Introduction
Remarquée depuis plus d’un siècle, l’association « myopie astigmatisme » a été soupçonnée par Pflüger en 1 890 comme étant une cause possible d’évolution myopique accentuée, idée soutenue ultérieurement par d’autres auteurs. L’intérêt d’une prévention de la dérive myopique par la correction précoce de l’astigmatisme ne faisait pas cependant l’unanimité. Cette association réfractive a-t-elle été confirmée dans sa réalité et se limite-t-elle à la myopie ?
Littérature
- Federici (1 924) [6] a trouvé que l’astigmatisme non physiologique était plus fréquent chez les hypermétropes que chez les myopes et que cet astigmatisme tendrait à augmenter sa fréquence avec l’âge chez le myope et plutôt à la réduire chez l’hypermétrope.
- Hirsch (1 964) [11] a étudié les éléments éventuellement prédictifs à 6 ans de la réfraction trouvée à 14 ans. Il a en particulier noté une plus grande fréquence de l’astigmatisme chez les myopes et plutôt une association « myopie astigmatisme inverse ». Cette association est toutefois jugée faible mais avec une évolution myopique plus marquée.
- Fulton et al (1 982) [7] ont réalisé une étude longitudinale sous cyclopentolate chez 75 enfants ayant une réfraction initiale inférieure à -0,25 ∂. Globalement il n’y a pas eu de variation significative, la myopie ayant tendance à progresser chez les enfants de moins de 3 ans pour un cylindre supérieur à 0,75 ∂, mais l’augmentation était plutôt observée vers l’âge de 8 ans pour un cylindre supérieur à 2,75 ∂.
- Pärsinnen (1 990,1991) [13 & 14] a étudié l’évolution de l’astigmatisme chez les enfants myopes sur une période de 3 ans. Il a été noté une augmentation sensible de la moyenne du cylindre, de -0,26 ∂ à -0,40 ∂, avec prédominance des astigmatismes inverses. Globalement- la progression myopique notée en équivalent sphé-rique n’a pas été corrélée au degré d’astigmatisme initial. Enfin une étude sur l’anisométropie du myope a montré que cette dernière avait tendance à augmenter avec la progression de la myopie et avec accentuation de la composante cylindrique.
- Angi et al (1 991,1995) [1 & 2] ont surtout étudié les effets de la correction optique totale sphéro-cylindrique chez le jeune myope. Le ralentissement observé pour la myopie conforterait l’existence d’un contrôle rétinien dans la croissance du globe.
- Denis et al (1 996) [5] ont étudié l’évolution de la réfraction chez l’enfant myope et entre autres la relation avec l’astigmatisme. Il a essentiellement été noté que la myopie moyenne était plus forte en présence d’astigmatismes significatifs supérieurs à 0,75 ∂. Par contre, il n’est pas apparu d’évolutivité manifeste. À 6 ans il a par ailleurs été trouvé une prédominance d’axes obliques et inverses. La conclusion est qu’en présence d’une myopie l’astigmatisme n’évolue pas normalement.
- Goss (1 999) [8] a trouvé qu’en présence d’un astigmatisme la réfraction évoluait selon un rythme différent en fonction de l’amétropie sphérique associée. En particulier, l’évolution est apparue minime tant que l’astigmatisme était mixte. Par contre la myopie s’accélérait nettement lorsque cet astigmatisme était devenu myopique.
- Gwiazda et al (2 000) [9] ont étudié l’évolution de la relation « myopie astigmatisme » chez 245 sujets. Il a été constaté qu’en présence d’un astigmatisme infantile il existait une augmentation de l’astigmatisme et de la myopie pendant la scolarité. Deux hypothèses ont été retenues : influence primitive de l’astigmatisme qui perturbe le déroulement de l’emmétropisation ou évolution conjointe de l’astigmatisme et de la myopie dans la croissance oculaire.
- Lin et al (2 000) [12] ont suivi 457 enfants de Taïwan, entre les âges de 8 et 15 ans. Il a été noté une progression plus rapide de la myopie chez les astigmates myopes que chez les astigmates mixtes ou les non astigmates. L’astigmatisme n’est toutefois pas reconnu comme facteur causal mais plutôt comme facteur aggravant.
- Czepita et al (2 003,2005) [3 & 4] ont trouvé que l’astigmatisme cornéen prédisposait à la myopie, mais uniquement en ce qui concerne l’astigmatisme direct, l’astigmatisme inverse n’ayant pas d’influence.
- Heidary et al (2 005) [10] ont étudié les rapports entre l’astigmatisme et les fortes myopies. Il a été noté une forte prévalence d’astigmatisme chez les patients les plus myopes et plus d’astigmatisme direct. Il existe une corrélation positive entre ces éléments, mais la forte myopie ne constitue pas un facteur de risque pour la présence de l’astigmatisme.
Données personnelles
Un premier travail réalisé en 1 998 (non publié) avait analysé le profil des myopies précoces et congénitales (< 6 ans) ainsi que leur évolution à moyen terme (10 ans). Le matériel d’étude comportait 278 enfants recrutés lors de l’examen systématique entre 8 et 36 mois et 127 enfants recrutés entre 3 et 6 ans.
À l’âge de 3 ans, l’essentiel des forts astigmatismes (> 2,00 ∂) était associé à des myopies faibles (59/322 pour M < -1,75 ∂, 22/71 pour M < -3,00 ∂ et 14/39 pour M > -2,75 ∂). Toutefois en termes de prévalence l’association était plus élevée pour les fortes myopies (18,3 % versus 35,9 %).
Dans la situation finale (10 ans), la plupart des forts astigmatismes avaient disparu et les forts astigmatismes résiduels étaient plutôt associés aux faibles myopies en nombre, mais pas en prévalence (10,9 % versus 20,4 %). On notera néanmoins que la prévalence de l’association « fort astigmatisme myopie » est en baisse.
Le cylindre avait une nette tendance à voir sa valeur divisée par 2, ce qui entraînait le plus souvent une modification du rapport sphère cylindre. Initialement, avant l’âge de 20 mois, dans 71,7 % des cas le cylindre était supérieur à la sphère et à 6 ans ce rapport n’est plus que de 15,6 %. Cette situation pourrait indiquer une évolution significative de la myopie. En réalité, si les myopies initiales avec astigmatismes confirment généralement leur statut myopique, on ne constate pas d’évolutivité particulière. En effet lorsque dans l’association le cylindre est initialement prédominant, une myopie est confirmée dans 58 % des cas. Lorsque la myopie est initialement prédominante, la myopie est confirmée dans 83 % des cas.
En conclusion de ce travail, il était apparu que contrairement aux idées habituelles, ni la précocité de la myopie, ni l’existence d’un astigmatisme associé n’étaient des éléments prédisposant à une myopie nettement évolutive. Ce constat se limite toutefois à l’âge de 10 ans, ne préjugeant nullement de l’évolution ultérieure.
Notre nouvelle étude repose sur les mêmes 3 408 dossiers d’examens systématiques du 9e mois qui ont servi de support à l’étude de l’évolution longitudinale précédente.
Analyse globale
Nous avons étudié ici cette association dans son aspect général en séparant les réfractions considérées comme sphériques lorsque le cylindre se situait dans les limites physiologiques à 9 mois (< 2,00 ∂ ) et comme sphéro-cylindriques pour la présence d’un cylindre important (> 1,75 ∂ ).
L’analyse du tableau 1 (graphique 4) apporte plusieurs renseignements :
- Sur le plan du cylindre, il existe une régression moyenne très significative des forts cylindres.
- Sur le plan de la sphère, si l’on écarte la situation imprécise de la 7e année, il apparaît que l’évolution est nettement marquée par l’hypermétropisation de la sphère de base dans les réfractions sphéro-cylindriques, ce qui doit entraîner une augmentation de l’équivalent sphérique contrairement à la diminution constatée dans les réfractions de type sphérique.
Il apparaît donc évident devant ces constatations que les échantillons globaux comportent des situations réfractives potentiellement très différentes. Nous avons également insisté sur le fait que les biais de sélection sont inéluctables avec l’âge, ce qui modifie de façon cer-tai-nement significative la description de l’évolution de la réfraction. Aussi en l’absence de suivi complet de groupes réellement représentatifs de la population générale il semble jusqu’à nouvel ordre nécessaire d’effectuer des études différentielles en fonction du type et du degré des amétropies initiales.
Tab 1. Évolution comparée des réfractions sphériques et sphéro-cylindriques.
| Paramètre | 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| Sphère de base | +1,52 ∂ ±1,65 | +1,39 ∂ ±1,37 | +1,43 ∂ ±1,40 | +1,40 ∂ ±1,52 | +1,24 ∂ ±1,44 | +0,69 ∂ ±1,54 |
| Sphère méridienne | +2,15 ∂ ±1,66 | +1,81 ∂ ±1,37 | +1,88 ∂ ±1,49 | +1,92 ∂ ±1,63 | +1,69 ∂ ±1,65 | +1,11 ∂ ±1,71 |
| Cylindre absolu | 0,64 ∂ ±0,54 | 0,42 ∂ ±0,52 | 0,45 ∂ ±0,59 | 0,52 ∂ ±0,69 | 0,45 ∂ ±0,67 | 0,42 ∂ ±0,64 |
| Sph-cyl de base | +0,21 ∂ ±1,90 | +0,56 ∂ ±1,81 | +0,75 ∂ ±1,86 | +1,05 ∂ ±2,06 | +1,26 ∂ ±1,64 | +0,56 ∂ ±1,85 |
| Sph-cyl méridienne | +2,79 ∂ ±1,79 | +2,26 ∂ ±1,83 | +2,47 ∂ ±2,02 | +2,60 ∂ ±2,27 | +2,59 ∂ ±1,97 | +1,84 ∂ ±2,12 |
| Cylindre absolu | 2,57 ∂ ±0,66 | 1,70 ∂ ±1,06 | 1,72 ∂ ±1,26 | 1,55 ∂ ±1,10 | 1,33 ∂ ±1,06 | 1,28 ∂ ±1,26 |
Analyse différentielle
Les analyses antérieures ont montré qu’il existait des schémas évolutifs différents selon la valeur de l’amétropie initiale, selon la présence ou non d’un cylindre significatif et pour la sphère selon le paramètre, sphère de base ou sphère méridienne. Il en découle plusieurs degrés d’analyse possible. Les critères d’amétropie sont ceux qui ont été exposés dans la définition des amétropies.
La sphère
Nous avons donc exploré séparément les réfractions sphériques et les réfractions sphéro-cylindriques. Les valeurs choisies comme référence pour le 9e mois sont une moyenne des réfractions initiales des différents groupes au prorata de leur représentation.
Nous avons étudié en premier lieu l’équivalent sphérique qui permet de définir si la réfraction moyenne se situe dans le secteur hypermétropique ou myopique. Nous avons ensuite analysé la sphère méridienne et la sphère de base pour mieux comprendre les évolutions.
LХéquivalent sphérique
Les résultats figurent aux tableaux 2 & 3.
En ce qui concerne les réfractions sphériques, on constate que les fortes hypermétropies (> +4,25 ∂) diminuent leur réfraction de façon significative. Pour les myopies faibles et modérées la tendance est plutôt au statu quo après une période d’emmétropisation.
En ce qui concerne les réfractions sphéro-cylindriques, on note sans ambiguïté une aggravation des hypermétropies et une régression sensible des myopies.
Tab 2. Évolution sphérique : Équivalent sphérique.
| Équivalent sphérique | 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > +5,75 ∂ | +6,63 ∂ | +5,61 ∂ | +5,13 ∂ | +5,24 ∂* | +5,63 ∂* | +5,67 ∂* |
| +4,50 à +5,75 ∂ | +5,01 ∂ | +3,61 ∂ | +3,78 ∂ | +3,81 ∂ | +3,51 ∂ | +3,66 ∂ |
| +3,00 à +4,25 ∂ | +3,60 ∂ | +2,73 ∂ | +2,75 ∂ | +2,87 ∂ | +2,75 ∂ | +2,16 ∂ |
| +1,50 à +2,75 ∂ | +2,11 ∂ | +1,78 ∂ | +1,79 ∂ | +1,67 ∂ | +1,43 ∂ | +1,03 ∂ |
| 0 à +1,25 ∂ | +0,75 ∂ | +0,95 ∂ | +1,02 ∂ | +0,96 ∂ | +0,88 ∂ | +0,30 ∂ |
| -1,50 à -0,25 ∂ | -0,67 ∂ | -0,09 ∂ | +0,16 ∂ | +0,16 ∂ | +0,03 ∂ | -0,76 ∂ |
| -3,00 à -1,75 ∂ | -1,92 ∂ | -1,09 ∂* | -1,33 ∂* | -1,29 ∂* | -1,79 ∂* | -1,00 ∂* |
| < -3,00 ∂ | -6,69 ∂* | -5,17 ∂* | -6,87 ∂* | -7,75 ∂* | - | - |
Tab 3. Évolution sphéro-cylindrique : Équivalent sphérique.
| Équivalent sphérique | 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > +5,75 ∂ | +6,31 ∂* | +6,50 ∂* | +6,04 ∂* | +6,55 ∂* | +6,96 ∂* | +7,63 ∂* |
| +4,50 à +5,75 ∂ | +5,10 ∂ | +4,16 ∂ | +4,88 ∂* | +3,96 ∂* | +3,38 ∂* | +5,06 ∂* |
| +3,00 à +4,25 ∂ | +3,57 ∂ | +3,00 ∂ | +3,16 ∂ | +3,44 ∂ | +3,66 ∂ | +2,75 ∂* |
| +1,50 à +2,75 ∂ | +2,13 ∂ | +1,87 ∂ | +1,96 ∂ | +2,22 ∂ | +1,80 ∂ | +1,39 ∂ |
| 0 à +1.25 ∂ | +0,61 ∂ | +0,77 ∂ | +0,82 ∂ | +0,85 ∂ | +1,11 ∂ | +0,62 ∂ |
| -1,50 à -0,25 ∂ | -0,58 ∂ | -0,29 ∂ | -0,03 ∂ | -0,32 ∂ | +0,41 ∂* | +0,34 ∂* |
| -3,00 à -1,75 ∂ | -1,69 ∂* | -2,44 ∂* | -1,88 ∂* | -1,00 ∂* | +0,21 ∂* | -1,78 ∂* |
| < -3,00 ∂ | -4,25 ∂* | -3,25 ∂* | -2,88 ∂* | - | - | - |
On restera prudent sur l’interprétation d’un certain nombre de fortes amétropies dont la représentation est limitée (* = nombre < 10 cas).
La sphère de base
Les résultats figurent aux tableaux 4 et 5 (graphiques 5 & 6).
Tab 4. Évolution sphérique : Sphère de base.
| Sphère base | 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > +5,75 ∂ | +6,73 ∂ | +5,67 ∂ | +5,34 ∂ | +5,20 ∂ | +5,50 ∂ | +4,75 ∂ |
| +4,50 à +5,75 ∂ | +5,00 ∂ | +3,60 ∂ | +3,73 ∂ | +3,75 ∂ | +3,54 ∂ | +3,64 ∂ |
| +3,00 à +4,25 ∂ | +3,53 ∂ | +2,69 ∂ | +2,67 ∂ | +2,75 ∂ | +2,52 ∂ | +1,99 ∂ |
| +1,50 à +2,75 ∂ | +2,07 ∂ | +1,74 ∂ | +1,74 ∂ | +1,60 ∂ | +1,40 ∂ | +1,07 ∂ |
| 0 à +1,25 ∂ | +0,65 ∂ | +0,90 ∂ | +0,92 ∂ | +0,88 ∂ | +0,79 ∂ | +0,21 ∂ |
| -1,50 à -0,25 ∂ | -0,98 ∂ | -0,16 ∂ | +0,12 ∂ | -0,05 ∂ | +0,01 ∂ | -0,73 ∂ |
| -3,00 à -1,75 ∂ | -2,04 ∂ | -1,14 ∂ | -0,78 ∂ | -0,78 ∂ | -1,38 ∂ | -1,67 ∂ |
| < -3,00 ∂ | -8,00 ∂ | -5,17 ∂ | -6,87 ∂ | -7,75 ∂ | - | - |
Tab 5. Évolution sphéro-cylindrique : Sphère de base.
| Sphère base | 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > +5,75 ∂ | - | - | - | - | - | - |
| +4,50 à +5,75 ∂ | +5,13 ∂ | +4,95 ∂ | +4,63 ∂ | +5,17 ∂ | +5,38 ∂ | +6,25 ∂ |
| +3,00 à +4,25 ∂ | +3,34 ∂ | +3,15 ∂ | +3,39 ∂ | +3,13 ∂ | +3,42 ∂ | +3,88 ∂ |
| +1,50 à +2,75 ∂ | +1,97 ∂ | +1,69 ∂ | +1,76 ∂ | +2,12 ∂ | +1,87 ∂ | +1,47 ∂ |
| 0 à +1.25 ∂ | +0,63 ∂ | +1,06 ∂ | +1,13 ∂ | +1,30 ∂ | +1,23 ∂ | +0,76 ∂ |
| -1,50 à -0,25 ∂ | -0,95 ∂ | -0,15 ∂ | +0,09 ∂ | +0,33 ∂ | +0,42 ∂ | -0,09 ∂ |
| -3,00 à -1,75 ∂ | -2,14 ∂ | -1,68 ∂ | -1,56 ∂ | -1,66 ∂ | -0,25 ∂ | -0,34 ∂ |
| < -3,00 ∂ | -4,19 ∂ | -3,57 ∂ | -2,71 ∂ | -1,44 ∂ | -0,08 ∂ | -2,06 ∂ |
On note ici la confirmation des tendances observées pour l’équivalent sphérique, mais la différence entre réfraction sphérique et réfraction sphéro-cylindrique est nettement plus marquée. Les fortes hypermétropies régressent pour les réfractions sphériques et augmentent dans les réfractions sphéro-cylindriques. Les myopies semblent nettement plus régressives en présence d’un fort cylindre.
La sphère méridienne
Les résultats figurent aux tableaux 6 et 7 (graphiques 7 & 8)
La différence d’évolution entre réfractions sphériques et sphéro-cylindriques apparaît moins marquée que pour la sphère de base. On retrouve néanmoins les mêmes tendances, avec surtout les fortes hypermétropies qui restent plus élevées en présence d’un cylindre.
Tab 6. Évolution réfraction sphérique : Sphère méridienne.
| Sphère méridienne | 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > +6,50 ∂ | +7,35 ∂ | +6,10 ∂ | +5,81 ∂ | +5,30 ∂ | +5,33 ∂ | +5,75 ∂ |
| +5,25 à +6,50 ∂ | +5,76 ∂ | +4,82 ∂ | +5,07 ∂ | +4,44 ∂ | +4,20 ∂ | +4,41 ∂ |
| +3,75 à +5,00 ∂ | +4,45 ∂ | +3,02 ∂ | +3,36 ∂ | +3,32 ∂ | +3,52 ∂ | +2,98 ∂ |
| +2,25 à +3,50 ∂ | +2,90 ∂ | +2,15 ∂ | +2,13 ∂ | +2,14 ∂ | +1,75 ∂ | +1,26 ∂ |
| +0,75 à +2,00 ∂ | +1,49 ∂ | +1,40 ∂ | +1,45 ∂ | +1,37 ∂ | +1,25 ∂ | +0,69 ∂ |
| -0,75 à +0,50 ∂ | -0,12 ∂ | +0,56 ∂ | +0,78 ∂ | +0,66 ∂ | +0,58 ∂ | -0,08 ∂ |
| -2,25 à -1,00 ∂ | -1,26 ∂ | -0,83 ∂ | -0,70 ∂ | -0,84 ∂ | -0,88 ∂ | -1,15 ∂ |
| < -2,25 ∂ | -5,25 ∂ | -4,67 ∂ | -6,12 ∂ | -5,75 ∂ | - | - |
Tab 7.Évolution réfractive sphéro-cylindrique : Sphère méridienne.
| Sphère méridienne | 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > +6,50 ∂ | +7,25 ∂ | +7,21 ∂ | +7,05 ∂ | +7,58 ∂ | +7,69 ∂ | +7,63 ∂ |
| +5,25 à +6,50 ∂ | +5,82 ∂ | +4,84 ∂ | +5,48 ∂ | +5,07 ∂ | +5,00 ∂ | +3,58 ∂ |
| +3,75 à +5,00 ∂ | +4,47 ∂ | +3,44 ∂ | +3,75 ∂ | +3,91 ∂ | +3,58 ∂ | +3,63 ∂ |
| +2,25 à +3,50 ∂ | +3,01 ∂ | +2,33 ∂ | +2,38 ∂ | +2,47 ∂ | +2,11 ∂ | +1,55 ∂ |
| +0,75 à +2,00 ∂ | +1,47 ∂ | +1,23 ∂ | +1,41 ∂ | +1,29 ∂ | +1,46 ∂ | +1,11 ∂ |
| -0,75 à +0,50 ∂ | +0,10 ∂ | -0,24 ∂ | -0,40 ∂ | -0,29 ∂ | +0,75 ∂ | -0,55 ∂ |
| -2,25 à -1,00 ∂ | -2,00 ∂ | -2,50 ∂ | -1,00 ∂ | +0,12 ∂ | +0,37 ∂ | -0,50 ∂ |
| < -2,25 ∂ | -2,50 ∂ | -2,75 ∂ | -2,50 ∂ | - | - | - |
Le taux de normalisation
Il correspond à l’efficacité du processus d’emmétropisation. Dans nos résultats antérieurs nous avions déjà noté que l’échec de l’emmétropisation était d’autant plus évident que les amétropies initiales étaient plus élevées. Nous avons réalisé un nouveau bilan uniquement à propos de la sphère méridienne qui représente le plus souvent le paramètre le plus critique, toujours en explorant l’incidence de la présence cylindrique (tableaux 8 & 9).
Tab 8. Pourcentage de réfractions physiologiques : Réfraction sphérique.
| Réfraction à 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > +6,50 ∂ | 7,70 % | 11,10 % | 20,00 % | 0 % | 0 % |
| +5,25 à +6,50 ∂ | 15,10 % | 20,00 % | 6,30 % | 36,40 % | 37,50 % |
| +3,75 à +5,00 ∂ | 68,50 % | 54,20 % | 50,00 % | 41,80 % | 35,00 % |
| +2,25 à +3,50 ∂ | 96,00 % | 91,90 % | 81,30 % | 77,70 % | 76,80 % |
| +0,75 à +2,00 ∂ | 99,30 % | 98,30 % | 94,00 % | 93,90 % | 79,30 % |
| -0,75 à +0,50 ∂ | 91,70 % | 87,00 % | 85,50 % | 89,30 % | 63,20 % |
| -2,25 à -1,00 ∂ | 31,20 % | 33,30 % | 27,30 % | 25,00 % | 20,00 % |
Tab 9. Pourcentage de réfractions physiologiques : Réfraction sphéro-cylindrique.
| Réfraction à 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > +6,50 ∂ | 0 % | 0 % | 0 %* | 0 %* | 0 %* |
| +5,25 à +6,50 ∂ | 14,30 % | 10,00 % | 42,90 % | 25,0 %* | 33,3 %* |
| +3,75 à +5,00 ∂ | 51,20 % | 40,00 % | 37,50 % | 31,60 % | 33,30 % |
| +2,25 à +3,50 ∂ | 90,90 % | 83,30 % | 71,40 % | 87,50 % | 70,80 % |
| +0,75 à +2,00 ∂ | 98,50 % | 95,40 % | 96,90 % | 91,70 % | 80,00 % |
| -0,75 à +0,50 ∂ | 70,60 % | 50,00 % | 50,00 % | 66,7 %* | 20,0 %* |
| -2,25 à -1,00 ∂ | 0 % | 50,0 %* | 100 %* | 100 %* | 0 %* |
On note 2 tendances très particulières :
- En ce qui concerne les hypermétropies, le taux de normalisation apparaît sensiblement inférieur en présence d’un cylindre initial significatif.
- L’interprétation des myopies paraît plus aléatoire, mais il est intéressant de noter que la plupart des cylindres myopiques ont totalement régressé avec nette amélioration du méridien le plus myope et donc de l’équivalent sphérique.
Au total, lorsque l’on combine l’évolution de la sphère de base et celle de la sphère méridienne il apparaît en présence d’un astigmatisme significatif plutôt une augmentation de l’équivalent sphérique pour les hypermétropies significatives et inversement pour les myopies.
Le taux de myopisation
Bien qu’il ne représente pas le paramètre fonctionnel, l’équivalent sphérique redevient ici le meilleur élément pour juger de l’évolution myo-pique en termes de prévalence. Nous avons évoqué pré-cé-demment que l’apparition des myopies pouvait fausser l’interprétation de l’évolution globale de la réfraction à partir de l’âge de 7 ans, à la fois parce que la myopisation n’appartient pas au processus d’emmétropisation, mais surtout parce que la représentation de ces sujets peut être surévaluée par biais de recrutement (baisse visuelle et non plus suivi systématique).
Les tableaux 10 et 11 donnent le pourcentage de myopies constatées lors de l’évolution des différents groupes selon la présence ou non du cylindre significatif.
Tab 10. Pourcentage de myopie : Équivalent sphérique (Réfraction sphérique).
| Équivalent sphérique | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > +5,75 ∂ | 0 % | 0 %* | 0 %* | 0 %* | 0 %* |
| +4,50 à +5,75 ∂ | 0 % | 0 % | 0 % | 0 % | 0 % |
| +3,00 à +4,25 ∂ | 0 % | 0 % | 0 % | 0 % | 4,20 % |
| +1,50 à +2,75 ∂ | 0,70 % | 0,80 % | 0 % | 2,70 % | 6,00 % |
| +0,00 à +1,25 ∂ | 5,70 % | 7,20 % | 12,20 % | 11,60 % | 27,30 % |
| -1,50 à -0,25 ∂ | 43,10 % | 36,40 % | 31,10 % | 31,40 % | 50,00 % |
| -3,00 à -1,75 ∂ | 87,5 %* | 100 %* | 100 %* | 100 %* | 100 %* |
| < -3,00 ∂ | 100 %* | 100 %* | 100 %* | - | - |
Tab 11. Pourcentage de myopie : Équivalent sphérique (Réfraction sphéro-cylindrique).
| Équivalent sphérique | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > +5,75 ∂ | 0 %* | 0 %* | 0 %* | 0 %* | 0 %* |
| +4,50 à +5,75 ∂ | 0 % | 0 % | 0 %* | 0 %* | 0 %* |
| +3,00 à +4,25 ∂ | 0 % | 0 % | 0 % | 0 % | 11,1 %* |
| +1,50 à +2,75 ∂ | 0 % | 12,20 % | 0 % | 0 % | 0 % |
| +0,00 à +1,25 ∂ | 15,40 % | 14,00 % | 15,20 % | 4,20 % | 26,10 % |
| -1,50 à -0,25 ∂ | 57,60 % | 44,40 % | 45,50 % | 12,5 %* | 25,0 %* |
| -3,00 à -1,75 ∂ | 100 %* | 100 %* | 50,0 %* | 100 %* | 100 %* |
| < -3,00 ∂ | 100 %* | 100 %* | - | - | - |
La comparaison des tableaux 10 et 11 ne permet pas de mettre en évidence une différence manifeste entre les 2 groupes réfractifs sur le plan quantitatif. Nous avons vu que cette différence existait plutôt sur l’évolution dans le degré de myopie. Le tableau 12 montre par contre, en estimation par projection au groupe total à partir des dossiers réellement examinés, un profil nettement différent dans l’évolution de la prévalence myopique selon que la réfraction initiale est sphérique ou sphéro-cylindrique. Ainsi le taux de myopies apparaît stable jusqu’à 7 ans dans le premier cas et régresse nettement dans le second. Ces valeurs confirment également que la majorité des myopies précoces sont en réalité des astigmatismes myopiques souvent mixtes. À partir de 7 ans on retrouve le problème actuellement non résolu du biais de sélection qui n’exclut pas toutefois la réalité de nouvelles myopies.
Tab 12. Évolution du pourcentage de myopies (théorique).
| Réfraction | 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| Sphérique | 7,90 % | 5,90 % | 6,00 % | 7,10 % | 6,90 % | 16,8 % ? |
| Sphéro-cylindrique | 18,10 % | 16,00 % | 17,80 % | 13,00 % | 5,70 % | 16,0 % ? |
Au total, les myopies sphériques n’augmentent pas en nombre, mais ont tendance à s’aggraver, tandis que les myopies mixtes régressent à la fois en nombre et en valeur.
Interaction cylindre sphère
Il est donc apparu des évolutions sensiblement différentes des différents paramètres en fonction de la présence initiale éventuelle d’un astigmatisme significatif. Nous avons étudié ici les impacts réciproques du cylindre et de l’équivalent sphérique.
évolution de la sphиre
Analyse globale
Les tableaux 13 et 14 montrent l’évolution de l’équivalent sphérique entre le 9e mois et la 7e année en fonction du cylindre associé initial, ainsi que l’évolution de la valeur du cylindre.
Tab 13. Évolution Équivalent Sphérique : Analyse globale.
| Cylindre à 9 mois | ES initial | ES final | Variation |
|---|
| |Cylindre| < 2,00 ∂ | +1,70 ∂ | +0,32 ∂ | ↓ 1,38 ∂ |
| |Cylindre| > 1,75 ∂ | +1,44 ∂ | +0,81 ∂ | ↓ 0,63 ∂ |
Tab 14. Évolution cylindre absolu : Analyse globale.
| Cylindre à 9 mois | Cylindre initial | Cylindre final | Variation |
|---|
| |Cylindre| < 2,00 ∂ | 0,74 ∂ | 0,40 ∂ | ↓ 0,34 ∂ |
| |Cylindre| > 1,75 ∂ | 2,60 ∂ | 1,28 ∂ | ↓ 1,32 ∂ |
Il apparaît que la régression réfractive moyenne est nettement moins importante en présence d’un cylindre significatif initial. La régression du cylindre est nettement plus marquée pour les cylindres significatifs mais par rapport à la valeur initiale la baisse est proportionnellement identique de l’ordre de 50 %.
Analyse différentielle
Analyse selon la réfraction initiale (tableaux 15 & 16)
Tab 15. Évolution de l'hypermétropie.
| Cylindre à 9 mois | Hypermétropie initiale | Hypermétropie finale | Variation |
|---|
| | Cylindre| < 2,00 ∂ | +1,92 ∂ | +0,51 ∂ | ↓ 1,41 ∂ |
| |Cylindre| > 1,75 ∂ | +2,01 ∂ | +1,15 ∂ | ↓ 0,86 ∂ |
Tab 16. Évolution de la myopie.
| Cylindre à 9 mois | Myopie initiale | Myopie finale | Variation |
|---|
| |Cylindre| < 2,00 ∂ | -0,61 ∂ | -1,67 ∂ | ↑ 1,06 ∂ |
| |Cylindre| > 1,75 | -1,20 ∂ | -0,74 ∂ | ↓ 0,46 ∂ |
L’analyse des tableaux 15 et 16 montre clairement qu’en présence initiale d’un cylindre supérieur à 1,75 ∂ les hypermétropies présentent en moyenne une régression nettement inférieure. Cette situation est inverse lorsqu’il s’agit des myopies, avec aggravation des myopies sphériques et amélioration des myopies sphéro-cylindriques.
Analyse selon la réfraction finale (tableaux 17 & 18)
Tab 17. Évolution de l'hypermétropie.
| Cylindre à 9 mois | Hypermétropie initiale | Hypermétropie finale | Variation |
|---|
| |Cylindre| < 2,00 ∂ | +2,25 ∂ | +1,17 ∂ | ↓ 1,08 ∂ |
| |Cylindre| > 1,75 ∂ | +1,88 ∂ | +1,50 ∂ | ↓ 0,38 ∂ |
Tab 18. Évolution de la myopie.
| Cylindre à 9 mois | « Myopie initiale » | Myopie finale | Variation
|
|---|
| |Cylindre| < 2,00 ∂ | +0,70 ∂ | -1,30 ∂ | ↓ -2,00 ∂ |
| |Cylindre| > 1,75 ∂ | +0,15 ∂ | -1,20 ∂ | ↓ -1,35 ∂ |
La situation apparaît inchangée lorsque l’on prend en considération la réfraction initiale ou la réfraction finale. Il n’y a donc pas d’influence du biais de la sélection des réfractions myopiques. On notera par ailleurs que les myopies les plus évolutives proviennent probablement pour la plupart de petites hypermétropies initiales.
évolution du cylindre
ѓvolution globale
Lorsque l’on reprend de façon rétrospective la situation globale à 9 mois des sujets examinés à 10 ans et indépendamment de la valeur du cy-lindre initial, on s’aperçoit que la valeur moyenne de ce cylindre ne varie pas de façon significative par rapport à la situation sphérique initiale (tableau 19). Il n’y a donc pas de façon globale à ce stade d’association significative « sphère astigmatisme ». En ce qui concerne la situation cylindrique finale il n’y a pas de différence notable dans la régression entre myopes et hypermétropes (
⎩ 0,56 ∂ versus 0,42 ∂).
Tab 19. Évolution selon la réfraction initiale.
| Réfraction | ES initial | ES final | |C| initial | |C| final |
|---|
| Hypermétropies n = 177 | +2,45 ∂ | +1,61 ∂ | 1,10 ∂ | 0,68 ∂ |
| Emmétropies n = 60 | +1,27 ∂ | +0,15 ∂ | 1,15 ∂ | 0,40 ∂ |
| Myopies n = 116 | +0,62 ∂ | -1,28 ∂ | 1,04 ∂ | 0,48 ∂ |
Ce nouveau mode d’analyse confirme par ailleurs le constat fait précédemment, à savoir que la plupart des myopes sont plutôt issus de petites hypermétropies initiales. Ce fait a été signalé également par Hirsch [11] et par Pointer [16]. Le biais de sélection finale explique par ailleurs que la moyenne des groupes réfractifs initiaux (en dehors des emmétropies) n’est pas réellement représentative de la distribution gaussienne initiale des réfractions.
ѓvolution différentielle
Nous avons étudié ici l’évolution du cylindre en fonction des équivalents sphériques tableaux (20 & 21).
Tab 20. Évolution du cylindre > 1,75∂.
| Équivalent sphérique | 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > +5,75 ∂ | 2,19 ∂ | 2,63 ∂ | 2,58 ∂ | 2,40 ∂ | 2,42 ∂ | 2,75 ∂ |
| +4,50 à +5,75 ∂ | 2,47 ∂ | 1,48 ∂ | 1,89 ∂ | 2,08 ∂ | 1,25 ∂ | 1,88 ∂ |
| +3,00 à +4,25 ∂ | 2,60 ∂ | 2,03 ∂ | 2,14 ∂ | 1,68 ∂ | 2,15 ∂ | 2,28 ∂ |
| +1,50 à +2,75 ∂ | 2,53 ∂ | 1,48 ∂ | 1,47 ∂ | 1,53 ∂ | 1,17 ∂ | 0,94 ∂ |
| +0,00 à +1,25 ∂ | 2,58 ∂ | 1,65 ∂ | 1,64 ∂ | 1,20 ∂ | 1,09 ∂ | 1,07 ∂ |
| -1,50 à -0,25 ∂ | 2,74 ∂ | 1,81 ∂ | 1,94 ∂ | 2,18 ∂ | 1,31 ∂ | 1,69 ∂ |
| -3,00 à -1,75 ∂ | 2,77 ∂ | 2,21 ∂ | 1,50 ∂ | 0,88∂ | 0,58 ∂ | 0,56 ∂ |
| < -2,25 ∂ | 3,50 ∂ | -2,75 ∂ | -2,50 ∂ | - | - | - |
Pour les cylindres significatifs on retrouve dans les fortes hypermétropies une stabilité ou une accentuation du cylindre. Chez les myopes significatifs il existe au contraire une régression nettement importante déjà signalée.
Pour les cylindres non significatifs il existe plutôt une tendance à une accentuation sensible pour les réfractions hypermétropiques. Inversement- chez le myope on retrouve une régression ou une disparition du cylindre.
Tab 21. Évolution du cylindre < 2,00∂.
| Équivalent sphérique | 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois |
|---|
| > +5,75 ∂ | 0,68 ∂ | 0,72 ∂ | 0,88 ∂ | 1,03 ∂ | 1,25 ∂ | 0,50 ∂ |
| +4,50 à +5,75 ∂ | 0,52 ∂ | 0,46 ∂ | 0,67 ∂ | 0,78 ∂ | 0,72 ∂ | 0,88 ∂ |
| +3,00 à +4,25 ∂ | 0,72 ∂ | 0,41 ∂ | 0,46 ∂ | 0,56 ∂ | 0,64 ∂ | 0,62 ∂ |
| +1,50 à +2,75 ∂ | 0,61 ∂ | 0,34 ∂ | 0,37 ∂ | 0,37 ∂ | 0,35 ∂ | 0,31 ∂ |
| +0,00 à +1,25 ∂ | 0,67 ∂ | 0,46 ∂ | 0,47 ∂ | 0,61 ∂ | 0,44 ∂ | 0,43 ∂ |
| -1,50 à -0,25 ∂ | 0,65 ∂ | 0,54 ∂ | 0,45 ∂ | 0,48 ∂ | 0,38 ∂ | 0,35 ∂ |
| -3,00 à -1,75 ∂ | 0,36 ∂ | 0,13 ∂ | 0,17 ∂ | 0,25 ∂ | +0,08 ∂ | 0,00 ∂* |
| < -2,25 ∂ | 0,36 ∂ | 0,63 ∂ | 0,75 ∂* | - | - | - |
Influence de l’axe cylindrique
Si l’évolution myopique est une réalité en présence d’un astigmatisme, en fait le taux de myopisation le plus élevé est apparu chez des sujets n’ayant pas d’astigmatisme initial. En présence d’un astigmatisme il n’est pas apparu de différence significative entre astigmatisme direct et inverse (tableau 18). Par contre, il est évident que le facteur essentiel est représenté par l’âge.
Tab 18. Pourcentage d'évolutivité myopique.
| Âge | Cylindre inverse | Cylindre physiologique | Cylindre direct |
|---|
| 8 à 36 mois | 37 % | 31 % | 39 % |
| 3 à 6 ans | 68 % | 59 % | 62 % |
Discussion
Prévalence de lХassociation
Les données les plus anciennes de la littérature avaient donc souligné l’existence d’une prévalence nettement plus élevée de l’association « myopie astigmatisme » que de l’association « hypermétropie astigmatisme » (47 % versus 21 % pour Pflüger [15]) et qu’en conséquence l’astigmatisme pourrait être une cause de myopie. À partir de cette hypothèse certains auteurs ont pensé que la correction de l’astigmatisme pouvait s’opposer à l’apparition et à l’aggravation de la myopie (Steiger [17,18 & 19], Stocker…) (bibliographie in : Federici [6]).
Suite à la revue de la littérature précédemment évoquée, Federici a pour sa part, trouvé que l’astigmatisme non physiologique était plutôt retrouvé chez les hypermétropes. Ce travail ne précise toutefois pas le nombre de sujets examinés et la tranche d’âge prise ici en référence va de 0 à 30 ans !
Dans notre série qui concerne actuellement des enfants avant l’âge de 10 ans, nous avons abouti à des conclusions surprenantes. Le tableau 22 montre en effet sans ambiguïté que pendant cette période l’association « forte hypermétropie-fort cylindre » augmente de façon relative au sein du groupe des forts hypermétropes, tandis que les cylindres significatifs tendent à disparaître plus ou moins totalement chez l’ensemble des myopes.
Tab 22. Évolution de l'association sphère- astigmatisme > 1,75∂.
| Équivalent sphérique | 9 mois | 25 mois | 37 mois | 51 mois | 66 mois | 87 mois | 118 mois |
|---|
| > +4,25∂ | 16,40 % | 25,00 % | 35,60 % | 41,00 % | 41,20 % | 38,90 % | 64,30 % |
| 0 à +4,25 ∂ | 8,40 % | 6,50 % | 9,30 % | 7,60 % | 8,50 % | 7,70 % | 7,20 % |
| -0,25 à -1,875 ∂ | 18,40 % | 22,10 % | 24,60 % | 28,20 % | 9,70 % | 8,90 % | 5,30 % |
| < -1,875∂ | 50,00 % | 20,00 % | 18,20 % | 14,30 % | 0 % | 0 % | 0 % |
La prévalence des associations « fort cylindre-sphère » est certainement très variable en fonction de l’âge d’examen. Il convient évidemment d’éviter le piège d’un biais de recrutement dans la mesure où les fortes hypermétropies sont beaucoup plus nombreuses chez le tout jeune enfant, l’écart avec les fortes myopies se réduisant surtout à partir de l’adolescence. Par ailleurs pour certains auteurs la valeur de l’astigmatisme ne serait pas stable et aurait tendance à augmenter chez le myope et à diminuer chez l’hypermétrope. Ce constat semble néanmoins avoir été fait chez l’adulte. Avant l’âge de 10 ans nous avons plutôt observé une réduction progressive de l’astigmatisme, conduisant à une augmentation de l’équivalent sphérique hypermétropique et une réduction de l’équivalent sphérique myopique.
Incidence de lХastigmatisme sur lХévolution sphérique.
Le thème majeur développé par la plupart des auteurs a été celui d’une évolutivité accentuée de la myopie lorsque l’astigmatisme n’était pas corrigé. Depuis quelques décades la question est devenue plus complexe dans la mesure où les astigmatismes significatifs sont en principe rapidement corrigés suite aux travaux anglo-saxons (Atkinson, Gwiazda, Howland, Mohindra…) et que les effets de la non-correction de-viennent difficiles à explorer.
- Hirsch dans l’étude longitudinale Ojai a conclu à une évolution myopique plus marquée en présence d’un astigmatisme.
- Pour Fulton la myopie aurait également tendance à augmenter plus avant l’âge de 3 ans en présence d’un cylindre supérieur à 0,75 ∂ mais cette augmentation est plutôt observée à partir de l’âge de 8 ans lorsque le cylindre est supérieur à 2,75 ∂.
- Pour Pärsinnen au contraire, l’évolution myopique n’apparaît pas corrélée au degré d’astigmatisme initial.
- Pour Angi, la correction sphéro-cylindrique totale précoce ralentit la myopie.
- Pour Denis, il n’est pas apparu d’évolutivité particulière. Seule la moyenne myopique apparaît plus élevée en présence d’un astigmatisme supérieur à 0,75 ∂.
- Pour Goss, il existe une évolutivité différente selon le stade réfractif. L’évolutivité myopique augmente lorsque l’astigmatisme passe du caractère mixte à celui de myopique.
- Pour Gwiazda, en présence d’un astigmatisme initial, myopie et astigmatisme augmentent pendant la scolarité.
- Pour Lin, l’augmentation myopique est plus rapide en cas d’astigmatisme myopique que d’astigmatisme mixte ou en l’absence d’astigmatisme. Le problème de cette association se trouve donc également posé chez les Asiatiques.
Si la plupart des auteurs ont plutôt noté une accentuation sensible de l’évolutivité myopique en présence d’un cylindre significatif, le plus souvent- la présence de l’astigmatisme n’est pas réellement apparue comme- un facteur d’évolutivité. Nos résultats, non seulement ne plaident pas non plus pour une évolutivité myopique, mais au contraire révèlent un effet frénateur de la myopie et de façon encore plus inattendue un facteur défavorable pour l’emmétropisation des hypermétropes.
Il est par ailleurs intéressant de noter que la majorité de nos myopies précoces étaient en réalité des cylindres myopiques et dont l’évolution a été plutôt favorable, ce qui n’a pas été le cas des petites myopies simples.
Incidence de la sphère sur lХévolution de lХastigmatisme
- Pour Federici l’astigmatisme non physiologique tend à augmenter en fréquence avec l’âge chez le myope et à diminuer chez l’hypermétrope.
- Pärsinnen a trouvé chez des enfants myopes sur une période de 3 ans une augmentation de l’astigmatisme moyen de -0,26 ∂ à -0,40 ∂.
- Heidary a noté une forte prévalence d’astigmatisme chez les patients les plus myopes de tous âges. La myopie n’est cependant pas retenue comme facteur de risque pour la présence de l’astigmatisme.
Nos résultats sont évidemment à l’opposé de ces constats, tout au moins chez l’enfant. En termes de prévalence de l’association réfractive, la présence d’une hypermétropie forte semble favoriser la persistance d’un astigmatisme significatif alors que la myopie semble au contraire favoriser sa régression. Mais en termes d’évolution globale moyenne, on note une régression qui diminue de moitié la valeur cylindrique moyenne initiale. Il est par ailleurs intéressant de noter que l’astigmatisme significatif moyen initial à 9 mois est manifestement plus élevé lorsqu’il est associé aux myopies que lorsqu’il est associé aux hypermétropies.
Influence de lХaxe dХastigmatisme
- Pour Hirsch et Pärsinnen l’association « myopie astigmatisme » concerne plutôt l’astigmatisme inverse.
- Pour Czepita et Heidary, seul l’astigmatisme direct semble avoir une influence.
- Pour Denis il existe également une prédominance d’astigmatismes inverses et obliques, ce qui amène à supposer qu’en présence d’une myopie l’astigmatisme n’évolue pas normalement.
- Fulton a également constaté que les myopies étaient plus fortes en présence d’un astigmatisme oblique.
L’analyse pratiquée lors de notre première étude a montré l’absence de relation manifeste entre sphère et axe d’astigmatisme. Les astigmatismes obliques sont volontiers associés à des situations de risque amblyopique et donc d’amétropies significatives.
Enfin dans notre seconde étude, la comparaison de la prévalence des astigmatismes significatifs entre les sujets myopes étudiés et un groupe réfractif de référence a montré une sur-représentation de ces astigmatismes (37,2 % versus 25,2 %), avec une petite prédominance des astigmatismes indirects.
Conclusion
L’existence dans les myopies précoces et plus tardives d’une prévalence plus élevée des astigmatismes significatifs est confirmée par la quasi-totalité des auteurs.
Il persiste toutefois de nombreuses incertitudes sur la signification et les conséquences de cette association. S’agit-il d’une simple corrélation, sans relation de cause à effet si ce n’est le rôle d’aggravation éventuellement mutuel ? S’agit-il au contraire réellement d’une relation de cause à effet dans laquelle l’altération de l’image rétinienne liée en partie à l’astigmatisme ne permet pas une emmétropisation normale ?
Pour essayer de répondre à ces questions il apparaît nécessaire de recourir à d’autres travaux prospectifs tenant compte des multiples paramètres impliqués : âge de survenue de la myopie, âge d’examen, importance de la myopie et de l’astigmatisme, date de correction optique et sa nature (totale ou partielle) mais aussi antécédents familiaux quant à cette association. Ce dernier point a apparemment été rarement évoqué dans les différents travaux.
Pour mieux comprendre la réalité et le fonctionnement de cette association il faudrait des études longitudinales très longues. Or à partir de l’âge de 10 ans la plupart des données sont plutôt transversales, avec le risque notable de biais de recrutement.
Au total la seule certitude est la réalité d’une association statistique entre astigmatisme élevé et certaines amétropies sphériques mais qui ne se limite manifestement pas à la seule myopie. La preuve de l’influence de l’astigmatisme sur l’évolutivité de la myopie n’est pas apportée, alors qu’elle apparaît fort probable sur la persistance de l’hypermétropie significative.Références
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