Ce domaine fait partie de l’analyse clinique de base et concerne principalement le pédiatre et le médecin généraliste. L’acquisition normale de ces réflexes et leur évolution se font par étapes bien définies en fonction de l’âge entre la naissance et le 9e mois.

À la naissance

Un certain nombre de réflexes traduisent un développement sensoriel normal :

Ouverture spontanée des paupières en lumière douce ;
Clignement palpébral à la lumière et occlusion à la lumière forte avec rejet de la tête en arrière ou déviation de la tête ;
Le stimulus lumineux s’accompagne d’un réflexe pupillo-moteur (RPM) en myosis, mais de faible amplitude, car le diamètre pupillaire faible est un état physiologique à cet âge (2 mm) ;
L’attraction à la lumière n’apparaît pas centrée, la recherche du stimulus se faisant plutôt en situation latérale.

D’autres réflexes traduisent la mise en place de l’organisation motrice :

Les yeux sont en position horizontale et sont parallèles chez l’enfant éveillé ;
À partir de la position horizontale il existe une motilité latérale mais pas verticale, sauf lors de la fermeture des paupières et en particulier pendant le sommeil où l’on note une ascension des globes avec légère divergence ;
Cette motilité latérale peut également apparaître sous forme de changement spontané d’orientation avec ou sans mouvement associé de la tête ;
La motilité latérale peut être provoquée par une rotation brusque de la tête qui entraîne une rotation des yeux en sens contraire : c’est le réflexe de la tête de poupée ;
La motilité latérale peut encore se manifester sous forme de réflexe optocinétique, qualifié de nystagmus optocinétique et qui est déclenché en présentant un tambour en rotation portant une alternance de bandes claires et de bandes sombres. Ce nystagmus provoqué à cet âge est qualifié de type I, et il ne peut être déclenché que par une sollicitation allant pour chaque œil de la tempe vers le nez, ce qui signifie que l’attraction visuelle provient essentiellement de la périphérie.

Entre 2 et 4 semaines

On note d’abord la disparition des mouvements de poupée ;
Il y a confirmation de réflexes élémentaires : synergie des paupières et mouvements oculaires réflexes de défense et mouvements de latéralité ;
Il y a apparition de nouveaux réflexes : Réflexe de fixation spontanée, clignements spontanés, début d’élévation de globes, clignement au bruit.

Entre 1 et 3 mois

Apparition d’un réflexe d’accommodation convergence mais qui est encore instable ;
Mouvements conjugués en version avec poursuite des objets jusqu’à environ 80 cm ;
Réflexes conjugués de la tête et des yeux ;
Exploration du monde de proximité.

Entre 3 et 9 mois

Stabilité des mouvements oculaires : plus de convergence ou de divergence anormale ;
Acquisition du réflexe optocinétique de type II par stimulation du nez vers la tempe et qui est le témoin de la binocularité fovéale.

L’acquisition de tous ces réflexes et leur évolution traduisent une interaction entre le moteur et le sensoriel.

Impact du moteur sur le sensoriel

Toute perturbation motrice prolongée ou persistante aura un impact plus ou moins définitif sur la qualité de la vision et plus particulièrement la vision binoculaire.
L’absence de parallélisme oculaire précoce (strabisme précoce) va interdire l’installation de la binocularité dont le témoin le plus formel est l’absence de nystagmus de type II. Il en existe un autre témoin qui est la divergence verticale dissociée (DVD) qui se caractérise comme un mouvement anormal de verticalité lors de l’occlusion d’un œil. Cette occlusion peut également déclencher un nystagmus latent. Ces anomalies traduisent une altération du contrôle cérébral de la motilité réflexe.
Une autre perturbation motrice précoce est représentée par le nystagmus qui traduit une atteinte généralement primitive, dite idiopathique, du contrôle cérébral de la stabilité oculaire. Le caractère idiopathique d’un nystagmus néonatal est toutefois un diagnostic d’élimination, car ce trouble peut aussi être le témoin de lésions organiques. Le nystagmus peut se présenter sous forme de mouvements dits pendulaires ou sous forme de mouvements dits à ressort. Dans les 2 situations, il y aura une altération plus ou moins marquée du développement de l’acuité visuelle par manque de stabilité des images sur la rétine.

Dans sa forme isolée, le nystagmus ne comporte pas d’altération de la vision binoculaire. Par contre l’impact sur l’acuité peut être nettement sévère lorsque le nystagmus est associé à un strabisme.

Impact du sensoriel sur le moteur

L’absence totale ou partielle de vision va également avoir un impact sur un certain nombre de réflexes moteurs :

Absence de réflexe de fixation ;
Absence de réaction au visage de la mère ;
Surtout apparition de mouvements anormaux de type plafonnement ou de secousses nystagmiques irrégulières. Ces 2 manifestations affirment pratiquement la quasi-cécité, tout comme les réflexes digito-oculaires et sont observées en particulier dans 2 étiologies : l’atrophie optique de Leber qui correspond à une rétinopathie pigmentaire congénitale et les complications neurologiques de la souffrance néonatale.

Ces manifestations de cécité doivent être différenciées du tableau de retard de maturation, généralement lié à un retard de myélinisation des fibres du nerf optique qui devrait normalement avoir atteint la papille à la naissance. Le diagnostic repose sur un aspect grisé des papilles (syndrome de Beauvieux) et surtout sur une évolution favorable au cours des premiers mois avec absence des mouvements anormaux précédemment décrits.
Références
La bibliographie et un développement du sujet pourront être trouvés dans les ouvrages suivants :

ANAES/Service recommandations et références professionnelles/Dépistage précoce des troubles de la fonction visuelle chez l’enfant pour prévenir l’amblyopie/Octobre 2 002.
INSERM/Expertise Déficits visuels – Dépistage et prise en charge chez le jeune enfant/2 002
Clergeau G. La réfraction de l’enfant. A & J Péchereau, éditeurs. Cahiers de sensorio-motricité. Nantes : FNRO Éditions ; 2 008 ; 380p.

Ces documents sont en lecture et en enregistrement libres sur le site : http://www.fnro.net/ (domaines : http:/www.strabisme.net/documents/ et http://www.larefraction.net/).

Date de création du contenu de la page : Juin 2010 / date de dernière révision : Décembre 2010