Les enfants à haut risque

Il est apparu dans l’énoncé des situations potentiellement à risque qu’il existe des groupes d’enfants qui devraient faire systématiquement l’objet d’un examen réfractif avant l’âge de 1 an, étant donné que quelles que soient les circonstances le facteur réfractif apparaît le plus souvent présent. Ces circonstances sont les suivantes :
Pathologie gestationnelle et néonatale = ~ 3 % des nouveau-nés ;
Prématurité = 7 % des nouveau-nés ;
Antécédents strabiques = 10 à 15 % ;
Antécédents amblyopiques = 10 %.
Soit environ 1/3 des nourrissons, donc 280 000 enfants par an.

Les enfants à faible risque

D’un autre côté, la majorité des enfants ne présentent a priori aucun risque notable, à savoir :

• Les enfants sans antécédent connu, soit 44 % du total ;
• Les enfants avec antécédents réfractifs a priori modérés ou mal identifiés, soit 21 %.

Le problème est que dans ce groupe à risque modéré, on retrouve 20 % d’amétropies significatives à 9 mois, soit 110 000 amétropies potentiellement négligées.

Modalités d’examen

L’examen à 9 mois sous cycloplégie

À partir des différents travaux pré-cé-demment évoqués, les recommandations théoriques retenues par l’ANAES et par l’INSERM sont la pratique vers le 9e mois (et le 24e mois) d’un examen réfractif sous cycloplégie (atropine ou cyclopentolate) pour l’ensemble des nourrissons. L’intérêt de la cycloplégie est de neutraliser au mieux les facteurs accommodatifs encore importants et difficiles à évaluer à cet âge.
Deux arguments viennent toutefois tempérer l’indication systématique de la skiascopie sous cycloplégie. Ce dernier nécessite en effet des examinateurs entraînés et une couverture médicale sur le plan des responsabilités en raison de l’utilisation de produits pharmacologiques dont le risque n’est pas nul. Par ailleurs il n’a pas été réalisé de protocole d’étude officiel sous l’égide d’un organisme reconnu et les avantages et les inconvénients d’une telle procédure n’ont donc pas été précisés de façon irréfutable.

L’examen réfractif non cycloplégique

Une proposition alternative est de réaliser cet examen sans cycloplégie et avec un appareil automatique, cette procédure ayant l’avantage de pouvoir être réalisée sans risque et par un personnel non strictement médical. Cependant l’absence de neutralisation de l’accommodation ne permet pas d’obtenir une mesure exacte de la réfraction mais seulement une indication statistique sur la probabilité de normalité. En dépit de nombreuses publications sur ce sujet il n’existe pas de protocole strictement validé sur le plan de l’efficacité. En particulier il n’existe pas, là non plus, de résultats strictement dédiés à l’enfant de moins de 1 an qui comporte- certainement le plus de difficulté à appliquer de façon satisfaisante la technique d’autoréfraction en l’absence de cycloplégie.
La discussion sur ces techniques non cycloplégiques tourne en définitive autour de la notion de fiabilité des résultats, ce qui implique un langage et une stratégie statistiques qui comporte 4 critères d’évaluation (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative) qui permettent de quantifier le risque d’erreur selon le choix des seuils définissant le risque. L’objectif est de trouver le meilleur compromis entre l’intérêt médical et l’intérêt économique dont les tendances sont opposées.
Dans cette option de dépistage non cycloplégique, l’autoréfractométrie avec le Rétinomax apparaît nettement plus fiable que l’autoréfractométrie à distance, type Welch Allyn.

En conclusion

Il est essentiel de retenir qu’en simples termes de stratégie, les examens sous cycloplégie sont les seuls à permettre un diagnostic précis et seront indispensables pour établir une éventuelle prescription. La différence essentielle dans ce cadre entre skiascopie et autoréfractométrie est celle de la faisabilité. La skiascopie présente sur ce point un très net avantage chez le nourrisson de moins de 18 mois.
Les examens pratiqués sans cycloplégie entrent dans la stratégie du dépistage, c’est-à-dire soumise à une philosophie de l’erreur acceptable.
Références
La bibliographie et un développement du sujet pourront être trouvés dans les ouvrages suivants :

1. ANAES/Service recommandations et références professionnelles/Dépistage précoce des troubles de la fonction visuelle chez l’enfant pour prévenir l’amblyopie/Octobre 2 002.
2. INSERM/Expertise Déficits visuels – Dépistage et prise en charge chez le jeune enfant/2 002
3. Clergeau G. La réfraction de l’enfant. A & J Péchereau, éditeurs. Cahiers de sensorio-motricité. Nantes : FNRO Éditions ; 2 008 ; 380p.

Ces documents sont en lecture et en enregistrement libres sur le site : http://www.fnro.net/ (domaines : http:/www.strabisme.net/documents/ et http://www.larefraction.net/).

Date de création du contenu de la page : Juin 2010 / date de dernière révision : Décembre 2010