Les caractéristiques du strabisme précoce sont étroitement liées au fait que la dissociation oculaire survient à une période critique dans le développement des connexions binoculaires et dans le contrôle cérébral de la motilité. Sur le plan chronologique, il est admis que l’âge de 6 mois constitue approximativement la date frontière pour définir les strabismes précoces. Mais il est possible que certains strabismes plus précoces mais intermittents ou à prédominance accommodative ne présentent pas la séméiologie caractéristique de l’absence de binocularité. Inversement un strabisme de découverte tardive mais présentant une symptomatologie caractéristique doit bien être classé parmi les strabismes précoces.
La séméiologie du strabisme précoce comporte en principe tout un ensemble de signes spécifiques : la déviation verticale dissociée (DVD), le nystagmus manifeste latent (NML), et la correspondance rétinienne anormale (CRA).
Il est également fréquent de constater une élévation bilatérale en adduction, qualifiée improprement d’hyperaction bilatérale des Obliques Inférieurs ainsi qu’une hypermétrie de refixation (HR), qui serait un autre témoin de la correspondance anormale.
Enfin il est signalé une grande prédominance des ésotropies (> 90 %) et surtout une fréquence élevée des grands angles (> 40 ∆ ).
Sur le plan réfractif, il est habituel de dire que l’hypermétropie est plus faible que dans le strabisme classique. Il a également été constaté la présence fréquente de forts cylindres.
Une des conséquences de l’absence d’anomalie réfractive notable est d’apporter un justificatif supplémentaire à la chirurgie précoce. Outre l’objectif de rétablir rapidement une binocularité, il est apparu très intéressant de pouvoir favoriser l’emmétropisation par l’absence de correction optique sans compter l’aspect psychologique important dans la société où cette idée a vu le jour.
Littérature
Si les publications concernant le strabisme précoce sont nombreuses, les données concernant sa réfraction sont plutôt limitées.

• Costenbader (1 961) [2] a rapporté une série de 500 enfants présentant un strabisme qualifié « de précoce  » c’est-à-dire apparu avant l’âge de 1 an. Les réfractions ont été réalisées sous homatropine 5  % + cyclopentolate 1  % (avec souvent vérification par atropine 0,50 ou 1  %). Cette réfraction a été constatée comme étant maximale chez les enfants d’âge préscolaire. La réfraction prise en référence a été celle de l’œil le moins hypermétrope et le traitement prescrit pour les hypermétropies > +1,50  ∂ a été soit le collyre phospholine soit la correction optique totale. La correction optique n’a eu le plus souvent aucune influence sur l’angle.
La réfraction a évolué avec l’âge. Le nombre de myopies a augmenté. Le pourcentage des hypermétropies faibles et modérées (0 à +5,00  ∂) a diminué et le nombre d’hypermétropies > +5,00  ∂ a augmenté. Cette tendance devient surtout évidente pour les strabismes apparus après le 3e mois, et les fortes hypermétropies sont surtout plus nombreuses pour les strabismes apparus après le 6e mois.
Au total, il a été trouvé : 5,6  % de myopies, 46,4  % d’hypermétropies faibles, 41,4  % d’hypermétropies modérées et seulement 6,4  % d’hypermétropies fortes.
• Hiles et al (1 980) [10] ont signalé que 65  % des ésotropies précoces opérées avaient nécessité une correction de leur hypermétropie.
• Freeley et al (1 983) [8] ont fait un constat de 61  % de récidive angulaire en l’absence de correction optique, cette dernière permettant la récupération angulaire dans 78  % des cas.
• Nirenberg et al (1 985) [11] ont trouvé 87  % de récidive avec un résultat satisfaisant pour 73  % des reprises de la correction optique.
• Spielmann (1 989) [13] n’apporte aucune indication sur la réfraction du strabique précoce, mais confirme la nécessité dans tous les cas d’une correction optique totale.
• von Noorden et al (1 990) [14] ont trouvé une distribution des réfractions identique à celle rapportée par Costenbader pour des ésotropies précoces et confirment le rôle de l’hypermétropie dans les perturbations de l’accommodation.
• Denis et al (1 997) [3 & 4] ont rappelé parmi les facteurs majeurs de risque de récidive postopératoire l’élément accommodatif non corrigé.
• Havertape et al (1 999) [9] ont trouvé 15  % de réfractions > +2,25  ∂, et susceptibles de constituer des strabismes accommodatifs.
• Birch et al (2 002) [1] ont recherché à propos de 80 patients si les problèmes accommodatifs post-chirurgicaux dans l’ésotropie précoce étaient secondaires ou s’ils préexistaient à la chirurgie et avaient été négligés. Dans cette série, 60  % des patients ont développé une ésotropie accommodative à un âge moyen de 33 mois. L’augmentation de l’hypermétropie est un facteur de risque significatif. Cette hypermétropie était probablement présente avant la chirurgie. Toutefois la prévalence des hypermétropies > +3,00  ∂ est apparue faible.
• Denis (2 002) [5] rappelle que la réfraction est considérée comme un risque mineur dans le déclenchement de l’ésotropie précoce.
• Denis et al (2 006) [6] ont repris la même argumentation d’hypermétropie modérée apportée par Costenbader pour confirmer le rôle modeste de l’hypermétropie.
Données Personnelles

Elles sont extraites essentiellement de la série de 700 dossiers présentée (page 126). Les possibilités d’analyse approfondie sont apparues plus limitées dans la série Nantaise.

La prévalence de l’ésotropie précoce

En respectant les critères précédemment définis, à savoir un début entre 0 et 6 mois, associé ou non à un ou plusieurs signes cliniques pathognomoniques, il a été trouvé :

• Pour Nantes 83 cas de strabismes précoces sur un échantillon consécutif de 154 dossiers soit 54,2  %.
• Pour Paimpol, 39 cas sur 296 soit 13,2  % (en supplément de ce groupe il a été ensuite ajouté 6 nouvelles observations).
Date présumée d’apparition

Pour la série de Nantes 77  % des cas ont été classés comme néonataux et 65  % pour Paimpol.

Вge de 1er examen et вge de réfraction maximale

Les données du tableau 1 montrent une différence très significative dans le mode de recrutement. La date qualifiée de « premier examen  » est en réalité celle qui correspond à la dernière prise en charge. Une majorité des patients vus à Nantes (67  %) ont déjà un suivi antérieur notable et se trouvent probablement pour beaucoup d’entre eux en situation d’échec thérapeutique médical ou chirurgical. À Paimpol cette situation correspondait à 33  % des patients. Dans le tableau 2 figurent les mêmes données mais concernant les strabismes non précoces. On remarquera que paradoxalement les strabismes précoces sont pris en charge plus tardivement pour le groupe de Nantes.

Réfraction initiale et réfraction maximale

Le tableau 3 confirme la différence significative du profil réfractif initial entre les 2 séries qui a déjà été signalée pour la totalité des dossiers (page 126). Cette différence apparaît toutefois un peu plus élevée que celle relevée pour les strabismes non précoces (tableau 4). Par contre la quantité d’hypermétropie latente libérée est remarquablement identique pour les 2 séries mais aussi par rapport au cas général. La comparaison avec les strabismes non précoces montre une situation inverse entre Nantes et Paimpol en ce qui concerne la réfraction initiale.

La situation des signes cliniques n’a été examinée que pour la série de Paimpol.

Angle strabique au 1er contrфle

La répartition des diverses situations figure au tableau 5. On remarque une très nette prédominance des angles > 30 ∆.

évolution angulaire

Dans 29 cas une chirurgie a été nécessaire. 12 cas ont évolué spontanément vers une microtropie dont 2 cas en exotropie.

Signes cliniques

Une déviation verticale dissociée et/ou un nystagmus manifeste latent ainsi qu’une hypermétrie de fixation ont été notés dans 31 cas sur 42 (74  %).
Une élévation en adduction a été trouvée dans 19 cas sur 42 (45  %).

Discussion
La prévalence de l’ésotropie précoce

Le consensus sur la date limite de 6 mois pour définir l’ésotropie précoce est relativement récent et de ce fait il n’existe pas apparemment de travail permettant de donner une épidémiologie précise de cette situation clinique. Les estimations varient de 30 à 50  %. La série des patients de Nantes avec un chiffre de 54  % ne constitue pas obligatoirement une bonne référence car le recrutement est plutôt sélectionné pour des cas plus compliqués ayant le plus souvent nécessité de multiples interventions. La date tardive de la première (nouvelle) prise en charge en est un second témoin (36 mois).
À l’inverse la faible prévalence de 13  % trouvée à Paimpol peut être liée au fait que ces strabismes sont éventuellement dirigés d’emblée vers des consultations considérées comme plus spécialisées. L’avantage de cette dernière série est néanmoins de présenter un âge moyen de « première  » consultation nettement plus précoce (13 mois), ce qui permet en principe de mieux préciser la date d’apparition.
La réfraction
Le niveau plutôt bas de la réfraction, en moyenne et en distribution, serait donc une particularité du strabisme précoce par rapport au strabisme standard. Ceci laisse entendre indirectement que l’accommodation ne serait pas un élément significatif dans l’apparition de ce strabisme.
La référence épidémiologique sur ce point est généralement le travail de Costenbader, avec 50  % des réfractions inférieures à +2,00  ∂, 41  % entre +2,00 et +5,00  ∂, et 6,4  % > +5,00  ∂. On rappellera que cette description concerne en fait les enfants jusqu’à l’âge de 1 an. On signalera par ailleurs que Costenbader a tenu compte de l’évolution de la réfraction sous traitement optique et qu’il fallait retenir comme référence la réfraction maximale. Il a en particulier été noté que le nombre de myopies avait augmenté avec le temps (au détriment des hypermétropies faibles), ce qui était également le cas des hypermétropies fortes en nombre et en valeur.
Une comparaison avec nos patients a été réalisée sur des critères identiques à ceux de Costenbader.

La comparaison de la réfraction de départ entre Nantes et Paimpol confirme une différence significative qui est sensiblement amplifiée par rapport à celle constatée pour les strabismes non précoces. L’interprétation de cette différence doit cependant être modulée en fonction de 2 facteurs : l’âge d’examen et le contexte clinique néonatal.
En ce qui concerne l’âge d’examen, nous avons vu que l’hypermétropie forte était relativement banale avant l’emmétropisation principale survenant vers l’âge de 9 mois. En l’absence de correction ou avec une correction seulement partielle, l’hypermétropie tend initialement à régresser (ce qui peut faire croire à une emmétropisation). La comparaison des réfractions à ce stade peut donc être faussée. Dans la série de Paimpol (des strabismes précoces) nous avons trouvé : une réfraction moyenne de +5,10  ∂ pour les examens réalisés entre 5 et 7 mois, de +3,38  ∂ entre 8 et 16 mois et de +4,43  ∂ mois entre 23 et 48 mois. Ces valeurs ne correspondent pas forcément à des groupes différents après libération de l’hypermétropie latente.
En ce qui concerne cette hypermétropie latente, il est intéressant de constater qu’il n’existe de différence significative ni entre le groupe de Nantes et celui de Paimpol, ni entre le groupe des strabismes précoces et celui des strabismes non précoces. La réalité de l’hypermétropie latente est indirectement confirmée par le pourcentage élevé des échecs à relativement court terme de la chirurgie précoce et par la reconnaissance que le facteur accommodatif est une composante à part entière du strabisme précoce (Hiles [10], Freeley [8], Spielmann [13], von Noorden [14], Havertape [9]). Pour Birch [1], le problème accommodatif existerait dès l’apparition du strabisme et ne serait donc pas de survenue plus tardive, après la chirurgie. Ce constat n’implique pas néanmoins une responsabilité directe de l’hypermétropie, mais plutôt comme dans le cas général une association avec une accommodation-convergence anormale comme le confirme l’effet très variable de la correction optique sur l’angle. Ceci est confirmé par le constat que 15  % des strabismes précoces se présentent dans notre série sous une forme spasmodique. La réfraction n’est peut-être qu’un facteur mineur dans le déclenchement du strabisme précoce mais elle devient un élément incontournable dans sa gestion thérapeutique (Denis [4 & 6]).
Le second facteur, et peut-être le plus important pour expliquer la disparité des valeurs réfractives, est le contexte clinique néonatal et prénatal. Là encore il n’existe probablement pas de statistique très précise mais il est indéniable que la pathologie gestationnelle en général constitue le plus grand facteur de risque (Denis [4]). Le strabisme précoce aurait également une connotation héréditaire (avec son association à l’hypermétropie significative) moins marquée dans le strabisme précoce. Mais le point de discussion principal se situe au niveau de la prématurité. Comme nous l’avons largement détaillé dans le chapitre concernant le prématuré (page 167), il y a lieu de distinguer 2 situations radicalement différentes. Nous avons d’une part les grands prématurés et les enfants nés dans le cadre d’un accouchement compliqué, et d’autre part les prématurés que nous avons qualifié de simples, qui ont uniquement anticipé leur arrivée mais qui n’ont présenté aucun problème. Les premiers concentrent de façon hautement significative des troubles neurologiques et/ou oculaires (ROP) avec une prévalence particulièrement élevée de strabismes et/ou de myopie. Les seconds n’ont aucune raison d’être différents d’une population générale sur le plan héréditaire ou personnel et nous avons en particulier noté que bon nombre de strabismes constatés dans cette situation présentaient des facteurs de risque habituels, c’est-à-dire une hypermétropie élevée.
Ce constat implique que toute étude sur les prématurés devrait obligatoirement dissocier ces 2 tableaux cliniques totalement différents. Faute de respecter cette procédure, les travaux réalisés dans des ser-vices spécialisés auront une tendance naturelle à relever des réfractions faibles et les consultations ordinaires des réfractions significativement plus élevées.

Fréquence du cylindre > 2 dioptries

En marge de la réfraction sphérique, il a été signalé une prévalence élevée de cylindres > 2,00  ∂.
Dans la série de Paimpol, elle a été notée dans 8 cas sur 42 (19  %) pour les strabismes précoces contre 68 cas sur 257 (26,5  %) pour les strabismes non précoces.
Dans l’échantillon de Nantes, elle a été notée dans 28 cas sur 84 (33  %) pour les strabismes précoces et de 14 cas sur 70 pour les strabismes non précoces (20  %).
S’il apparaît certain que le cylindre non physiologique accompagne un nombre significatif de strabismes, l’évaluation de cette association reste extrêmement liée aux critères retenus. L’astigmatisme est un paramètre nettement évolutif. Beaucoup de cylindres vont régresser avec l’âge. Mais un nombre notable d’astigmatismes va nettement augmenter, même après l’âge de 10 ans. Toute étude devrait donc préciser si l’on retient uniquement les astigmatismes initiaux ou également ceux qui sont évolutifs.

Conclusion

Références
1. Birch EE, Fawcett SL, Stager DRS. Risk factors for the development of accommodative esotropia following treatment for infantile esotropia. JAAPOS. 2 002 ; 6 : 174-81.
2. Costenbader FD. Infantile esotropia. Trans Am Ophthalmol Soc. 1 961 ; 59 : 397-429.
3. Denis D, Burillon C, Hadjadt E. Intérêt de la surveillance de la réfraction chez l’enfant opéré d’un strabisme congénital. Bull Soc Ophtalmol Fr. 1 997 ; 97 : 379-85.
4. Denis D. Réfraction chez l’enfant opéré d’une ésotropie congénitale. Bull Soc Sci Corr Ocul. 1 997 ; p. 7-14.
5. Denis D. Facteurs de risque de l’ésotropie précoce. In : A & J Péchereau- éditeurs. Le strabisme précoce. Cahiers de Sensorio-Motricité. Nantes, FNRO Éditions ; 2 002 ; p. 19-25.
6. Denis D, Wary P, Fogliarini C & al. Facteurs de risque de l’ésotropie précoce. J Fr Ophtalmol. 2 006 ; 29 : 103-09.
7. Espinasse-Berrod MA. La correction optique dans le strabisme précoce. In : A & J Péchereau éditeurs. Le strabisme précoce. Cahiers de sensorio-motricité. Nantes, FNRO Éditions ; 2 002 ; p. 113-15.
8. Freeley D, Nelson L, Calhoun J. Recurrent esotropia following early successful surgical correction of congenital esotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1 983 ; 20 : 68-71.
9. Havertape SA, Whitfill CR, Cruz OA. Early-onset accommodative esotropia. J Pediatr Ophthalmol Stabismus. 1 999 ; 36 : 69-73.
10. Hiles DA, Watson BA, Biglan AW. Characteristics of infantile esotropia following early bimedial rectus recession. Arch Ophthalmol. 1 980 ; 98 : 697-703.
11. Nirenberg N, Mazow M. The frequency and correction of accommodative esotropia following surgical correction of congenital esotropia. Binocular Vis. 1 985 ; 1 : 71-76.
12. Péchereau A. Définition et physiopathologie du strabisme précoce. In : A & J Péchereau éditeurs. Le strabisme précoce. Cahiers de sensorio-motricité. Nantes, FRNO Éditions ; 2 002 ; p. 1-9.
13. Spielmann A. Le syndrome du strabisme précoce. In : Les strabismes : De l’analyse clinique à la synthèse chirurgicale. Paris : Masson ; 1 989.
14. von Noorden GK, Campos E. Essential infantile esotropia. In : Binocular- vision and ocular motility, 6 th edition ; Mosby, 2 002, 323 p.