La réfraction de l’enfant de moins de 1 an a deux intérêts :

• Équiper dès le diagnostic les enfants strabiques avec la correction optique totale ;
• Dépister les anomalies amblyogènes lors d’autres motifs de consultation et préciser leur date d’apparition dans la première année.

L’étude porte sur 103 enfants vus sous cycloplégie. Les mesures sont prises au réfractomètre portable (Rétinomax). Les limites de l’appareil sont précisées pour les mesures de l’astigmatisme :

• Avec ou sans cycloplégie ;
• En comparant aux résultats du réfractomètre fixe ou à la skiascopie.
Techniques
Matériel
• L’étude porte sur 103 enfants de 2 mois à 1 an, représentant 205 yeux (1 œil microphtalme). La moitié a moins de 6 mois. 16  % sont strabiques (1 XT). Le pourcentage plus élevé par rapport à une population normale correspond au biais de recrutement du Cabinet.
• Sont enregistrés en moyenne 10 cas par mois d’âge avec 2 pics de consultations à 5 mois (16 cas) et à 10 mois (17 cas).
¬ À 5 mois sont notés 7 examens demandés à titre systématique en raison dans 5 cas d’antécédents familiaux direct (strabisme opéré, forte amétropie, amblyopie unilatérale).
Pour les autres les motifs de consultation sont : antécédents de prématurité, ptôsis, anisocorie, dépistage de strabisme.
¬ À 10 mois, sont notés 9 examens systématiques en raison seulement de 4 antécédents familiaux nets. Il s’agit donc de la répercussion directe de l’examen ophtalmologique « éventuel  » du 9e mois intégré dans le carnet de santé.
¬ À 5 mois et 9 mois aucun strabisme n’a été diagnostiqué. L’examen du 9e mois doit donc être réservé aux enfants ayant des antécédents personnels particuliers (problèmes neurologiques, forte prématurité), ou familiaux nets (amblyopie, strabisme opéré, cataracte congénitale).
Méthode
La dilatation

Elle a été effectuée avec 4 à 5 instillations de Tropicamide + Néosynéphrine en une heure.

• Avantages :
¬ Elle permet le diagnostic des fortes amétropies dans « la foulée  » de la consultation,
¬ Elle ne comporte pas de contre-indication d’âge obligatoirement respectée en instillation libérale.
• Inconvénients : donne une cycloplégie incomplète à 1 ou 2 dioptries près, car efficacité plus aléatoire que le Skiacol qui ne peut toujours pas officiellement être utilisé avant l’âge de 1 an.

L’intérêt de l’étude n’est pas de dégager une réfraction moyenne précise par mois d’âge mais de savoir si :

• La réfraction à la naissance est très différente de celle du tout-petit et de l’enfant.
• Les fortes amétropies amblyogènes sont présentes très précocement et quand ? Avant 6 mois ? Avant 4 mois ?
Les mesures

Elles ont toujours été faites en premier lieu à la skiascopie électrique, avant le réfractomètre portable (Rétinomax). Pour l’étude, seules les mesures du Rétinomax sont prises en compte.

Caractéristiques du Rétinomax (Nikon).
• Prises de mesures automatiques à l’alignement cornéen ;
• Arrêt automatique à l’obtention d’une moyenne stable ;
• Distance de mesure : 28 cm ;
• Diamètre pupillaire minimum : 2,5 mm ;
• Rapidité :
¬ 0,12 seconde par mesure,
¬ 0,07 seconde par mesure avec la touche Quick.
• Mesure Sphère : -18 à + 23  ∂ ;
• Cylindre : -12 à + 12  ∂ ;
• Poids 900 gr.
Résultats

Le but est donc de détecter les anomalies amblyogènes chez les non strabiques.
Seront donc retenus comme non physiologiques avant 1 an :

• Les sphères supérieures à + 3 dioptries ;
• Les cylindres supérieurs à + 2 dioptries ;
• Anisométropies supérieures à + 1,5 dioptrie.
Astigmatisme
Puissance du cylindre ≥ 2  ∂

26 yeux sur 205 = 12.6  % (6 yeux strabiques et 17 yeux avant 6 mois). Le modèle de Rétinomax utilisé pour l’étude ne comportant pas la kératométrie, il est impossible de conclure sur la nature cornéenne ou cristallinienne de l’astigmatisme.

Axe cylindre

Les astigmatismes inverses sont deux fois plus fréquents après 6 mois.

Hypermétropies fortes
• 25 yeux sur 205 = 12,2  % dont la moitié était présente avant 6 mois.
• La plupart se situent entre + 3,25 et + 4,50. La surveillance sur un long terme est directement fonction des antécédents personnels et familiaux.
• 8 yeux présentaient une hypermétropie forte (+ 6 + 7) aux âges suivants :
¬ 2 mois (strabique),
¬ 4 mois + plagiocéphalie,
¬ 8 mois (non strabique),
¬ 12 mois (strabique).
Cas particuliers
Association hypermétropie forte + astigmatisme important

10 yeux sur 205 = 4.8  % dont un seul enfant strabique.

Anisométropie supérieure à 1,5  ∂
• 10 yeux sur 205 = 4,8  % différents des fortes hypermétropies ;
• Avant 6 mois : 6 anisométropies cylindriques ;
• Après 6 mois : 4 anisométropies sphériques.
La myopie

Aucun cas ne fait partie de l’étude, car les fortes myopies ont été diagnostiquées lors d’une première consultation à 18 mois.
Une étude a été faite aux États-Unis par Choi sur 125 yeux atteints de rétinopathie du prématuré. Dans ce cas-là, la myopie apparaît à 6 mois et augmente jusqu’à 3 ans sans aucune relation avec la cryothérapie, ou la kératométrie.

Au total
Dépistage des anomalies amblyogènes
• 39 yeux sur 205 = 19  % ;
• 31 yeux sur 205 non strabiques = 14,6  % dont la surveillance et l’équipement optique dépendent directement des antécédents personnels et familiaux.
En moyenne
Astigmatisme

Après 6 mois :

• La puissance du cylindre diminue de 0,5  ∂ après 6 mois ;
• L’axe change de 10° en raison du nombre plus important d’astigmatisme inverse à partir de 6 mois.
L’hypermétropie

Après l’âge de 6 mois la puissance de la sphère diminue de 1 dioptrie.

Limites

Les limites du Rétinomax portent sur la fiabilité de la mesure du cylindre en puissance et axe.
2 études ont été faites à ce sujet par le Dr Cordonnier (Bruxelles) dont les conclusions sont nettes :

• Comparaison de la mesure de l’astigmatisme avec ou sans cycloplégie ;
• Comparaison des mesures du Rétinomax par rapport aux réfractomètres fixe et à la skiascopie ;
Mesure de l’astigmatisme ± cycloplégie

205 enfants ont été testés de 9 à 36 mois.

• Le Rétinomax est fiable avec ou sans cycloplégie à 0,17  ∂ ;
• Le diagnostic positif des cylindres supérieurs à 2  ∂ se fait avec une valeur prédictive de 84  % ;
• Il n’y a aucune différence avec l’utilisation du mode Quick.

Puissance cylindre/réfractométrie fixe/skiascopie

Dans 95  % des cas la différence se situe à :

• ± 1,28 dioptrie en comparaison du réfractomètre fixe ;
• - 1,37 à + 1.98 en comparaison de la skiascopie.

Puis 2 sous groupes ont été faits :

• Groupe 1 :
¬ Faibles amétropies inférieures à 3 dioptries,
¬ La différence était supérieure à 1 dioptrie,
¬ Pour 4  % d’entre eux comparé au réfractomètre fixe,
¬ Pour 10  % d’entre eux comparé à la skiascopie.
• Groupe 2 :
¬ Amétropies fortes supérieures à 3 dioptries,
¬ La différence était supérieure à 1 dioptrie,
¬ Pour environ 33  % comparés au réfractomètre fixe,
¬ Pour environ 48  % comparés à la skiascopie.

En conclusion :

• Il n’y a pas de différence significative dans la mesure de l’axe du cylindre.
• Par contre, les différences de puissance du cylindre vont de - 1,30 à + 2,10.

La puissance du cylindre est surestimée pour les fortes amétropies surtout hypermétropiques.
Dans la prescription de correction optique il est préférable de diviser P. Cyl/2 si les résultats sont discordants avec ceux de la skiascopie.

Conclusion

La réfraction du bébé doit être :

• Rapide ;
• Précise ;
• Répétée.

Il est important de garder plusieurs types de mesures et la skiascopie doit être systématiquement couplée aux mesures automatiques.
Les fortes amétropies sont présentes très précocement avant l’âge de 2 mois et probablement dès la naissance pour les astigmatismes et les hypermétropies.
La réfraction moyenne du tout-petit est tout à fait comparable à celle d’un enfant de 3 ans que l’on connaît bien. La conduite à tenir à 2 mois est la même que pour un enfant plus grand.
Les non strabiques :

• Ils seront surveillés tous les 6 mois jusqu’à 3 ans s’ils ont des antécédents familiaux ;
• Ils seront équipés en lunettes s’ils ont des facteurs amblyogènes, avec ou sans antécédents familiaux. La correction optique totale est alors prescrite.