], Cohn [8], Teasdale [32 & 33], Ashton [4]).
Des hypothèses multiples ont été avancées pour expliquer cette association, telle un rapport entre taille de l’œil et celle du cerveau. Une relation de type génétique a également été évoquée sur la base d’une héritabilité possible (Karlsson [18 & 19], Cohn [8]).
Cette dernière hypothèse a naturellement soulevé de multiples controverses, mais la notion d’héritabilité du QI serait plutôt admise (Neisser [24]). Il est néanmoins apparu que le niveau d’intelligence était améliorable en fonction de l’environnement, sans compter les biais possibles dans le recrutement des sujets analysés. Certains auteurs ont également évoqué la possibilité que myopie et intelligence puissent correspondre à des gènes ou des allèles proches.
Sans que l’on puisse avoir de certitude, il apparaît évident qu’il existe des associations étroites entre le niveau socio-économique, et la possibilité ainsi que l’aptitude à suivre des études prolongées qui comportent nécessairement un travail de près intensif. La myopie peut s’avérer être tout à la fois un facteur favorisant et une conséquence fonctionnelle passant éventuellement au patrimoine génétique.

Le facteur habitat

Nous avons signalé que la pression « myopique  » exercée par l’activité intense de près pourrait être équilibrée par des périodes de repos accommodatif. Or il est apparu que même en tenant compte de l’implication des facteurs éducatifs, le lieu de résidence (urbain versus rural) était susceptible d’avoir un impact non négligeable.
Pour des populations ethniques identiques il est apparu que la prévalence myopique était nettement plus élevée dans les grandes agglomérations que dans les régions rurales (Garner [14], Dandona [9 & 10], Chang [6]).
Les facteurs intervenant dans la différence d’habitat sont multiples, comprenant l’importance du champ de vision de loin mais aussi les intensités lumineuses.

Autres facteurs environnementaux
Les conditions de luminosité

En dehors des conditions naturelles liées à l’environnement géo-gra-phique, il y a le problème de l’éclairage artificiel. Nous avons signalé dans l’expérimentation animale qu’un éclairage faible pouvait en lui-même déclencher une myopie. Il en est de même pour des perturbations importantes du cycle alterné luminosité/obscurité, avec des seuils de tolérance.
Une des particularités du monde moderne et plus particulièrement dans les grandes agglomérations est celui d’un éclairage nocturne intensif associé à un mode de vie nocturne (Quinn [26]). Ce facteur n’a cependant pas été confirmé dans toutes les études (Chapell [7], Zadnik [40], Saw [28]). La même suspicion a été posée quant au sommeil en ambiance lumineuse, mais là encore aucune confirmation n’a réellement été apportée.

Le stress et le psychisme

Ces facteurs apparaissent nettement liés à la pression éducative (Angi [2 & 3]) et pourraient être un facteur d’évolution pour les myopies déjà installées. Les méthodes de relaxation pourraient avoir dans cette situation un intérêt.

Le contexte humoral et nutritionnel

Nous avons déjà signalé le parallèle existant entre l’animal et l’homme sur des associations réfractives avec l’hyperglycémie et l’insuffisance en hormone de croissance (tendance hypermétropisante).
Des études ont également recherché l’impact éventuel des apports nutritifs (Edwards [11]). Il n’a pas été constaté de différence significative pour les apports énergétiques entre myopes et non myopes.

Conclusion
Références
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Interaction З gЏne et facteurs environnementaux 
Littérature
• Morgan et al (1 975 [18]) ont souligné le rôle majeur de l’en-vi-ron-nement chez les Inuits devant le changement important de la prévalence myopique sur une seule génération.
• Shapiro et al (1 982 [25]) ont comparé la situation de populations de même origine, l’une élevée dans un même environnement et l’autre élevée dans des conditions différentes. Il n’est pas apparu de différence entre les 2 groupes. La conclusion a été que le degré de myopie n’est pas influencé uniquement par le sexe, l’origine ethnique ou les conditions environnementales.
• Chen et al (1 985 [3]) ont étudié chez 361 paires de jumeaux mo-no-zy-gotes et dizygotes de même sexe l’influence environnementale. Ils ont conclu que l’impact de l’environnement sur le développement de la myopie peut être influencé par le génotype et inversement.
• Lin et al (1 987 [14]) ont réalisé une étude chez des jumeaux chinois monozygotes et dizygotes de même sexe pour évaluer l’importance relative de la génétique et des facteurs environnementaux. L’interaction est apparue difficile à évaluer compte tenu de la diversité des situations. Le rôle de l’hérédité est confirmé mais la meilleure corrélation observée chez les monozygotes, porte sur l’astigmatisme.
• Teikari et al (1 989 [25]) ont étudié l’astigmatisme chez 72 paires de jumeaux. Il est apparu une mauvaise corrélation tant pour les mo-no-zy-gotes que pour les dizygotes. L’influence environnementale a été jugée prépondérante par rapport à l’apport héréditaire.
• Teikari et al (1 990 [26]) ont étudié la part respective de l’hérédité et de l’environnement pour l’hypermétropie. Le facteur génétique est apparu nettement prépondérant avec une héritabilité de 0,75.
• Zadnik et al (1 997 [30]) ont trouvé dans l’étude longitudinale Orinda sur la myopie que les antécédents parentaux constituaient un meilleur modèle statistique que l’effet environnemental constitué par l’activité de près. Toutefois cette dernière est également un facteur significatif.
• Edwards (1 998 [7]) a trouvé pour les jeunes chinois de Hong-Kong qu’il n’y avait pas de corrélation entre la myopie des parents et celle de leurs enfants, ce qui ne semble pas le cas pour les Caucasiens.
• Wu et al (1 990 [28]) ont étudié les effets de la myopie parentale sur 3 générations successives. L’augmentation importante et rapide de la prévalence semble nettement liée à l’influence environnementale. Il a été constaté une augmentation du risque myopique en cas de parents myopes mais aussi en leur absence.
• Saw et al (2 000 [22]) ont confirmé l’intervention de l’hérédité et de l’environnement mais n’ont pu tirer aucune conclusion sur la nature de leur interférence.
• Lyhne et al (2 001 [15]) ont analysé les effets de l’hérédité et de l’environnement pour 14 paires de jumeaux. Il a été mesuré une forte héritabilité (0,90) qui semble être l’élément le plus déterminant malgré la preuve d’un certain impact environnemental. Ces associations évoquent surtout que certains individus seraient génétiquement susceptibles de développer une myopie en cas d’exposition aux facteurs environnementaux.
• Rose et al (2 000 [21]) ont trouvé que pour l’est asiatique la corrélation parents-descendants apparaît nettement diminuée par rapport à l’importance des phénomènes environnementaux. Toutefois la myopie parentale reste un facteur significatif.
• Kleinstein et al (2 003 [11]) ont trouvé une nette influence de l’ethnicité dans un groupe d’enfants de 5 à 17 ans. Les Asiatiques ont une prévalence myopique élevée par rapport aux Caucasiens (18,5 % versus 4,4 %) et inversement pour l’hypermétropie (19,3 % versus 6,3 %).
• Liang et al (2 004 [13]) ont confirmé l’effet de la myopie parentale même après ajustement des facteurs environnementaux.
• Fan et al (2 004 [8]) confirment l’absence d’association parents/enfants pour la myopie.
Commentaires

À partir de l’énumération des multiples travaux, il ressort une certaine confusion devant des constats manifestement contradictoires où l’hérédité apparaît tantôt dominante et tantôt accessoire. Il convient néanmoins de considérer que les populations étudiées ne sont pas toutes identiques sur le plan géographique et sur les méthodes de leur analyse.
D’une manière générale, l’étude de l’agrégation familiale pour les myopies, y compris les fortes myopies, ne permet pas d’affirmer le caractère héréditaire des corrélations dans la mesure où il existe souvent le partage du même environnement (Malecaze [16]).
L’étude des jumeaux monozygotiques qui ont le même patrimoine gé-né-tique permet de mieux cerner l’influence de l’environnement sur le phénotype car le partage de l’environnement est le plus souvent très marqué, pendant de nombreuses années et en particulier pendant la scolarité qui en est un élément majeur.

Myopie parentale et environnement

Un des reflets essentiels de l’hérédité est l’héritabilité. Celle-ci est censée traduire les chances de transmission des caractères parentaux en cause. Or l’appréciation de la myopie parentale en tant qu’élément génétique transmissible ne constitue pas une référence absolue dans l’hypothèse d’une interférence avec l’environnement. On peut en effet avoir des parents qui ne sont pas porteurs d’un « gène myopique  » mais qui sont devenus myopes en fonction de l’environnement et inversement on peut avoir des parents porteurs d’un « gène myopique  » mais non exprimé en l’absence de facteur déclenchant (Morgan [17]). Dans de telles conditions, certaines études peuvent mettre en évidence la prédominance du facteur parental (Zadnik [31]) et d’autres celle des facteurs environnementaux (Quek [20]). La plupart des travaux insistent néanmoins sur la coexistence des 2 influences qui sont plus complémentaires que contradictoires (Morgan [17]).
Un autre problème se pose par rapport à l’environnement parental. Les parents myopes ont le plus souvent une activité plutôt intensive de près. Or il n’a pas été constaté de corrélation manifeste avec la myopie des enfants par rapport au même type d’activité. Ceci suggère une absence d’héritabilité particulière de la sensibilité à l’environnement partagé (Mutti [19]).

Sensibilité à l’environnement

Une preuve de la sensibilité à l’environnement apparaît au travers des populations de même origine et ayant changé d’environnement.
Les sujets originaires du sud-est asiatique ayant migré en Amérique du Nord présentent une prévalence myopique plus élevée que celle de la population moyenne du pays (Cheng [4], Kleinstein [11]). Il n’est toutefois pas précisé dans ces analyses le degré de conservation culturelle et le milieu éducatif.
Lam et al (2 004 [12]) ont comparé la prévalence myopique des scolaires d’origine chinoise élevés dans les écoles locales et dans les écoles internationales. La prévalence myopique est restée identique dans les 2 situations. Pour les Caucasiens éduqués dans les mêmes conditions la prévalence myopique est apparue plus faible mais finalement identique à celle constatée en Europe et en Amérique du Nord (Villarreal 2 000 [27], Zadnik 1 997 [31]). Dans ces conditions l’effet environnemental caractérisé pour Hong-Kong n’est donc pas apparu démontré.
L’effet du lieu de résidence est par contre beaucoup plus manifeste pour les populations originaires des Indes soit entre l’habitat urbain et l’habitat rural aux Indes (Dandona 1 999 [5] & 2 002 [6]), soit et surtout pour ceux ayant migré à Singapour et qui ont considérablement augmenté leur prévalence myopique devenue proche de celle des chinois (Au Eong 1 993 [1], Wu 2 001 [29]).

Une sensibilité variable à l’environnement ?

Compte tenu de la prévalence myopique nettement plus élevée dans la plu-part des pays de l’est asiatique se pose la question d’une sensibilité accrue à l’environnement. Le premier constat est que s’il existe globalement une prévalence plus élevée en Asie, le phénomène ne touche pas l’ensemble des régions. Le Népal (Garner [10]) et certaines régions du Vietnam sont épargnés. Le second constat est que l’augmentation de la prévalence ne s’observe pas qu’en Asie mais aussi par exemple en Suède (Villarreal [27]).
Au total, il apparaît qu’en dehors de quelques exceptions à confirmer, la sensibilité à l’environnement semble une caractéristique générale des populations humaines.

Réflexions prospectives

La part de l’hérédité peut être considérée comme surestimée lorsque l’on ne tient pas compte de l’environnement partagé.
Il n’y a par ailleurs aucune preuve qu’une sensibilité plus particulière à l’environnement fasse partie du patrimoine génétique. Il semble plutôt exister une sensibilité commune à l’humanité en tant que capacité à l’adaptation au milieu et que l’on retrouve de façon amplifiée et relativement peu modulée dans le cadre de l’expérimentation animale.
La situation d’épidémie myopique observée en Asie pose la question de savoir dans qu’elle mesure l’influence génétique probablement modérée dans la myopie scolaire ne sera pas éventuellement amplifiée dans l’avenir lorsque les facteurs environnementaux actuellement en expansion seront quelque peu stabilisés et seront devenus communs à toute une partie de l’humanité.
Une telle évolution pourrait se manifester par la survenue de plus en plus précoce de la myopie. On rappellera qu’actuellement, même en Asie la myopie réfractive n’apparaît pas avant l’âge de 6 ans même s’il existe (comme d’ailleurs chez les Caucasiens) des éléments prédicteurs comme la faible hypermétropie ou comme les données biométriques. Comme dans nos observations européennes, la myopie modérée néonatale reste rare.
Lorsque l’on s’intéresse non plus à la seule myopie mais également au devenir du contingent hypermétropique, on peut parallèlement se demander si la fraction significative qui était en partie protégée de la myopisation va changer de statut. Ceci pose dans le même temps la question de savoir si la distribution gaussienne initiale va également subir des modifications. Avant de pouvoir répondre à de telles questions il serait évidemment utile d’avoir des bases comparatives fiables entre pays caucasiens et asiatiques ce qui à notre connaissance n’est pas le cas. Dans la continuité de cette question on peut s’interroger sur la quasi-absence d’amétropies observée par exemple aux îles Vanuatu (Garner [9]) ou à Madagascar (Auzemery [2]). Il est difficile d’expliquer l’absence réelle d’hypermétropie en l’absence des facteurs environnementaux en principe spécifiques de la myopie.

Conclusion
Références
1. Au Eong KG, Tay TH, Lim MK. Education and myopia in 110 236 young Singaporean males. Singapore Med J. 1 993 ; 34 : 489-92.
2. Auzemery A, Andriamanamihaja R, Boisier P. [À survey of the prevalence and causes of eye disorders in primary school children in Antanarivo]. Santé. 1 995 ; 5 : 163-6.
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4. Cheng D. Prevalence of myopia in Chinese-Canadian children. Abstracts of the Ninth Int Conf Myopia, Hong-Kong/Guangzhou. 2 002, p22.
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6. Dandona R, Dandona L, Srinivas M & al. Refractive error in children in a rural population in India. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2 002 ; 43 : 615-22.
7. Edwards MH. Effect of parental myopia on the development of myopia in Hong-Kong Chinese. Ophthalmic Physiol Opt. 1 998 ; 18 : 477-83.
8. Fan DS, Lam DS, Wong TY & al. The effect of parental history of myopia on eye size of pre-school children : a pilot study. Acta Ophthalmol Scand. 2 005 ; 83 : 492-6.
9. Garner LF, Kinnear RF, McKellar M & al. Refraction and its components in Melanesian schoolchildren in Vanuatu. Am J Optom Physiol Opt. 1 988 ; 65 : 182-9.
10. Garner LF, Owens H, Kinnear RF & al. Prevalence of myopia in Sherpa and Tibetan children in Nepal. Optom Vis Sci. 1 999 ; 76 : 282-5.
11. Kleinstein RN, Jones LA, Hullett S & al. Refractive error and ethnicity in children. Arch Ophthalmol. 2 000 ; 12 : 1 141-7.
12. Lam Cs, Goldschmidt E, Edwards MH. Prevalence of myopia in local and international schools in Hong-Kong. Optom Vis Sci. 2 004 ; 81 : 317-22.
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Réfraction et biométrie
Introduction

S’il est généralement admis que la myopie est la conséquence d’une longueur axiale trop importante et l’hypermétropie celle d’un œil anormalement court (Strang 1 998 [34], Flédélius 2 004 [9]), il a pu être montré qu’il existe également des amétropies de puissance, isolées ou associées mettant en cause la cornée et le cristallin (Garcia-Valenzuela 2 005 [10]).
L’approche la plus ancienne de la connaissance des éléments biométriques oculaires provient d’examens réalisés sur des globes énucléés.
D’une manière générale, la connaissance de la réfraction par rapport aux données anatomiques a été considérablement améliorée par l’utilisation de l’échobiométrie. L’évolution de la technique au fil des années ainsi que le nombre parfois limité des observations expliquent en partie des variations significatives entre les divers auteurs.

La biométrie du prématuré
• Les principales données in vitro proviennent d’un travail d’Harayama- et al (1 981 [14]), qui a porté sur l’évolution du fœtus entre les âges de 12 et 40 semaines, en mesurant les axes longitudinaux, transversaux et verticaux. Ce travail montre la progression très régulière de la longueur axiale (tableau 1). Les données concernant les axes transversaux et verticaux montrent en outre une plus grande sphéricité du globe que celle constatée chez l’enfant plus âgé. Ces données ne permettent pas néanmoins de tirer des conclusions sur l’équivalent réfractif des globes.

• L’analyse de l’évolution réfractive in vivo du prématuré doit être séparée en 2 chapitres bien distincts :
¬ L’un concerne les évolutions compliquées sur le plan oculaire qui correspondent généralement à la rétinopathie des stades ROP III et IV.
¬ L’autre concerne l’évolution oculaire « normale  » en l’absence de rétinopathie et qui constitue en quelque sorte une étude in vivo des dernières semaines de la vie fœtale.
Le prématuré avec ROP

La plupart des travaux sur la myopie de prématurité ont montré que l’allongement axial n’était pas à l’origine de cette amétropie « consécutive  ». Il est en effet apparu que l’impact essentiel se situait au niveau du segment antérieur :

• Diminution du rayon de courbure et augmentation de puissance cornéenne ;
• Diminution de la profondeur de la chambre antérieure ;
• Augmentation de la sphéricité et de l’épaisseur du cristallin.

Il n’existe toutefois pas d’unanimité sur l’importance relative de ces modifications. Certains insistent plus particulièrement sur les modifications cornéennes (Laws 1 992 [23], Yamamoto 1 981 [36]). D’autres retiennent surtout les modifications cristalliniennes qui seraient favorisées par la cryothérapie (Kent 2 000 [18], Connoly 2 002 [4]).
Pour le segment postérieur il existe une relative unanimité pour constater une réduction sensible de la longueur axiale (Laws 1 994 [24]). Le constat d’un allongement axial reste néanmoins la règle en cas de forte myopie, et surtout lorsqu’il existe des cicatrices séquellaires du pôle postérieur (Choi 2 000 [3], Recsan 2 004 [30]).

Le prématuré sans ROP
Rappel des données réfractives

Comme nous l’avons précédemment exposé, les avis sur la réfraction du prématuré sans complication, divergent notablement. La myopie modérée est le plus souvent rapportée (Fielder 1 997 [6]) et est considérée comme étant l’état « physiologique  » préterme. Cette myopie tend à disparaître à l’approche du terme corrigé. Néanmoins la plupart des auteurs font état d’une certaine prévalence de l’hypermétropie, mais celle-ci varie de 5 % à 78 % selon les publications. Les critères définissant l’hypermétropie sont eux-mêmes va-riables et ne précisent pas les limites du physiologique.
Nos conditions d’exercice ne nous ont pas permis de relever les réfractions néonatales des prématurés. Nos seuls éléments de comparaison par rapport aux nouveaux nés à terme sont les enfants nés avant la 40e ou 41e semaine de gestation. Or il est apparu sans ambiguïté qu’à 37 ou 38 semaines les enfants présentent en moyenne une hypermétropie nettement significative proche des 4 dioptries. Il apparaît difficile d’imaginer que les enfants n’ayant que 35 ou 36 semaines ont une réfraction très inférieure et que depuis la naissance la réfraction aurait augmenté d’au moins 3 dioptries. Les incertitudes de la réfraction du prématuré non compliqué sont donc similaires à celles du nouveau-né à terme. Les résultats d’Harayama ne peuvent apporter d’argument à ce débat dans la mesure où ils n’apportent des données que sur la longueur axiale, alors que la réfraction finale peut être surtout liée à la cornée et au cristallin.

Les données biométriques
• Grignolo et al (1 968 [13]) ont rapporté un rayon de courbure cornéen de 6,3 mm pour une puissance cornéenne de 54,3  ∂ (la correspondance serait plutôt de 53,3  ∂).
• Gordon et al (1 985 [12]) ont noté :
¬ Pour la période de 30 à 35 semaines des valeurs paramétriques de : 15,1 mm en longueur axiale, 53,6  ∂ de puissance cornéenne (Ro = 6,22 mm) et 31,9  ∂ de puissance cristallinienne en SRK classique mais calculée en SRK modifiée à 43,5  ∂ pour tenir compte de la petite taille du globe. L’amétropie moyenne correspondante était de -1,00  ∂.
¬ Pour la période de 35 à 39 semaines, les valeurs étaient de : 16,1 mm en longueur axiale, 52,6  ∂ en puissance cornéenne (Ro = 6,42 mm), 28,4  ∂ corrigée à 36,9  ∂ pour la puissance cristallinienne. La réfraction moyenne était de +0,30  ∂.
• Inagaki (1 986 [15]) a relevé une kératométrie moyenne de 49,50  ∂ (Ro = 6,80 mm).
• O’Brien et al (1 994 [28]) ont étudié 100 prématurés de moins de 32 semaines gestationnelles ou/et de poids de naissance inférieur à 1 500 g. Il a été trouvé une longueur axiale moyenne initiale de 15,38 mm, qui est passée à 16,88 mm au terme corrigé, soit une progression de 0,18 mm par semaine. La longueur axiale est apparue significativement corrélée au poids de naissance. Pour la profondeur de la chambre antérieure les valeurs sont passées de 1,92 à 2,43 mm. L’épaisseur cristallinienne a augmenté de 3,83 à 3,90 mm. Les auteurs confirment que l’évolution anatomique porte principalement sur la chambre antérieure (+22 %) puis sur la cavité vitréenne (+10 %) avec un impact final de seulement +9 % sur la longueur axiale.
• Isenberg et al (1 995 [16]) ont étudié l’évolution des paramètres à partir de 28,5 semaines de gestation jusqu’à la 48e semaine. La longueur axiale est passée de 14,3 à 18,8 mm, avec une valeur de 16,3 mm pour la date du terme corrigé. La profondeur de la chambre antérieure est passée de 1,8 à 2,2 mm au terme corrigé et la cavité vitréenne de 9 à 10,8 mm pour la même période.
• Cook et al (2 003 [5]) ont étudié l’évolution chez 68 prématurés sans rétinopathie entre la 32e semaine et le terme corrigé de 40 semaines (tableau 2).