Contrôle de la fixation et de l’accommodation

La réalisation de la skiascopie nécessite le respect de deux conditions :

• Le skiascope doit être placé sur l’axe optique de l’œil examiné ;
• Le patient ne doit pas accommoder.

Pour s’assurer du placement correct du skiascope sur l’axe optique il est recommandé de procéder de la manière suivante : l’examinateur s’assoit en face du patient et à la même hauteur que celui-ci. Pour effectuer la skiascopie de l’œil droit, le praticien utilise son œil droit et tient le skiascope dans sa main droite. Pour l’œil gauche il utilise son œil gauche et sa main gauche. En même temps, on demande au patient de regarder une cible de fixation posée à une distance de 5 à 6 mètres.
Si une cycloplégie a été auparavant pratiquée chez le patient, on obtient un alignement parfait sur l’axe optique de l’œil examiné en demandant au patient de fixer son regard sur la lumière du skiascope. Si le patient souffre d’un strabisme il est préférable de couvrir l’autre œil afin de s’assurer que l’œil qu’on examine est celui qui fixe.
Pendant la skiascopie, le patient ne doit pas accommoder. Pour cette raison, la skiascopie doit être pratiquée chez les enfants de bas âge sous cycloplégie. La relaxation de l’accommodation est obtenue chez les patients qui collaborent si ces derniers fixent une cible à distance par l’œil qu’on n’est pas en train d’examiner. Il est en même temps recommandé de voiler l’œil fixateur par une sphère positive en pratiquant la méthode du brouillard. Ceci est très important, car si le patient souffre d’une hypermétropie, il peut accommoder, même s’il fixe une cible à distance.

La distance de travail

En skiascopie, on appelle distance de travail, la distance entre le skiascope et l’œil examiné. On a déjà mentionné l’importance de cette distance pour le calcul final de la lentille correctrice. Néanmoins, il est utile de donner quelques éléments supplémentaires concernant le choix de la distance.
La distance de travail doit permettre au praticien d’alterner les lentilles d’essai devant l’œil du patient sans avoir à se déplacer. Le maintien d’une distance constante durant toute la procédure de skiascopie devient chez le praticien, une seconde nature. Aussi, le choix de sa place sera-t-il toujours fait automatiquement et ceci est très important pour l’obtention de résultats stables et fiables.
Un praticien peu familiarisé avec la skiascopie doit choisir la distance qui lui convient. Par conséquent, les dimensions du corps de l’examinateur doivent être prises en considération. Si son bras est court, il est difficile de pratiquer la skiascopie à une distance de un mètre. Il devra choisir une distance de travail moins grande. En dehors des dimensions corporelles de l’examinateur, des avantages optiques existent et il faut les prendre en considération quand on choisit la distance de travail.
Une courte distance de travail convient en principe à tous et, en plus, offre un reflet plus clair, un agrandissement plus important de l’aire pupillaire et une profondeur moindre de la zone neutre. Ces avantages sont compromis au fur et à mesure que la distance de travail augmente. En revanche, une courte distance de travail a un défaut principal qui est le suivant : le praticien doit la respecter tout au long de l’examen. De petites modifications de distance correspondent à des modifications considérables de l’équivalent dioptrique ; celles-ci deviennent d’autant plus importantes que la distance diminue (figure n° 1).
La figure n° 1 permet de mieux comprendre ce phénomène. Les points marquent la distance habituelle de travail qui peut être : 1/2 m (50 cm), 2/3 m (66 cm) et 1 m (100 cm).
Si on choisit comme distance de travail 50 cm et que l’on se place par erreur à 40 cm, l’erreur est de 0,5 ∂. Si on choisit comme distance de travail 100 cm et que l’on se place par erreur à 66 cm, l’erreur sera de 0,5 ∂. Dans le premier cas une différence de 10 cm est suffisante pour produire une erreur de 0,5 ∂, tandis que dans le deuxième cas il faut une différence de 34 cm pour que la même erreur se produise.
La distance de 66 cm est une distance de travail habituelle parce qu’en dehors du fait qu’elle a, à un degré élevé, les avantages d’une distance courte, elle est commode vu qu’elle correspond à peu près à la longueur des bras de gens de taille moyenne. En outre, l’équivalent dioptrique de 66 cm est de 1,5 ∂, ce qui est un chiffre rond qu’on peut aisément soustraire du calcul final de la correction.

Skiascopie par des sphères

Il est conseillé de commencer la skiascopie par une estimation approximative de l’état réfractif de l’œil. Ayant placé le manche du skiascope dans la position qui donne un faisceau divergent, on examine d’abord le méridien horizontal puis le vertical. Ce premier contrôle peut nous offrir des informations utiles. D’après la morphologie du reflet, on peut estimer, approximativement, le degré d’amétropie (voir antérieurement). Cette estimation initiale rend la procédure de neutralisation plus rapide. Si le praticien constate, grâce à la morphologie du reflet, qu’il existe une amétropie forte et que le méridien testé est loin du point neutre, il peut procéder à la neutralisation par un changement plus rapide des lentilles.
Au fur et à mesure qu’on s’approche du point neutre par l’alternance de lentilles, la luminosité du reflet augmente, ainsi que sa vitesse. Au point neutre la vitesse du reflet devient considérable. Lorsque la fente lumineuse se déplace sur l’œil, la pupille apparaît soit complètement illuminée soit complètement obscure. Si on continue d’ajouter des sphères après avoir atteint le point neutre, le mouvement sera inversé.
En présence d’une amétropie forte de l’œil examiné, et même si ce dernier souffre d’un astigmatisme, on n’observe ni phénomène d’interruption de la continuité entre fente et reflet ni mouvement oblique, qu’après s’être approché de la neutralisation de l’un des axes principaux. C’est pour cette raison qu’il n’est pas nécessaire de s’intéresser à ces phénomènes au début de l’examen. On ajoute des sphères analogues à la direction du mouvement et on examine successivement les méridiens horizontal et vertical. S’il n’y a pas d’astigmatisme, les deux méridiens seront neutralisés simultanément. S’il y a un astigmatisme avec des axes principaux à 90° et à 180°, les deux méridiens seront neutralisés par deux sphères différentes. S’il y a un astigmatisme oblique, à un certain moment durant la procédure de neutralisation, les phénomènes d’interruption et de mouvement oblique vont apparaître. À ce moment on peut déterminer les axes principaux de l’astigmatisme. Une fois que les axes sont déterminés, on les neutralise l’un après l’autre par des sphères. À la fin du calcul la valeur d’une lentille est utilisée comme sphère et la différence algébrique entre les deux comme cylindre. Avant la détermination de la lentille finale, on soustrait des deux sphères utilisées l’équivalent sphérique de la distance de travail (figure n° 2).

Skiascopie par sphère et cylindre

La neutralisation des deux axes principaux peut être effectuée par deux sphères différentes, selon la procédure décrite, ou par la combinaison d’une sphère et d’un cylindre.
L’avantage de la neutralisation par sphère et cylindre est d’offrir une plus grande précision dans la détermination de l’axe de l’astigmatisme.
Après la neutralisation d’un axe principal par sphère, on fait pivoter le faisceau du skiascope de 90° et on contrôle l’autre axe. Le mouvement du reflet, étant donné l’astigmatisme, sera dans le même sens ou en sens inverse tant que cet axe n’est pas neutralisé. On laisse la sphère qui a neutralisé le premier axe à sa place et on pose devant elle un cylindre (positif ou négatif). L’axe du cylindre est placé parallèlement au faisceau du skiascope. En faisant augmenter successivement la puissance du cylindre on neutralise le deuxième axe aussi.
Parce que le mouvement dans le même sens donne un reflet plus clair, ce qui est très utile pour la détermination précise de l’axe de l’astigmatisme, l’utilisation de cylindres positifs est recommandée en skiascopie. Ceci est obtenu si la neutralisation par sphère a été effectuée sur l’axe le moins hypermétrope ou le plus myope. C’est-à-dire qu’on neutralise en premier l’axe qui présente le mouvement le plus rapide et le plus lumineux de même sens, ou le mouvement en sens inverse le plus lent et le moins lumineux (figure n° 3).
Afin de ne pas perdre de temps, on peut mettre du côté intérieur de la monture d’essai une sphère positive d’une puissance égale à l’équivalent sphérique de la distance de travail. Par exemple, si la distance de travail est de 50 cm, on met une sphère de +2,00 ∂, si la distance de travail est de 66 cm on met une sphère de +1,5 ∂ et si la distance de travail est de 1 m on met une sphère +1,00 ∂. Ensuite, on poursuit la neutralisation par sphère et cylindre qu’on met du côté extérieur de la monture d’essai. À la fin de la procédure on n’a qu’à enlever de la face intérieure de la monture d’essai la sphère positive pour obtenir la correction de l’œil examiné sans aucun calcul supplémentaire.
L’avantage de la skiascopie quant à la détermination précise de l’axe, lorsqu’elle est pratiquée par une combinaison de sphère et de cylindre, est due au phénomène suivant : si l’axe du cylindre n’est pas placé exactement sur l’axe de l’astigmatisme, un astigmatisme artificiel nouveau se crée, dont les axes sont complètement différents. Ceci provoque l’interruption de la continuité fente reflet ainsi que le mouvement oblique. Ces effets disparaissent seulement quand l’axe du cylindre est positionné exactement sur l’axe de l’astigmatisme (figure n° 4).

Date de création du contenu de la page : Juin 2010 / date de dernière révision : Décembre 2010